1、多重耐药菌医院感染预防与控制耐药菌的难题，远不止NDM-1！vMRSAvPDR-不动杆菌v铜绿假单胞菌v艰难梭菌vVREvESBL，KPC，NDM-1v多重耐药结核分枝杆菌v多重耐药菌概念和现状多重耐药菌概念和现状v多重耐药菌的发生机制多重耐药菌的发生机制v多重耐药菌的防控措施多重耐药菌的防控措施v多重耐药菌的治疗措施多重耐药菌的治疗措施Multi Drug Resistant（多重耐药）（多重耐药）Extensively Drug Resistant(广泛耐药广泛耐药)Pan Drug Resistant(全耐药全耐药)XDRPDRMDR3 类抗菌药类抗菌药物耐药物耐药仅仅1-2种药物种药物
2、敏感（一般指敏感（一般指多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加环素）全耐药（包括全耐药（包括多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加环素）包括药物包括药物 当时所能得到的药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122 目前的细菌耐药状况目前的细菌耐药状况参加单位参加单位上海华山医院上海华山医院上海瑞金医院上海瑞金医院北京协和医院北京协和医院卫生部北京医院卫生部北京医院浙医一附院浙医一附院上海儿科医院上海儿科医院湖北同济医院湖北同济医院广州医学院一附院广州医学院一附院上海市儿童医院上海市儿童医
3、院重庆医大一附院重庆医大一附院甘肃省人民医院甘肃省人民医院新疆医大一附院新疆医大一附院安徽医科大学一附院安徽医科大学一附院昆明医学院一附院昆明医学院一附院2010年年CHINET监测网临床分离菌在监测网临床分离菌在门诊和住院患者中的分布门诊和住院患者中的分布 住院患者住院患者（85.8）（41060/47850）门诊患者门诊患者（14.2）（6790/47850）2010年CHINET监测网临床分离菌在各类标本中的分布 呼吸道标本（46.9）尿液标本（19.9）血液标本（11.9）伤口脓液（5.2）无菌体液（4.0）生殖道分泌物（1.7）粪便标本（1.2）其他（8.2）脑脊液（1.0）CHIN
4、ET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌株数 细菌株数大肠埃希菌922526.91 摩根菌属1950.57 克雷伯菌属552916.13 产碱杆菌1070.31 不动杆菌属552316.11 少动鞘氨醇单胞菌940.27 铜绿假单胞菌508014.82 金杆菌属920.27 肠杆菌属19615.72 罗尔斯顿菌属740.22 嗜麦芽窄食单胞菌16614.85 气单胞菌属760.22 变形杆菌属9072.65 多源菌属530.15 流感嗜血杆菌7342.14 普罗威登菌属460.13 沙雷菌属4371.27 志贺菌属1490.43 其他假单胞菌4201.23 丛毛单胞菌140.04 其他嗜血杆菌39
5、51.15 奈瑟菌属110.03 沙门菌属3551.04 博特菌属130.04 柠檬酸杆菌属3501.02 黄杆菌属160.05 伯克霍尔德菌属3200.93 其他2180.64莫拉菌属2270.66合计34282100.0CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布 细菌株数 金葡菌445232.81 肠球菌属404629.82 凝固酶阴性葡萄球菌307822.69 （血液脑脊液等无菌体液）肺炎链球菌9446.96 -溶血性链球菌8085.96 草绿色链球菌（血液及无菌体液）1861.37 其他540.40 合计13568100.0MSSA(2177株)与MRSA(2302株)的耐药率（%）MRS
6、A的耐药率MSSA约80%和70%的菌株对TMP/SMZ、磷霉素仍敏感MSSA对内酰胺类、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率10%无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株2010年14家医院粪肠球菌(1829株)和屎肠球菌(1817株)的耐药率（%）屎肠球菌的耐药率粪肠球菌，但氯霉素反之粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药2010年年14家医院家医院5529株克雷伯菌属耐药率（株克雷伯菌属耐药率（%）2010年年14家医院家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（%）2010年年14家医院家医院552
