1、 新生儿坏死性小肠结肠炎 新生儿科新生儿科 李永红李永红1病病 例例 l男婴，男婴，29周，新生儿早期合并周，新生儿早期合并RDS,PDA,4度度IVH.目目前在机械通气下，前在机械通气下，FiO2 30-40%，缓慢增加奶量。，缓慢增加奶量。l生后生后19天，天，出现腹胀出现腹胀，氧饱和度下降，氧饱和度下降，WBC增高，低增高，低血压，血压，胃潴留胃潴留,大便正常。大便正常。2鉴别诊断？鉴别诊断？l坏死性小肠结肠炎（坏死性小肠结肠炎（NEC）l败血症败血症 l肠扭转肠扭转 l肠梗阻肠梗阻 l胃肠炎胃肠炎l喂养不耐受喂养不耐受 l牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏 3考虑？考虑？l患儿的一般情况患儿的一
2、般情况?l腹壁紧张度腹壁紧张度l腹壁颜色腹壁颜色 l低血压低血压l肠鸣音肠鸣音45概述l新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是发病机制尚未完全明了的严重胃肠道疾病l临床：以腹胀、便血、呕吐为主要表现lX线：以肠壁囊样积气为特征性的表现l发病率：每1000个活产婴儿中发病13人，90%发生于早产儿，l发病时间：通常发生在生后310天（从生后24小时至3个月）l病死率：1050l预后：存活者可留有短肠综合征6危险因素危险因素 l早产早产 l围产期窒息围产期窒息 l呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征l脐插管术脐插管术 l低体温低体温 l休克休克 l缺氧缺氧 l动脉导管未闭动脉导管未闭 l青紫型先天性心脏病青紫
3、型先天性心脏病 l红细胞增多症红细胞增多症 l血小板增多症血小板增多症 l贫血贫血 l交换输血交换输血 l先天性胃肠道畸形先天性胃肠道畸形 l慢性腹泻慢性腹泻 l非母乳的配方乳非母乳的配方乳 l鼻空肠喂养鼻空肠喂养 l高渗配方乳高渗配方乳 l喂养量过多增加过快喂养量过多增加过快 l流行期间住院流行期间住院 l坏死性细菌的肠道移位坏死性细菌的肠道移位 7病因及发病机制l缺氧缺血性损伤缺氧缺血性损伤l喂养喂养 l早产早产l感染感染 8缺氧缺血性损伤缺氧缺血性损伤l严重窒息所致选择性的内脏缺血：严重窒息所致选择性的内脏缺血：窒息时肠壁血流量减少至正常的35%-40%。l严重心肺疾病严重心肺疾病l动脉
4、导管未闭动脉导管未闭l休克休克l红细胞增多症红细胞增多症9危险因素危险因素 l早产早产 l围产期窒息围产期窒息 l呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征l脐插管术脐插管术 l低体温低体温 l休克休克 l缺氧缺氧 l动脉导管未闭动脉导管未闭 l青紫型先天性心脏病青紫型先天性心脏病 l红细胞增多症红细胞增多症 l血小板增多症血小板增多症 l贫血贫血 l交换输血交换输血 l先天性胃肠道畸形先天性胃肠道畸形 l慢性腹泻慢性腹泻 l非母乳的配方乳非母乳的配方乳 l鼻空肠喂养鼻空肠喂养 l高渗配方乳高渗配方乳 l喂养量过多增加过快喂养量过多增加过快 l流行期间住院流行期间住院 l坏死性细菌的肠道移位坏死性细菌的肠道
