1、1第四章第四章 常见症状评估常见症状评估2概述 General overview点击输入本栏的具体文字，简明扼要的说明分项内容，请根据您的具体内容酌情修改。Click to enter the specific text in this column to explain the sub item content briefly.Please modify it according to your specific content.3学习目标学习目标 具有尊重、关心和爱护病人的意识具有尊重、关心和爱护病人的意识 掌握常见症状的评估要点掌握常见症状的评估要点 熟悉常见症状的护理诊断熟悉常见症状的
2、护理诊断/问题问题 了解常见症状的病因及发生机制了解常见症状的病因及发生机制 学会常见症状的护理评估方法学会常见症状的护理评估方法4概述概述症状症状：(symptom)是指病人主观感受到的不适、痛苦或某些客观病态改变。体征：体征：(sign)是通过对病人进行体格检查所获得的客观征象。广义的症状也包括一些体征广义的症状也包括一些体征 有些异常既是症状也是体征有些异常既是症状也是体征,如黄疸、呼吸困难等如黄疸、呼吸困难等5第一节第一节 发热发热发热：发热：机体在致热源作用下，或各种原因引起体温调节体温调节中枢功能障碍中枢功能障碍，使机体产热增多产热增多，散热减少散热减少，体温升体温升高高超出正常范
3、围，称为发热（fever）。正常人体温相对恒定：腋温：36-37口温：36.3-37.2 肛温：36.5-37.7 正常体温在不同个体间稍有差异，并受昼夜节律、年龄、性别、活动程度、药物、情绪、环境等内外因素的影响而略有波动。6一、一、病因及发病机制病因及发病机制（一）病因（一）病因1.感染性发热感染性发热：各种病原体（细菌细菌、病毒病毒、支原体支原体、立克次体立克次体、螺螺旋体旋体、真菌真菌、寄生虫寄生虫等）引起的感染，其中 细菌细菌感染最常见。2.非感染性发热：非感染性发热：（1）无菌性坏死物质吸收：）无菌性坏死物质吸收：如大面积烧伤、急性心肌梗死、恶性肿瘤如大面积烧伤、急性心肌梗死、恶性
4、肿瘤（2）抗原）抗原-抗体反应：抗体反应：如风湿热、药物热、溶血反应如风湿热、药物热、溶血反应（3）内分泌与代谢障碍：）内分泌与代谢障碍：如甲亢、严重脱水等如甲亢、严重脱水等（4）皮肤散热障碍：）皮肤散热障碍：如广泛性皮炎、慢性心力衰竭如广泛性皮炎、慢性心力衰竭（5）体温调节中枢功能失常：）体温调节中枢功能失常：如中暑、安眠药中毒、脑外伤等如中暑、安眠药中毒、脑外伤等（6）自主神经功能紊乱：）自主神经功能紊乱：如夏季发热、女性月经前发热、感染治愈后低如夏季发热、女性月经前发热、感染治愈后低热等热等7（二）发生机制（二）发生机制1.致热原性发热致热原性发热：致热原可分为外源性外源性和内源性内源性
5、两大类。外源性外源性致热原包括各种微生物病原体各种微生物病原体及其产物产物、无菌性坏死组织无菌性坏死组织、抗原抗原-抗体复合物抗体复合物等2.非致热原性发热非致热原性发热：由于体温调节中枢直接受损体温调节中枢直接受损或存在引起产热过多产热过多或散热减少散热减少的疾病（癫痫、甲亢等），影响正常体温调节过程，产热大于散热产热大于散热，引起发热发热。8二、评估要点二、评估要点（一）健康史（一）健康史 询问病人有无引起发热的询问病人有无引起发热的病因病因和和诱因诱因（各种感染史、（各种感染史、传染病病人接触史、药物过敏史、受凉、过度劳累），传染病病人接触史、药物过敏史、受凉、过度劳累），了解起病的了解
6、起病的时间时间、季节季节、缓急缓急，发热的，发热的程度程度和和体温的波体温的波动动情况情况9（二）临床特点（二）临床特点 1.发热的分度发热的分度（口温）：（口温）：低热：37.3-38 中等度热：38.1-39 高热：39.1-41 超高热：41 以上102.发热的临床过程及特点发热的临床过程及特点（1）体温上升期）体温上升期 产热大于散热使体温升高产热大于散热使体温升高骤升型骤升型（疟疾、肺炎球菌肺炎、急性肾盂肾炎、流行性感冒）（疟疾、肺炎球菌肺炎、急性肾盂肾炎、流行性感冒）缓升型缓升型（伤寒、结核病）（伤寒、结核病）（2）高热期）高热期 产热与散热在较高水平上保持相对平衡，发热持产热与散