7、3株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%本院细菌检测及耐药情况本院细菌检测及耐药情况常德市第一人民医院细菌检出率31.97%5.77%2.18%14.43%12.18%8.85%7.57%7.45%3.93%3.15%2.52%金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌白色念珠菌肺炎克雷伯菌不动杆菌属肺炎链球菌表皮葡萄球菌粪肠球菌阴沟肠杆菌其他前十位细菌耐药率金黄色葡萄球菌耐药率30.70%0%77.97%7.89%67.25%3.51%60.33%73.20
8、%37.52%53.61%11.21%1.36%9.26%48.54%90.74%35.48%43.66%40.45%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%左氧氟沙星万古霉素头孢他啶阿米卡星阿奇霉素氨苄西林舒巴坦苯唑西林多西环素复方新诺明红霉素环丙沙星克林霉素利福平利奈唑胺莫西沙星诺氟沙星青霉素庆大霉素药物名称耐药率前十位细菌耐药率铜绿假单胞菌耐药率1.53%36.29%35.42%1.08%11.23%42.12%66.09%22.46%25.05%8.86%42.33%7.78%41.47%1.0
9、8%25.49%62.20%40.82%60.10%56.50%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%阿米卡星氨曲南氨苄西林/舒巴坦复方新诺明环丙沙星氯霉素米诺环素庆大霉素头孢曲松头孢他啶头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦妥布霉素亚胺培南氧氟沙星粘菌素左氧氟沙星哌拉西林哌拉西林/舒巴坦药物名称耐药率前十位细菌耐药率不动杆菌属耐药率17.15%48.10%100%34.73%50%85.77%61.09%100%52.30%80%39.33%7%8.37%100%37.66%52.30%12.97%100%60%0.00%20.00%40.00%60
10、.00%80.00%100.00%120.00%阿米卡星氨曲南氨苄西林氨苄西林/舒巴坦复方新诺明磷霉素米诺环素庆大霉素头孢氨苄头孢地嗪头孢他啶头孢西丁头孢呋辛头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南左氧氟沙星呋喃妥因哌拉西林/他唑巴坦药物名称耐药率细菌耐药的主要根源细菌耐药的主要根源 抗菌药物导致细菌耐药的解释耐药菌株成优势菌耐药菌株成优势菌接触抗生素接触抗生素 xxxxxxxxxx罕见的耐药菌株罕见的耐药菌株xx细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制灭活酶产生孔蛋白改变细胞壁/膜通透性改变抗生素靶位点改变存在耐药基因：存在耐药基因：细菌天然存在或后天因为基因突变细菌天然存在或后天因为基因突变或转移得到
11、了耐药基因。或转移得到了耐药基因。耐药菌产生增加耐药菌产生增加（抗菌药物选择性压力）：由于过（抗菌药物选择性压力）：由于过多地使用抗菌药物，造成对基因突变及耐药基因转多地使用抗菌药物，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选。移的耐药菌进行了筛选。耐药菌传播增加：耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉感染造成耐药菌株在医院内的传播。菌在病人间交叉感染造成耐药菌株在医院内的传播。多重多重耐药菌产生的原因耐药菌产生的原因有效控制多重耐药菌有效控制多重耐药菌MDRO我们面临的困惑我们面临的困惑 随着医学技术的发展，医院感染面临挑战随着医学技术的发
12、展，医院感染面临挑战医院感染医院感染潜伏期、潜伏期、携带者、携带者、定植定植复杂的感染源复杂的感染源各种侵入操作各种侵入操作复杂的诊疗器械复杂的诊疗器械抗菌药物抗菌药物易感染人群易感染人群日益庞大日益庞大各种植入物、各种植入物、和置入物和置入物随着社会的发展，医院感染面临的压力随着社会的发展，医院感染面临的压力医院感染医院感染社会压力社会压力政府压力政府压力舆论压力舆论压力医务系统内压力医务系统内压力保险压力保险压力患者压力患者压力超级细菌出现超级细菌出现/MDRO泛滥，泛滥，我们需要做些什么我们需要做些什么 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的
