1、循证证据临床运用的关键环节 研究与实务脱节 文献指出花十七年的时间，才只有14%的原始研究最后被实际应用于病人身上，可见众多的研究在实务应用上存在实际的障碍。循证护理的意义循证护理的意义 循证护理（循证护理（Evidence-based health Evidence-based health carecare）是护理人员）是护理人员在计划其护理活动过程中，在计划其护理活动过程中，审慎的，明确审慎的，明确 地，明智地地，明智地（conscientiousconscientious、explicit and explicit and judiciousjudicious）将）将科研结科研结论与临
2、床经验，病人愿望相结合，论与临床经验，病人愿望相结合，获取证据，作为临床护获取证据，作为临床护理决策依据的过程理决策依据的过程 循证护理是护理人员必需具备循证护理是护理人员必需具备 定义临床问题定义临床问题、搜寻科学研究证据搜寻科学研究证据、评读评读、以及、以及将所得的证据应用病人临床照护将所得的证据应用病人临床照护之能之能力。力。影响临床循证照护推动的因素影响临床循证照护推动的因素(一)护理人员对于循证执行步骤与知识转译不了解。(二)因工作忙碌，缺少时间练习使用循证资料。(三)循证相关证据日新月异，临床护理工作与循证证据有差距，无法直接应用到临床工作上。(四)组织无法支持循证护理之推展。(五
3、)无推动循证健康照护的人员。(六)对医学资料库陌生及搜寻技巧不熟悉。(七)缺乏判读专业文献的技巧。(八)英文能力不足形成语言障碍。(九)护理学校教育课程设计缺乏循证护理证据证据应用应用情景分析促进变革结果评价321强调证据运用前应对特殊情景进行分析，明确促进及障碍因素，采取有效的应对策略，促进实践变革通过过程及结果评价，巩固变革效果及时注意到最新的文献证据让临床人员依据循证证据接受新处置实际检视研究结果是否可行让临床人员有足够养成时间知行合一，成效追踪让病人认同治疗理念养成习惯，遵从循证证据的建议注意到注意到 接受它接受它 可行的可行的 有能力做有能力做 确实做确实做 认同感认同感 养成习惯养
4、成习惯循证证据转化的过程循证证据转化的过程床边循证实务床边循证实务临床照护品质改善临床照护品质改善临床决策辅助、病人临床决策辅助、病人教育、遵从辅助措施教育、遵从辅助措施关键环节0101主题选定与证据获取0202选择证据运用的场所0303组织利益相关人群0404基线审查及数据收集0505证据应用障碍识别0707证据应用效果评价0808循证实践行为固化0606资源获取与证据融入证据运用的关键环节证据运用的关键环节 -主题选定与证据获取主题选定与证据获取A A提出一个可以回答的问题B B提出一个可以回答的好问题主题选定主题选定莫名所以莫名所以好人比坏人平均寿命长?不是每一种问题都有具体答案不是每一
5、种问题都有具体答案类似宗教或哲学问题难以回答的问题难以回答的问题什么是好的问题什么是好的问题?明确、聚焦 重要性：对病人、临床的实质意义 临床问题描述包括三至四个下列组成(PICO)1.Participant(Who are the participants?)2.Intervention or exposure(What is done to them?)3.Comparison4.Outcome(What outcomes are assessed?)肌内注射：进针后是否需要抽回血肌内注射：进针后是否需要抽回血 P:肌内注射的病人 I:不抽回血 C:抽回血 O:并发症（过敏、进入血液）As
6、kAsk：肌内注射进针后不抽回血并发症是否会增加：肌内注射进针后不抽回血并发症是否会增加主题选定主题选定 病人与研究文献里的病人群体是否接近?病人对你告知的医疗知识理解程度有多少?病人的经济状况?病人后续的照顾支持?证据的获取 综合性文献数据库MedlineEmbaseCENTRAL 专业性文献数据库AMEDCINAHL 区域性文献数据库CBM,CNKI,WANFANG,VIPKoreaMed，LILACS 未发表和在研文献数据库Clinicaltrials.gov 引文数据库ISISCOPUS 学位论文数据库ProQuestCNKI,WANFANG 灰色文献数据库Opengray 会议文献数
7、据库ISI proceedings数据库类型证据获取-从证据获取到审查标准证据应用：提升ICU患者睡眠质量的循证实践方案 证据证据 审查指标审查指标使用耳塞、眼罩或者两者共用对于睡眠具有一定的改善作用1.ICU清醒患者睡眠时使用耳塞、眼罩或两种均使用推荐ICU噪音控制应符合世界卫生组织（WHO）推荐噪音限值（白天35分贝，夜间30分贝）2.ICU噪音控制符合世界卫生组织（WHO）推荐噪音限值（白天35分贝，夜间30分贝）记录患者的睡眠情况3.护士每日清晨记录患者的睡眠情况医护团体和参与ICU危重症护理的关人员应接受关于睡眠重要性和睡眠障碍不良后果的健康教育4.对医护人员及参与ICU相关人员在职
