1、1泌尿系感染Urinary Tract Infection课件汇总：岳凌菊（潞河教学医院）课件汇总：岳凌菊（潞河教学医院）课件参与：周培一（大兴教学医院）课件参与：周培一（大兴教学医院）王华敏（怀柔教学医院）王华敏（怀柔教学医院）马云伶（延庆教学医院）马云伶（延庆教学医院）2病例病例病例一v患者女，35岁。既往身体健康。近3天工作繁忙、饮水少。v此次主因“尿频、尿急、尿痛伴血尿2天”就诊。v查体：T：36.5。神清语利。咽不赤，扁桃体未见肿大。心肺查体未见异常。腹软，无压痛。肾区叩击痛阴性。v辅助检查：血常规：白细胞5.6*109/l,中性粒细胞67%。尿常规：白细胞：希满视野，红细胞：稀满视
2、野 尿蛋白（+）。病例二v患者女，42岁。糖尿病病史5年余。平素口服降糖药治疗。空腹血糖8mmol/l,餐后两小时血糖12mmol/l左右。v此次主因“发热伴尿频、尿急、尿痛3天”就诊。v查体：T：38.2。神清语利。咽不赤，扁桃体未见肿大。心肺查体未见异常。腹软，无压痛。肾区叩击痛阳性。v辅助检查：血常规：白细胞13.6*109/l,中性粒细胞86%。尿常规：白细胞：满视野，红细胞：稀满视野，尿蛋白（+）。3病例三病例三病例三v患者女，58岁。既往体健。肾结石史。v此次主因“反复尿频、尿急、尿痛3年余，再发2天”就诊。v查体：T：36.2。神清语利。咽不赤，扁桃体未见肿大。心肺查体未见异常。
3、腹软，无压痛。肾区叩击痛阴性。v辅助检查：血常规：白细胞6.6*109/l,中性粒细胞67%。尿常规：白细胞：10-14个/Hp,潜血（-），尿蛋白（-）。病例四v患者女，58岁。既往体健。v此次主因“尿频、尿急3月余”就诊。v查体：T：36.2。神清语利。咽不赤，扁桃体未见肿大。心肺查体未见异常。腹软，无压痛。肾区叩击痛阴性。v辅助检查：血常规：白细胞6.6*109/l,中性粒细胞67%。尿常规：白细胞：1-2个/Hp,潜血（-），尿蛋白（-）。4分析四个病例有何异同？分析四个病例有何异同？病例一病例一病例二病例二病例三病例三病例四病例四易感因素易感因素疲劳、饮水少疲劳、饮水少糖尿病病史糖尿
4、病病史5 5年余，年余，血糖控制差血糖控制差肾结石肾结石无无主诉主诉尿频、尿急、尿痛伴血尿尿频、尿急、尿痛伴血尿2 2天天发热伴尿频、尿急、发热伴尿频、尿急、尿痛尿痛3 3天天反复尿频、尿急、反复尿频、尿急、尿痛尿痛3 3年余，再发年余，再发2 2天天尿频、尿急尿频、尿急3 3月余月余体征体征T T：36.536.5。肾区叩击痛。肾区叩击痛阴阴性。性。T T：38.238.2。肾区叩。肾区叩击痛击痛阳阳性。性。T T：36.236.2。肾区叩。肾区叩击痛击痛阴阴性。性。T T：36.236.2。肾区叩。肾区叩击痛击痛阴阴性。性。辅助检查辅助检查血常规：血常规：白细胞白细胞5.65.610109
5、 9/l,/l,中性中性粒细胞粒细胞67%67%。尿常规：尿常规：白细胞：希满视野，红细白细胞：希满视野，红细胞：稀满视野，胞：稀满视野，尿蛋白（尿蛋白（+）。）。血常规：血常规：白细胞白细胞13.613.610109 9/l,/l,中性粒细胞中性粒细胞86%86%。尿常规：尿常规：白细胞：满视野，红白细胞：满视野，红细胞：稀满视野，尿细胞：稀满视野，尿蛋白（蛋白（+）。）。血常规：血常规：白细胞白细胞6.66.610109 9/l,/l,中性粒细胞中性粒细胞67%67%。尿常规：尿常规：白细胞：白细胞：10-1410-14个个/Hp,/Hp,潜血（潜血（-）尿尿蛋白（蛋白（-）。）。血常规：