13、通知染控制工作的通知（20082008年年130130文件）文件）1 1 重视和加强多重耐药菌的医院感染管理重视和加强多重耐药菌的医院感染管理2 2 建立和完善对多重耐药菌的监测建立和完善对多重耐药菌的监测 3 3 预防和控制多重耐药菌的传播预防和控制多重耐药菌的传播 4 4 加强抗菌药物的合理应用加强抗菌药物的合理应用 5 5 加强对医务人员的教育和培训加强对医务人员的教育和培训 6 6 加强对医疗机构的监管加强对医疗机构的监管 重点抓特殊耐药细菌的监测、控制和重点抓特殊耐药细菌的监测、控制和管理，一旦发现管理，一旦发现MRSAMRSA、VREVRE、多重耐药、多重耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不
14、动杆菌，要告的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，要告知所在的部门，并协助该部门一起做好知所在的部门，并协助该部门一起做好消毒隔离工作。消毒隔离工作。1 1 重视和加强多重耐药菌的医院感染管理重视和加强多重耐药菌的医院感染管理2 2 建立和完善对建立和完善对多多重耐药菌的监测重耐药菌的监测 建立多重耐药菌感染的管理制度。院感科和检验科细菌室通力合作，对医院感染病原菌进行监测和反馈。加强医务人员的加强医务人员的手卫生手卫生 严格实施隔离措施严格实施隔离措施 切实遵守无菌技术操作规程切实遵守无菌技术操作规程 加强医院环境卫生管理加强医院环境卫生管理3 3 预防和控制多重耐药菌的传播预防和控制多重耐药菌的传
15、播洗手的现状洗手的现状v只有21%21%42%42%做到认真洗手；v与患者接触后洗手的医生为28%28%，护士为40%40%表明护士洗手的自觉性比医生高，实际洗手次数及频率 也比医生高；v医护人员洗手后的保洁终末质量似乎未引起高度重视用白大衣后身擦手最多见洗手后用白大衣擦手染菌增加37.7737.77倍，用公用毛巾者增加59.5759.57倍，用个人毛巾者增加5.065.06倍，因此，洗手后要用清洁干燥巾擦手v专家指出，医护人员一般手带菌10104 4个，吸痰手带菌10108 8个，换药手带菌10108 89 9个，端便盆手带菌101010101111个；v牛秀成等：对200200名医生和20
16、0200名护士进行调查发现接触2 2名患者带1 1种菌占79.25%79.25%，带2 2种菌占20.25%20.25%，带3 3种菌占0.5%0.5%；v陈桂珍等：手上带戒指部位细菌含量比不带戒指的手高几倍。v王兰玲等：医生集体查房前后，查房消毒后的手进行了监测，发现集体查房后医生的手染菌严重，含菌量最少 10.8cfu/cm210.8cfu/cm2，最多达68.2cfu/cm268.2cfu/cm2；v赵小平等：外科医生、护士为病人诊查及注射后进行手含菌量监测，结果含菌量最低为5.1cfu/cm25.1cfu/cm2，最高为170cfu/cm2170cfu/cm2，且检出金黄色葡萄球菌。2
17、0002000年，Didier PittetDidier Pittet 与同事的研究证明，手部卫生能够明显减少院内感染的发生率洗手的指证洗手的指证 处理感染病人或多重耐药菌株定植的病人后；接触病人排泄物或分泌物后；无菌 技术操作前；戴口罩和穿脱离衣前 后；接触病人前后；进入和离开特 殊区域时；戴手套前，脱手套后，以及手明显污染时。认真落实认真落实抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则和和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知床应用管理的通知。严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌
18、药物给药方案，加强抗确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。多重耐药菌的产生。4 4 加强抗菌药物的合理应用加强抗菌药物的合理应用1 1）主要耐药菌纳入管理主要耐药菌纳入管理 革兰阳性球菌革兰阳性球菌 MRSAMRSA VRE VRE VRSA VRSA 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌泛耐药鲍曼不动杆菌，泛耐药鲍曼不动杆菌，泛耐药铜绿假单胞菌等泛耐药铜绿假单胞菌等凡在注明凡在注明“耐药菌耐药菌”字样的均纳入管理。字样的均纳入管理。5.5.多重耐药菌感染管理办法多重耐药菌感染管理办法2 2）管理办法：接触隔离管