5、移位 10喂养喂养l高渗性乳汁和高渗性药物可损伤肠粘膜，食物高渗性乳汁和高渗性药物可损伤肠粘膜，食物中的营养物质有利于细菌生长和碳水化合物发中的营养物质有利于细菌生长和碳水化合物发酵产生氢气。酵产生氢气。11早产早产lNEC多发生在1500g以下的早产儿：男多于女，生后2-3周内发病，70%)l呕吐呕吐(70%)l肉眼血便肉眼血便(25 63%)l大便隐血大便隐血(22 59%)l腹泻腹泻(4 26%)l腹壁静脉显露，红斑或淤青腹壁静脉显露，红斑或淤青l肠鸣音减少肠鸣音减少 l非特异症状非特异症状 呼吸暂停，神萎，体温不稳定，低血压呼吸暂停，神萎，体温不稳定，低血压 14腹胀：首发症状，先有胃
6、排空延迟，而后全腹胀，肠鸣音减弱或消失临床表现临床表现病情进展迅速、感染中毒症状严重腹泻、血便呕吐:可有胆汁或咖啡样物其他:隐匿发生者表现非特异性症状15临床分期临床分期贝尔等设计的NEC的临床分期系统 lIA期可疑期可疑NEClIB期临床期临床NEClA期确诊期确诊NEC（轻度）（轻度）lB期确诊期确诊NEC（中度）（中度）lA期进展期期进展期NEC（重度，肠完整无损）（重度，肠完整无损）lB期进展期期进展期NEC（重度，肠穿孔）（重度，肠穿孔）16 Bell氏坏死性小肠结肠炎分级标准修改版氏坏死性小肠结肠炎分级标准修改版17 实验室检查实验室检查l1.感染血象：感染血象：WBC增高或减低增
7、高或减低，核左移核左移，血小板减少血小板减少可有可有CRP。l2.粪常规：可见红、白细胞，潜血试验阳性。粪常规：可见红、白细胞，潜血试验阳性。l3.细菌培养：血、粪、腹腔穿刺液可培养出相应细菌。细菌培养：血、粪、腹腔穿刺液可培养出相应细菌。l4.凝血功能异常：凝血功能异常：PT,APTT延长，延长，Fib减少减少l l5.血糖监测：血糖监测：低血糖或高血糖低血糖或高血糖。l6.动脉血气（代酸、混酸、低氧血症）、电解质检查动脉血气（代酸、混酸、低氧血症）、电解质检查（低钠、高钠、高钾）（低钠、高钠、高钾）l 18辅助检查 l X线腹部平片检查对本症的诊断线腹部平片检查对本症的诊断价值极大，如一次
8、腹部平片无阳性价值极大，如一次腹部平片无阳性发现时，应多次摄片连续观察其动发现时，应多次摄片连续观察其动态改变。每态改变。每6-12小时作腹部小时作腹部X线检查，线检查，床边摄片可选择平卧位和侧卧位，床边摄片可选择平卧位和侧卧位，早期发现气腹。早期发现气腹。19l 肠胀气：小肠为主，有多个液平肠胀气：小肠为主，有多个液平(立位腹平片立位腹平片)，肠曲间距增宽。肠曲间距增宽。l 肠壁积气：肠壁内可见泡沫状、线状、环状透肠壁积气：肠壁内可见泡沫状、线状、环状透亮影。亮影。l 门静脉积气：自肝门向肝内呈树枝状透亮影，可门静脉积气：自肝门向肝内呈树枝状透亮影，可在在4小时内消失。小时内消失。l 腹膜外
9、积气或胃壁积气：有时可见。腹膜外积气或胃壁积气：有时可见。l 可有腹腔积液或气腹影。可有腹腔积液或气腹影。20l腹立位片，胃泡扩大肠管胀气腹立位片，胃泡扩大肠管胀气2122肠壁积气肠壁积气232425l液气腹、胃壁积气液气腹、胃壁积气 2627气腹气腹心包积气心包积气 28正常新生儿肠壁厚度正常新生儿肠壁厚度1.1-2.6mm，并都，并都可检测到肠壁血流灌注，而疑诊或确诊可检测到肠壁血流灌注，而疑诊或确诊NEC的患儿则局部或多处血流灌注不良，的患儿则局部或多处血流灌注不良，且经手术证实。且经手术证实。腹部腹部X线和多普勒超声诊断肠坏死率分线和多普勒超声诊断肠坏死率分别为别为40%和和100%。