8、教育训练，内容包括噪音污染、噪音对患者和工作环境的影响、降低ICU噪音的措施、谈话方式对睡眠的影响、睡眠重要性和睡眠障碍不良后果推荐通过教育培训进行降噪行为修正，内容包括噪音污染、噪音对患者和工作环境的影响、降低ICU噪音的措施、谈话方式对睡眠的影响推荐对医疗团队和参与ICU重症护理的相关人员进行关于他们谈话对于睡眠质量影响的教育降低噪音的干预措施：关闭病房门，夜间使用稍暗的灯光、减少翻页声，降低讲话音量，降低报警声，关闭手机铃声，张贴安静标识，工作车采用静音轮、静音纸巾架5.采用静音设备：工作车采用静音轮、静音纸巾架、房门使用防撞贴条6.降低噪音音量：降低讲话音量，调降报警声，电话铃声及减少
9、翻页声7.夜间使用稍暗的灯光8.张贴安静标识医护团体和参与ICU危重症护理的相关人员应接受降低噪音、使用声音检测设备的行为修正、遵守安静协议、张贴保持安静标识9.制定维护科室安宁公约证据运用的关键环节 -选择证据运用的场所选择证据运用的场所选择证据运用的场所 变革场所的组织环境 2002年McCormack：是否接受变革的组织文化、领导者是否专制、运用单一的方式评估或多种策略评估等 若在某个组织环境中有清晰的角色定位、分散决策、员工受重视而且在实践过程中有多种信息来源的途径，则循证实践活动成功的几率就越大机构层面的环境特征 医疗机构优先事项的考虑 领导层和高层管理者对变革的支持和理解 应对变革
10、的能力变革现场的环境特征 领导风格 团队文化 过去变革的经历 变革植入的机制 提供反馈的常规方法外部的环境特征 更广义上的政策驱动、风俗等 激励措施 监管体制以及不同组织机构间的网络和关系选择证据运用的场所选择证据运用的场所 证据主题背景是否契合 护士长的领悟力和执行力 团队凝聚力与主流文化 护理单元的人力资源 护理单元的医疗合作情况考虑因素证据运用的关键环节-组织利益相关人群组织利益相关人群组织利益相关人群 什么是利益相关人群（stakeholder）Stakeholders are people who are an interest in a companys or organizati
11、ons affairs 指可能对组织的决策和活动影响或可能受组织的决策和活动影响的所有个人、群体与组织证据运用的关键环节-基线审查及数据收集基线评估与数据收集1护士证据应用证据应用审查对象审查对象2患者与家属3医生4系统基线评估与数据收集基线评估与数据收集基线评估与数据收集基线评估与数据收集 证据应用审查方法或途径 现场观察护士的实践行为 翻阅护理文件记录或者核实数据 护士/病患/家属相关知识水平的测试 护士/病患/家属个别访谈或者小组访谈基线评估与数据收集基线评估与数据收集基线评估与数据收集证据应用项目：儿科患者外周静脉留置针维护项次项次 审查标准审查标准 资料收集方法资料收集方法标准1 每
12、天检查评估并按临床指针更换现场观察法第三方（护士长）复核标准2 每天两次评估并记录并发症现场观察法查看护理病历标准3 用药前药物及用物的检查 现场观察法标准4 护士接受相关培训护士知识水平测试护士访谈标准5 敷贴异常时更换现场观察法第三方（护士长）复核标准6 用药前中后冲管 现场观察法基线评估与数据收集02根据审查内容选择合适的审查方法03正式收集数据前需确认各个指标的分子/分母01部分推荐意见转化为审查指标需进行拆分，以确保精确评价04制定严格完整的数据收集表05结果呈现与分析：清晰、可对比证据运用的关键环节-证据应用障碍识别结果呈现与分析：清晰、可对比证据应用障碍识别障碍识别A障碍分析B人
13、员1 1制度2 2流程3 3环境4 45 5设备6 6物料证据运用的关键环节-资源获取与证据融入 护理人力资源 相关学科人力资源：医生、工程师等 其它利益相关人员：患者、家属资源获取证据融入资源获取证据融入资源种类 护理人力资源 相关学科人力资源：医生、工程师等 其它利益相关人员：患者、家属 设备添置、设施改造、环境布置等 资料印刷、物料配置 团队激励 生活相关用物 医疗护理活动相关用物 培训教育相关用物证据运用的关键环节-证据运用效果评价证据运用效果评价证据运用效果评价护理人员护理人员护士循证行为的依从性知识-信念-态度-行为系统改变系统改变管理面：制度、流程、规范、标准工具面：环境、设备、
14、资料、表单、量表目标人群临床结局目标人群临床结局的改变的改变知识/技能掌握度生理/心理相关临床结局不良事件发生率医疗成本等证据运用效果评价证据运用效果评价证据运用项目：提升证据运用项目：提升ICUICU患者睡眠质量的循证实践方案患者睡眠质量的循证实践方案证据运用的关键环节-循证实践行为固化循证实践行为固化循证实践行为固化证据证据审查审查证据证据证据证据问题问题审查审查问题问题审查审查问题问题Circle:Circle:动态循环、往复进行、不断强化对于证据融入时间后在审查中仍然存在的质量问题，对审查标准进行重新界定，纳入新证据或审视证据的适用性，进入下一轮的质量审查循证证据转化1、找出知识与行动的差异2、转化知识到当地环境3、评估应用知识的阻力或助力4、选择、修正、实施介入方式6、评估结果5、监督知识应用7、持续知识应用谢谢聆听！谢谢聆听！