19、理办法：接触隔离3 3）具体措施具体措施在病历夹上和床旁贴特殊在病历夹上和床旁贴特殊隔离标记隔离标记。按照特殊感染进行按照特殊感染进行床边隔离床边隔离（有条件进单独病（有条件进单独病室），该患者的所有治疗护理放在最后执行或单室），该患者的所有治疗护理放在最后执行或单独进行，主要用具单独使用。独进行，主要用具单独使用。加强加强洗手和手消毒洗手和手消毒，处理病人伤口、导管、被血，处理病人伤口、导管、被血液、体液污染的物品时必须戴手套，必要时戴口液、体液污染的物品时必须戴手套，必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣，包括医生、护士、护工、罩、防护镜、穿隔离衣，包括医生、护士、护工、工勤人员、家属。工勤人员、
20、家属。多重耐药菌感染管理办法多重耐药菌感染管理办法1 1、对使用过的器械、物品及可能被污染的物体表面、对使用过的器械、物品及可能被污染的物体表面做好消毒处理；患者解除隔离、转床或出院后对环境、做好消毒处理；患者解除隔离、转床或出院后对环境、设备仪器等物体表面设备仪器等物体表面终末消毒终末消毒；必要时采样。；必要时采样。2 2、污物直接送污物室，不得暂存治疗室或其它场所。、污物直接送污物室，不得暂存治疗室或其它场所。3 3、重视会诊及进行床边检查项目时的交叉感染，以、重视会诊及进行床边检查项目时的交叉感染，以防科室间耐药菌传播。防科室间耐药菌传播。4 4、检出耐药菌部位连续、检出耐药菌部位连续三
21、次培养三次培养无耐药菌出现时，无耐药菌出现时，解除耐药菌隔离措施。解除耐药菌隔离措施。5 5、同一病区不同病人短时间内出现、同一病区不同病人短时间内出现3 3例例相同耐药菌时，相同耐药菌时，在加强消毒隔离同时在加强消毒隔离同时立即报院感办立即报院感办。多重耐药菌感染管理办法多重耐药菌感染管理办法多重耐药菌和多重耐药菌和 泛耐药菌的治疗泛耐药菌的治疗治疗总原则治疗总原则病原菌确定（排除定植菌和路过菌）病原菌确定（排除定植菌和路过菌）增加药物剂量、浓度或作用时间增加药物剂量、浓度或作用时间联合用药（包括中度敏感的抗菌药物，和耐联合用药（包括中度敏感的抗菌药物，和耐药但仍有一定抑菌作用的抗菌药物）药
22、但仍有一定抑菌作用的抗菌药物）抗菌血清抗菌血清抗菌和清热解毒中药抗菌和清热解毒中药对症治疗对症治疗抗菌药物的使用抗菌药物的使用是否该用抗菌药物是否该用抗菌药物用药指征用药指征临床症状与体征（发热，局部感染症状）临床症状与体征（发热，局部感染症状）实验室检查（白细胞总数和中性粒细胞数升实验室检查（白细胞总数和中性粒细胞数升高）高）感染的标志物检查感染的标志物检查影像学检查（影像学检查（X-X-摄片、摄片、CTCT、B B超等）超等）抗菌药物的使用抗菌药物的使用病原学检查（细菌种类和药敏结果）。病原学检查（细菌种类和药敏结果）。用什么样抗菌药物用什么样抗菌药物药物种类药物种类抗菌药物种类（抗菌药物
23、种类（G G+、G G-细菌，头孢菌素、大细菌，头孢菌素、大环内酯）环内酯）抗菌谱（窄谱、广谱）抗菌谱（窄谱、广谱）联合用药等联合用药等抗菌药物的使用抗菌药物的使用用药的方式、剂量和次数用药的方式、剂量和次数静脉静脉肌肉肌肉口服口服剂量、次数剂量、次数（根据根据PK/PDPK/PD）用药的时机和期限用药的时机和期限尽早（采集细菌样本后）给药尽早（采集细菌样本后）给药及时停药及时停药临床疗效的临床疗效的PK/PD 标记参数标记参数Reprinted with permission from Schentag JJ et al.Clin Infect Dis 2001;32(Suppl.1):S3
24、9-S46.AUCCmaxMICor时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持与时间有关，但抗菌活性持续时间较长续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类氨基糖苷类、氟喹诺酮类酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素B daptomycin、甲硝唑、甲硝唑多数多数-内酰胺类内酰胺类林可霉素类林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 链阳霉素、四环素链阳霉素、四环素碳青霉烯类、糖肽类碳青霉烯类、糖肽类 大环内酯类、唑类抗真菌药大环内酯类、唑类抗真菌药 主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC 主要参数TMIC和t1/2主要参数 TMIC、PAE、T1/2浓度依赖性浓度依赖性小小 结结v了解多重耐药菌概念、现状和发生机制了解多重耐药菌概念、现状和发生机制v制定切实有效的防控措施制定切实有效的防控措施v加强手卫生宣教与落实加强手卫生宣教与落实v合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物感谢聆听！感谢聆听！