10、腹部腹部B超超：29 通过通过MRI可判断可判断NEC病情，可以看到泡病情，可以看到泡沫样肠壁，肠腔内的异常液平等表现，泡沫沫样肠壁，肠腔内的异常液平等表现，泡沫样肠壁经手术证实为肠坏死。样肠壁经手术证实为肠坏死。MRI可作为肠坏死的非损伤性诊断，有助可作为肠坏死的非损伤性诊断，有助于手术时机选择。于手术时机选择。磁共振成像磁共振成像MRI30 病理病理l肠壁粘膜及粘膜下层坏死肠壁粘膜及粘膜下层坏死l通常会累及远端回肠或结肠通常会累及远端回肠或结肠 31肠坏死肠坏死32诊诊 断断 l临床表现临床表现l实验室数据：实验室数据：白细胞增多、白细胞增多、CRPCRP升高、血小板减少、升高、血小板减少
11、、电解质紊乱、酸中毒、血培养阳性等电解质紊乱、酸中毒、血培养阳性等lX X线腹部平片：线腹部平片：肠间隙增宽、肠壁积气征肠间隙增宽、肠壁积气征 、门静脉、门静脉系统内出现气体（系统内出现气体（PVAPVA），），气腹气腹 33 鉴别诊断鉴别诊断l中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹l机械性肠梗阻机械性肠梗阻l先天性巨结肠先天性巨结肠l新生儿出血症新生儿出血症 34基本治疗方案基本治疗方案1禁禁食食肠肠外外营营养养43监测生命体征、监测生命体征、腹围、胃肠出血腹围、胃肠出血情况情况抗生素抗生素5监测出入水量监测出入水量62胃胃肠肠减减压压监测实验室指标监测实验室指标7放射学检查放射学检查35治治 疗疗 l1
12、一般护理：一般护理：（1）注意观察面色、神志、体温、脉搏、呼吸、血压、外周循环的变化。（2）注意观察呕吐物、排泄物（3）注意腹胀的变化2 2 禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压 何时恢复喂养？一般情况好转，腹胀消失，肠鸣音恢复。门静脉积气消失3天可恢复喂养。36治治 疗疗 3 3足量的静脉内液体补充：足量的静脉内液体补充：维持正常的血容量保证能量纠酸电解质37治治 疗疗 针对环境中流行病原菌选用敏感抗生素。国外推荐三联疗法，G-菌三代头孢菌素，G+菌选阿莫西林和万古霉素。感染重的可选择亚胺培南西司他丁钠或美罗培南等碳青霉烯类广谱抗生素。厌氧菌感染时加甲硝唑。疗程见分期。4 4抗生素治疗：抗生素治疗：
13、38治治 疗疗 5胃肠道外全静脉营养（TPN）：在感染控制的基础上使用氨基酸和脂肪乳6纠正血小板减少，输注血小板不减少死亡率。7气管插管及机械通气：如果患儿有呼吸暂停和心律减慢8益生菌 有争议。9.表皮生长因子 研究中39l外科治疗外科治疗指征1气腹：2明显腹膜炎体征；3内科保守治疗后病情继续恶化，酸中毒不能纠正、休克等 治治 疗疗40预后预后 早产伴肠壁积气和门脉积气l死亡率可高达86%,外科治疗可高达60%l存活者有25%35%可发生肠狭窄 l远期并发症：肠狭窄、肠瘘、肠溃疡、反复NEC、短肠综合征、吸收不良、胆固醇沉着病及肠囊肿形成。41预防预防 l预防早产预防早产l提倡母乳喂养，提倡母
14、乳喂养，必须人工喂养者（尤为早产儿）采必须人工喂养者（尤为早产儿）采用每次少量增乳量的喂养方案以降低发生用每次少量增乳量的喂养方案以降低发生NEC的危险。的危险。l产前使用糖皮质激素产前使用糖皮质激素 l执行严格控制感染的措施，限制高渗药物执行严格控制感染的措施，限制高渗药物42 小小 结结lNEC是早产儿的主要疾病之一是早产儿的主要疾病之一 l早产、感染和肠道缺氧缺血是其主要的原因早产、感染和肠道缺氧缺血是其主要的原因l微量微量喂养对喂养对NEC的发生并没有主要影响的发生并没有主要影响(除外除外母乳喂养母乳喂养)l初期是内科干预初期是内科干预lNEC是神经系统异常的高危因素是神经系统异常的高危因素 l可能会有新的干预措施可能会有新的干预措施 4344