7、热在较高水平上保持相对平衡，发热持续时间因病因不同而异续时间因病因不同而异（3）体温下降期）体温下降期 散热大于产热散热大于产热骤降骤降（疟疾、肺炎球菌肺炎、急性肾盂肾炎）（疟疾、肺炎球菌肺炎、急性肾盂肾炎）渐降渐降（伤寒、风湿热）（伤寒、风湿热）113.热型及临床意义热型及临床意义概念：将病人不同时间的体温数值记录在体温单上，连接起来形成体温曲线，该曲线的不同形状称为热型。（1 1）稽留热：）稽留热：体温持续在39-40 以上达数天或数周，24小时波动的范围不超过1。见于肺炎球菌肺炎、伤寒。12 （2 2）弛张热：）弛张热：又称败血症热型，体温常在39 以上，24小时波动范围超过2，但都在正
8、常水平以上。见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等。13（3 3）间歇热：）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。14（4 4）回归热：）回归热：体温骤升至39 或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次，如此反复。见于回归热、霍奇金病。15 （5 5）波状热：）波状热：体温渐升达39 或以上，持续数天后又渐降至正常水平；数天后体温又渐升，如此反反复复。常见于布氏杆菌病。16（6 6）不规则热：）不规则热：发热的体温曲线无一定规律。可见于结核病、风湿热、支气
9、管肺炎等。17（三）伴随症状（三）伴随症状1.1.发热伴寒战：发热伴寒战：常见于肺炎球菌肺炎、急性肾盂肾炎、败血症、药物热、输血反应等2.2.发热伴昏迷：发热伴昏迷：先发热后昏迷常见于流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热常见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。3.3.发热伴淋巴结肿大发热伴淋巴结肿大:见于传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、白血病、转移癌等。4.4.发热伴结膜充血：发热伴结膜充血：见于麻疹、肾综合征出血热、斑疹伤寒等。5.5.发热伴皮肤黏膜出血：发热伴皮肤黏膜出血：见于肾综合征出血热败血症、急性白血病、再生障碍性贫血等。18三、三、常见护理诊断常见护理诊断/问
10、题问题1.体温过高 与病原体感染有关;与体温调节中枢功能障碍有关。2.体液不足 与出汗过多和(或)液体入量不足有关。3.营养失调:低于机体需要量 与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄人不足有关4.潜在并发症:意识障碍、惊厥。19第二节第二节 疼痛疼痛疼痛疼痛 是指机体由于受到伤害性刺激而产生的痛觉反应。常伴有不愉快的情绪反应。强烈、持久的疼痛可致生理功能紊乱，甚至导致休克。疼痛具有保护作用。20一、一、病因及发病机制病因及发病机制（一）病因（一）病因1.1.头痛头痛：是指额、顶、颞及枕部的疼痛。常见病因有：（1 1）颅内病变）颅内病变：可见于感染；脑血管病变；颅内占位性病变；颅脑外伤。（
11、2 2）颅外病变：）颅外病变：常见有颅骨疾病；颈椎病及其他颈部疾病；神经痛：三叉神经、枕神经痛；眼耳鼻齿疾病引起的牵涉性头痛。（3 3）全身性疾病：）全身性疾病：如流感、原发性高血压、酒精中毒、一氧化碳中毒、贫血、尿毒症、中暑等。（4 4）其他：）其他：如偏头痛、紧张性头痛、癔症性头痛等。212.2.胸痛：胸痛：主要由胸部疾病引起。常见病因有：（1 1）胸壁及胸廓疾病：）胸壁及胸廓疾病：皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折等。（2 2）呼吸系统疾病：）呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、支气管肺癌等。（3 3）循环系统疾病：）循环系统疾病：心绞痛、心肌梗死、急性心包