6、血常规：白细胞白细胞6.66.610109 9/l,/l,中性粒细胞中性粒细胞67%67%。尿常规：尿常规：白细胞：白细胞：1-21-2个个/Hp,/Hp,潜血（潜血（-）尿蛋白（尿蛋白（-）。）。5诊断可能是什么？诊断可能是什么？泌尿系感染？泌尿系感染？或或 非泌尿系感染？非泌尿系感染？6什么是泌尿道感染什么是泌尿道感染v由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染。由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染。包括：包括：肾盂肾炎肾盂肾炎 膀胱炎膀胱炎 尿道炎尿道炎v 多见于育龄妇女、老年人、免疫多见于育龄妇女、老年人、免疫功能低下及伴有泌尿系统其他疾病者。功能低下及伴有泌尿系统其他疾病者。v发病率：发病
7、率：2%2%，男：女为，男：女为1:8-101:8-10。v 按病原体侵袭部位分：按病原体侵袭部位分：肾盂肾炎肾盂肾炎pyelonephritispyelonephritis上尿路上尿路类类 型型膀胱炎膀胱炎 cystitiscystitis尿道炎尿道炎 urethritisurethritis 下尿路下尿路v确诊尿路感染的存在：确诊尿路感染的存在：感染中毒症状感染中毒症状尿路刺激症状尿路刺激症状尿细菌学检查尿细菌学检查 诊诊 断断v尿路感染的定位诊断：以尿路感染的定位诊断：以下提示肾盂肾炎：下提示肾盂肾炎：明显的全身感染症状。明显的全身感染症状。明显的腰痛，肾叩击痛。明显的腰痛，肾叩击痛。尿
8、中白细胞管型。尿中白细胞管型。肾小管功能损伤：血、尿肾小管功能损伤：血、尿22微球蛋白。微球蛋白。治疗治疗6 6周再次复发者或单剂周再次复发者或单剂抗菌治疗无效者。抗菌治疗无效者。v 判断是急性还是慢性：判断是急性还是慢性：肾盂肾炎存在反复尿路感染肾盂肾炎存在反复尿路感染 合并肾小管功能损伤或肾脏合并肾小管功能损伤或肾脏形态异常之一者形态异常之一者 泌尿系感染还可能有哪些泌尿系感染还可能有哪些 临床表现？临床表现？v急性肾盂肾炎：急性肾盂肾炎：全身表现：起病急，畏寒、发热，伴全身酸痛、纳差、腹痛等全身表现：起病急，畏寒、发热，伴全身酸痛、纳差、腹痛等 泌尿系统表现：膀胱刺激症状，肾区叩痛、脊肋
9、角压痛、沿输尿管泌尿系统表现：膀胱刺激症状，肾区叩痛、脊肋角压痛、沿输尿管走走行的体表部位及膀胱区行的体表部位及膀胱区压痛等。压痛等。尿液变化：重者外观浑浊，呈脓尿、血尿表现。尿液变化：重者外观浑浊，呈脓尿、血尿表现。部分病人表现隐匿：高热、腹痛、血尿等。部分病人表现隐匿：高热、腹痛、血尿等。临床表现临床表现v 慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎：肾盂肾炎病程在半年以上，患者出现低热、乏力、腰酸、轻度膀胱刺肾盂肾炎病程在半年以上，患者出现低热、乏力、腰酸、轻度膀胱刺激症状，尿浑激症状，尿浑 。后期出现肾小管浓缩功能障碍，如尿比重低、夜尿多等。后期出现肾小管浓缩功能障碍，如尿比重低、夜尿多等。临床表现临
10、床表现v 慢性肾盂肾炎非典型表现：慢性肾盂肾炎非典型表现：无症状性细菌尿无症状性细菌尿 继发性高血压继发性高血压 发作性血尿发作性血尿 长期低热长期低热临床表现临床表现v 慢性肾盂肾炎反复发作：慢性肾盂肾炎反复发作：易感因素：尿路梗易感因素：尿路梗阻或膀胱输尿管反流。阻或膀胱输尿管反流。肾盂肾盏黏膜及肾肾盂肾盏黏膜及肾乳头瘢痕形成。乳头瘢痕形成。致病菌产生耐药性。致病菌产生耐药性。L L型菌株。型菌株。v 膀胱炎和尿道炎：膀胱炎和尿道炎：占尿路感染的占尿路感染的60%60%以上。以上。主要为膀胱刺激症状和排尿主要为膀胱刺激症状和排尿末下腹部疼痛。末下腹部疼痛。75%75%以上致病菌为大肠埃希以
11、上致病菌为大肠埃希氏菌。氏菌。间质性膀胱炎、单纯性尿道炎。间质性膀胱炎、单纯性尿道炎。临床表现临床表现v 尿路梗阻尿路梗阻（最易感因素，（最易感因素，是正常人的是正常人的1010倍）倍）v 膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流v 肾发育不良肾发育不良v 机体抵抗力下降机体抵抗力下降v 其他：其他：1 1次导尿与保留导尿次导尿与保留导尿1 1天、天、3-43-4天，尿路感染的发生率分别为天，尿路感染的发生率分别为1-3%1-3%、50%50%、90%90%以上。以上。泌尿系感染易发因素泌尿系感染易发因素v病原菌以病原菌以G G（-）杆菌为主，占）杆菌为主，占95%95%左右，其次为左右，其次为G(+)G
12、(+)球菌和真菌；球菌和真菌；G(-)G(-)杆菌：杆菌：大肠埃希菌居首大肠埃希菌居首，其次为变形杆菌和克雷白杆菌。，其次为变形杆菌和克雷白杆菌。G(+)G(+)球菌：位居前两位为凝固酶阴性葡萄球菌和粪链球菌。球菌：位居前两位为凝固酶阴性葡萄球菌和粪链球菌。v真菌感染常见于糖尿病、长期应用广谱抗生素、激素和肾移植患者。真菌感染常见于糖尿病、长期应用广谱抗生素、激素和肾移植患者。致致 病病 菌菌v 初发或单纯性尿路感染致病菌多为单一的大肠埃希氏菌；混合感染多见于初发或单纯性尿路感染致病菌多为单一的大肠埃希氏菌；混合感染多见于长期应用抗生素、尿路器械检查以及长期留置导尿管患者。长期应用抗生素、尿路
13、器械检查以及长期留置导尿管患者。v 混合感染致病菌多为粪链球菌、变形杆菌、克雷白杆菌和铜绿假单胞菌。混合感染致病菌多为粪链球菌、变形杆菌、克雷白杆菌和铜绿假单胞菌。致致 病病 菌菌v上行性感染：占上行性感染：占95%95%，多见于尿道插管、器械检查、性交、尿液过浓，多见于尿道插管、器械检查、性交、尿液过浓及月经期等。及月经期等。v 血行感染：少见，继发于全身败血症或菌血症。致病菌以金黄色葡萄血行感染：少见，继发于全身败血症或菌血症。致病菌以金黄色葡萄球菌和大肠埃希氏菌多见。球菌和大肠埃希氏菌多见。v 淋巴感染：极其少见。淋巴感染：极其少见。v 直接感染：少见。直接感染：少见。感染途径感染途径重
14、温四个病例重温四个病例病例一病例一病例二病例二病例三病例三病例四病例四易感因素易感因素疲劳、饮水少疲劳、饮水少糖尿病病史糖尿病病史5 5年余，年余，血糖控制差血糖控制差肾结石肾结石无无主诉主诉尿频、尿急、尿痛伴血尿尿频、尿急、尿痛伴血尿2 2天天发热伴尿频、尿急、发热伴尿频、尿急、尿痛尿痛3 3天天反复尿频、尿急、反复尿频、尿急、尿痛尿痛3 3年余，再发年余，再发2 2天天尿频、尿急尿频、尿急3 3月余月余体征体征T T：36.536.5。肾区叩击痛。肾区叩击痛阴阴性。性。T T：38.238.2。肾区叩。肾区叩击痛击痛阳阳性。性。T T：36.236.2。肾区叩。肾区叩击痛击痛阴阴性。性。T