12、炎、病毒性心肌炎、心肌病等。（4 4）纵隔疾病：）纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。（5 5）其他）其他:食管炎、食管癌、膈下脓肿、肝脓肿、神经症等。223.3.腹痛：腹痛：多由腹部脏器病变引起，亦可由腹腔外疾病及全身性疾病引起。按疾病缓急与病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。(1)(1)急性腹痛急性腹痛:腹腔脏器急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎等。腹内空腔脏器阻塞或扩张:如肠梗阻、肠套叠、胆道结石等。腹内脏器扭转或破裂：如肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转、肝破裂、脾破裂等。腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起,少部分为自发性腹膜炎。腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、腹主动脉瘤等。腹壁疾病:如
13、腹壁挫伤、脓肿等。胸部疾病所致的腹部牵涉性疼痛:如心肌梗死、肺炎球菌肺炎等。全身性疾病:如腹型过敏性紫癜、尿毒症等23(2)(2)慢性腹痛慢性腹痛:腹腔脏器慢性炎症:如慢性胃炎、慢性胆囊炎、溃疡性结肠炎、结核性腹膜炎等。胃、十二指肠溃疡。空腔脏器的张力变化:如胃肠痉挛。腹腔脏器扭转或梗阻：如慢性肠扭转或肠梗阻等。脏器包膜的牵张:如肝炎、肝淤血、肝脓肿、肝癌等。腹内肿瘤压迫及浸润。中毒与代谢障碍:如铅中毒、尿毒症等。胃肠神经功能紊乱:如肠易激综合征等。24（二）发生机制（二）发生机制 痛觉感受器痛觉感受器为位于皮肤和其他组织内的游离神经末梢。各种物理、化学性刺激刺激作用于机体达到一定程度时,受损
14、部位的组织释放出乙酰胆碱乙酰胆碱、5-5-羟色羟色胺胺、组胺组胺等致痛物质,痛觉感受器痛觉感受器受到致痛物质的刺激后发出冲动发出冲动,经上行传导系统上传到大脑皮质从而产生痛觉。某一脏器病变时还可引起相应体表区域的痛感，称为放射痛放射痛或或牵涉痛牵涉痛。25二、二、评估要点评估要点(一一)健康史健康史 询问询问病人有无与疼痛相关的疾病史疾病史,如高血压、心绞痛、胃肠道疾病、肝肾疾病等;有无劳累、情绪激动等诱因;了解病人的年龄状态年龄状态、疼痛发生的缓急缓急以及疼痛出现与持续的时间持续的时间等。26(二二)临床特点临床特点 不同病因所致的疼痛,其起病的缓急缓急以及疼痛的部位部位、性性质质、程度程度
15、、诱发与缓解的因素诱发与缓解的因素等也不相同。常见疼痛的临床特点如下：1.1.头痛头痛(1)(1)疼痛部位疼痛部位:全身性或颅内感染性疾病所致头痛多为整个头部疼痛;高血压所致头痛常于额部或整个头部疼痛;偏头痛多在一侧;眼源性、鼻源性或牙源性头痛多浅在而局限。(2)(2)疼痛程度与性质疼痛程度与性质:三叉神经痛、偏头痛及脑膜受刺激的疼痛最为剧烈;脑肿瘤多为中度或轻度头痛。神经痛多呈电击样痛或刺痛;高血压性、血管性及发热性疾病所致的头痛多为搏动性;紧张型头痛多为重压感、紧缩感或呈钳夹样痛。(3)(3)疼痛出现与持续的时间疼痛出现与持续的时间:鼻窦炎所致头痛常发生于清晨或上午;颅内占位性病变所致头痛