15、 T：36.236.2。肾区叩。肾区叩击痛击痛阴阴性。性。辅助检查辅助检查血常规：血常规：白细胞白细胞5.65.610109 9/l,/l,中性中性粒细胞粒细胞67%67%。尿常规：尿常规：白细胞：希满视野，红细白细胞：希满视野，红细胞：稀满视野，胞：稀满视野，尿蛋白（尿蛋白（+）。）。血常规：血常规：白细胞白细胞13.613.610109 9/l,/l,中性粒细胞中性粒细胞86%86%。尿常规：尿常规：白细胞：满视野，红白细胞：满视野，红细胞：稀满视野，尿细胞：稀满视野，尿蛋白（蛋白（+）。）。血常规：血常规：白细胞白细胞6.66.610109 9/l,/l,中性粒细胞中性粒细胞67%67%
16、。尿常规：尿常规：白细胞：白细胞：10-1410-14个个/Hp,/Hp,潜血（潜血（-）尿尿蛋白（蛋白（-）。）。血常规：血常规：白细胞白细胞6.66.610109 9/l,/l,中性粒细胞中性粒细胞67%67%。尿常规：尿常规：白细胞：白细胞：1-21-2个个/Hp,/Hp,潜血（潜血（-）尿蛋白（尿蛋白（-）。）。进一步辅助检查进一步辅助检查病例一病例一病例二病例二病例三病例三病例四病例四尿细菌培尿细菌培养养+药敏药敏大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌变形杆菌变形杆菌阴性阴性肾功能肾功能正常正常正常正常正常正常正常正常泌尿系超泌尿系超声声双肾大小、形态正双肾大小、形态正常；
17、回声如常。常；回声如常。双肾盂、输尿管未双肾盂、输尿管未见扩张。见扩张。双肾大小、形态正双肾大小、形态正常；回声如常。常；回声如常。双肾盂、输尿管未双肾盂、输尿管未见扩张。见扩张。双肾盂、肾盏变形。双肾盂、肾盏变形。双肾大小、形态正双肾大小、形态正常；回声如常。常；回声如常。双肾盂、输尿管未双肾盂、输尿管未见扩张。见扩张。v 尿常规：白细胞尿常规：白细胞5/Hp5/Hp。白细胞管型对上尿路感染有定位价值。白细胞管型对上尿路感染有定位价值。v 尿细菌检查：尿细菌检查：方法：未应用抗生素之前或停药方法：未应用抗生素之前或停药5 5天之后，晨起中段尿。天之后，晨起中段尿。检查：检查：尿沉渣涂片：尿沉
18、渣涂片：11个细菌个细菌/Hp/Hp。染色有助于区别菌种，选择抗生素。染色有助于区别菌种，选择抗生素。实验室检查实验室检查v 尿化学检查。尿化学检查。v 尿白细胞排泄率。尿白细胞排泄率。v 准确收集患者准确收集患者2 2或或3 3小时尿液，做白细胞计数，计算出小时尿液，做白细胞计数，计算出1 1小时尿白细胞排泄小时尿白细胞排泄率，白细胞率，白细胞3030万万/h/h为阳性。为阳性。v 血常规。血常规。v 肾功能。肾功能。v X X线和超声检查。线和超声检查。实验室检查实验室检查v慢性肾小球肾炎并尿路感染慢性肾小球肾炎并尿路感染v肾结核肾结核v尿道综合征尿道综合征v前列腺炎前列腺炎鉴别诊断鉴别诊
19、断v 急性或慢性肾衰竭急性或慢性肾衰竭v 肾乳头坏死：高热、血尿、腰痛，合并败血症和肾功能急剧恶化。肾乳头坏死：高热、血尿、腰痛，合并败血症和肾功能急剧恶化。IVPIVP。v 肾盂积水或积脓。肾盂积水或积脓。v 肾周围脓肿肾周围脓肿:持续高热、腰痛，活动受限。持续高热、腰痛，活动受限。CTCT、腹平片。、腹平片。v 败血症：病情急剧进展，高热、休克。预后不良，病死率高。败血症：病情急剧进展，高热、休克。预后不良，病死率高。并发症并发症v 真性细菌尿：正规清洁中段尿细菌定量培养真性细菌尿：正规清洁中段尿细菌定量培养10105 5cfu/mlcfu/ml，或导尿定量培养或导尿定量培养10105 5
20、cfu/mlcfu/ml。对无症状者，要求。对无症状者，要求2 2次以上结次以上结果，且为同一细菌。膀胱穿刺尿培养阳性。果，且为同一细菌。膀胱穿刺尿培养阳性。v无症状菌尿：临床无症状，但在不同日的无症状菌尿：临床无症状，但在不同日的2 2次以上清洁中段次以上清洁中段尿细菌定量培养尿细菌定量培养10105 5cfu/mlcfu/ml，且为同一菌株。，且为同一菌株。需要明确的概念需要明确的概念v X X线平片：常规线平片：常规v 静脉肾盂造影：结构显示好，可以动态显像。对静脉肾盂造影：结构显示好，可以动态显像。对GFRGFR低者，显像不清低者，显像不清晰，加重肾负担。晰，加重肾负担。v 逆行肾盂造
21、影：可了解肾实质、肾盂肾盏及输尿管内病变。逆行肾盂造影：可了解肾实质、肾盂肾盏及输尿管内病变。v 排泄性尿路造影：对下尿路的结构功能检查良好。辐射量大，影响生排泄性尿路造影：对下尿路的结构功能检查良好。辐射量大，影响生殖腺，儿童不宜。殖腺，儿童不宜。v 超声：无创伤、无放射、费用低。超声：无创伤、无放射、费用低。实验室检查的斟酌实验室检查的斟酌四个病例诊断？四个病例诊断？病例一病例一病例二病例二病例三病例三病例四病例四诊断诊断下尿路感染下尿路感染急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎尿道综合征尿道综合征v治疗目的：治疗目的：消灭病原体消灭病原体 控制临床症状控制临床症状 去除诱发因素
22、去除诱发因素 防止复发防止复发 掌握治疗原则掌握治疗原则v 急性肾盂肾炎一般处理：急性肾盂肾炎一般处理：休息、多饮水、外阴清洁。休息、多饮水、外阴清洁。供给足够热卡、丰富蛋白质、维生素。供给足够热卡、丰富蛋白质、维生素。抗菌药物应用：抗菌药物应用：轻症患者单一用药，口服有效抗生素轻症患者单一用药，口服有效抗生素2 2周。周。严重患者肌注或静脉给药，两种抗生素合用。严重患者肌注或静脉给药，两种抗生素合用。已有肾功能不全，避免用肾毒性抗生素。已有肾功能不全，避免用肾毒性抗生素。治治 疗疗v 急性肾盂肾炎一般处理：急性肾盂肾炎一般处理：抗菌药用至症状消失，尿常规转阴和尿培养连续抗菌药用至症状消失，尿
23、常规转阴和尿培养连续3 3次阴性后次阴性后3-53-5天为天为止。止。临床治愈：急性肾盂肾炎疗程临床治愈：急性肾盂肾炎疗程10-1410-14天，疗程结束后天，疗程结束后5-75-7天查尿细菌，天查尿细菌，如仍为阳性，应更换抗生素再治疗如仍为阳性，应更换抗生素再治疗2 2周，如连续周，如连续2 2周（每周周（每周2 2次）尿细菌次）尿细菌检查阴性，检查阴性，6 6周后再复查周后再复查1 1次仍为阴性。次仍为阴性。治治 疗疗v急性肾盂肾炎抗菌药物治疗急性肾盂肾炎抗菌药物治疗 青霉素类青霉素类 氨基甙类氨基甙类 喹诺酮类喹诺酮类 头孢菌素类头孢菌素类 其他其他治治 疗疗v慢性肾盂肾炎治疗：慢性肾盂
24、肾炎治疗：一般治疗：一般治疗：活动期同急性肾盂肾炎。活动期同急性肾盂肾炎。去除不利因素。去除不利因素。保护肾功能。保护肾功能。全身支持疗法。全身支持疗法。治疗并发症治疗并发症 。治治 疗疗v慢性肾盂肾炎治疗慢性肾盂肾炎治疗 抗菌药治疗抗菌药治疗 疗程长，联合用药，疗程长，联合用药，2-32-3周为一疗程。结束周为一疗程。结束1 1周后查尿，若尿细菌仍周后查尿，若尿细菌仍为阳性，另选一组抗生素，疗程相同。也可为阳性，另选一组抗生素，疗程相同。也可2 2组抗菌药轮流使用，直组抗菌药轮流使用，直至尿细菌阴性，总疗程至尿细菌阴性，总疗程2-42-4月。月。第一疗程结束尿细菌阴性可停药复查。第一疗程结束
25、尿细菌阴性可停药复查。治治 疗疗v慢性肾盂肾炎治疗慢性肾盂肾炎治疗 复发：经治疗后症状消失，尿细菌转阴后若症状在复发：经治疗后症状消失，尿细菌转阴后若症状在6 6周内再现，尿周内再现，尿检查为真性细菌尿，且与上次同属一菌种。若菌种与上次不同，为重检查为真性细菌尿，且与上次同属一菌种。若菌种与上次不同，为重新感染，多发生在停药新感染，多发生在停药6 6周后。周后。频繁复发用长程抑菌疗法：每晚睡前口服一种较大剂量的抗菌药，频繁复发用长程抑菌疗法：每晚睡前口服一种较大剂量的抗菌药，坚持半年至一年，防止耐药可定期交替使用。坚持半年至一年，防止耐药可定期交替使用。治治 疗疗v 急性膀胱炎的治疗：急性膀胱
26、炎的治疗：多为单一的大肠埃希氏菌，部分自限。多为单一的大肠埃希氏菌，部分自限。37 37天短程治疗天短程治疗 单次大剂量治疗。单次大剂量治疗。治疗后第治疗后第5 5天及第天及第2 2、6 6周复查尿，此阶段无复发为治愈，复发者提周复查尿，此阶段无复发为治愈，复发者提示复杂性尿路感染或肾盂肾炎。示复杂性尿路感染或肾盂肾炎。治治 疗疗四个病例进一步治疗？四个病例进一步治疗？病例一病例一病例二病例二病例三病例三病例四病例四一般一般治疗治疗无无易感易感因素因素祛除祛除多饮水，注意休多饮水，注意休息息积极控制血糖达到积极控制血糖达到目标值目标值祛除梗阻因素，祛除梗阻因素，治疗肾结石治疗肾结石无无抗菌抗菌
27、药物药物治疗治疗无无v 对于诊断明确的患者如果出现并发症或发热对于诊断明确的患者如果出现并发症或发热3 3天不退，建议天不退，建议转入上一级医院诊治。转入上一级医院诊治。v 对于诊断不清的患者如无条件进一步协助诊断，建议转入对于诊断不清的患者如无条件进一步协助诊断，建议转入上一级医院诊治。上一级医院诊治。3+23+2助理全科医师如何把握转诊指征？助理全科医师如何把握转诊指征？v 加强卫生宣教加强卫生宣教v 尽量避免使用尿路器械。尽量避免使用尿路器械。预预 防防复习题复习题单选题：单选题：一、一、尿路感染最常见的致病菌是：A、金黄色葡萄球菌B、大肠埃希菌C、变形杆菌D、克雷伯杆菌复习题复习题单选
28、题：单选题：二、二、尿感最常见的感染途径是A、上行感染B、下行感染C、血行感染D、淋巴道感染复习题复习题多选题：多选题：一、一、致病菌常为大肠埃希菌的疾病是ABCA、急性膀胱炎 B、急性肾盂肾炎C、无症状细菌尿D、尿道综合征复习题复习题多选题：多选题：二、关于尿感的叙述，正确的是ABCA、尿路梗阻是尿感的常见易感因素B、急性肾盂肾炎时肾小球一般无形态学改变C、是已婚妇女的常见病D、均有膀胱刺激症状复习题复习题病例分析：一、女，23岁。主因“尿频、尿急、尿痛3天”就诊。无腰痛及发热。平素饮水少。查体：肾区叩击痛阳性。余阴性。化验血常规：白细胞6.3109/l。尿常规：白细胞30-40/Hp。尿蛋白（-）。1、该患最可能的诊断是什么？2、诊断依据是什么？3、进一步需做哪些检查？4、治疗原则是什么？谢谢！谢谢！