16、多于清晨加剧;女性偏头痛常与月经周期有关;脑肿瘤所致头痛多呈慢性进行性加重。(4)(4)诱发与缓解因素诱发与缓解因素:咳嗽、打喷嚏、转头动作可使高颅压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛、脑肿瘤所致头痛加剧。紧张型头痛可因活动或按摩颈部肌肉而缓解。272.2.胸痛胸痛(1)(1)疼痛部位疼痛部位:胸璧疾病所致的胸痛常局限而有压痛,如为皮肤的炎症性病变,局部可有红、肿、热表现。带状疱疹所致的胸痛,可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛,疱疹不越过体表中线。自发性气胸多表现为一侧胸部尖锐刺痛。心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后、心前区或剑突下,可放射至左肩、左臂内侧,达无名指和小指。(2)(2)疼痛程
17、度与性质疼痛程度与性质:带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛;食管炎多为烧灼痛;心绞痛呈压榨样并伴重压窒息感,心肌梗死则疼痛更为剧烈伴濒死感;干性胸膜炎常呈隐痛、钝痛或刺痛;气胸发病初期有撕裂样疼痛。(3)(3)疼痛持续时间疼痛持续时间:平滑肌痉挛致血管狭窄而缺血引起的疼痛为阵发性;炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂,35分钟;而心肌梗死疼痛持续时间可达数小时或数天且不易缓解。(4)(4)诱发与缓解因素诱发与缓解因素:胸壁炎症性病变所致胸痛于呼吸、咳嗽时加重。自发性气胸所致疼痛常于剧烈咳嗽或过度用力时发生。心绞痛发作可由体力劳动或情绪激动所诱发,经休息或含服硝酸甘油可缓解;而
18、心肌梗死则多不能缓解。胸膜炎所致胸痛可因咳嗽或深呼吸时加剧。283.3.腹痛腹痛(1)(1)疼痛部位疼痛部位:腹痛部位多为病变所在部位,如胃、十二指肠和胰腺疾病,疼痛多在中上腹部;胆囊炎、胆石症疼痛多在右上腹部;急性阑尾炎疼痛在右下腹部;小肠疾病疼痛多在脐部或脐周;结肠疾病疼痛多在下腹部或左下腹部;膀胱炎、盆腔炎疼痛多在下腹部;弥漫性或部位不定的疼痛多见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻等。(2)(2)疼痛性质与程度疼痛性质与程度:突发中上腹剧烈刀割样或烧灼样痛,多为胃、十二指肠溃疡穿孔;持续中上腹隐痛多为慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡;上腹部持续性钝痛伴阵发性加剧多为急性胰腺炎;胆石症或泌尿系统结
19、石常为阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人辗转不安;阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现;持续、广泛而剧烈的腹痛伴腹肌紧张或板样强直,提示急性弥漫性腹膜炎。(3)(3)疼痛出现的时间疼痛出现的时间:周期性、节律性上腹部疼痛多见于胃、十二指肠溃疡;餐后腹痛提常见于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良等(4)(4)诱发与缓解因素诱发与缓解因素:急性胰腺炎腹痛发作前常有酬酒和暴饮暴食;胆囊炎、胆石症腹痛发作前常有高脂餐史:呕吐后可缓解的上腹部疼痛多为胃十二指肠病变。29(三三)伴随症状伴随症状1.1.头痛伴发热头痛伴发热 多见于颅内或全身感染性疾病,如病毒性脑炎、结核性脑膜炎流行性感冒等。2.2.头痛伴剧烈喷
20、射性呕吐头痛伴剧烈喷射性呕吐 常提示颅内高压症。3.3.胸痛伴呼吸困难胸痛伴呼吸困难 见于自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺炎球菌肺炎等。4.4.胸痛伴面色苍白、大汗、血压下降或休克胸痛伴面色苍白、大汗、血压下降或休克 多见于急性心肌梗死、主动脉夹层破裂等。5.5.腹痛伴发热、寒战腹痛伴发热、寒战 多见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿等感染性疾病。6.6.腹痛伴黄疽腹痛伴黄疽 多考虑肝、胆、胰疾病,也可见于急性溶血性贫血等。7.7.腹痛伴呕吐、反酸腹痛伴呕吐、反酸 多为食管、胃肠疾病。如呕吐大量带酸臭的宿食提示幽门梗阻;如伴反酸、噯气则提示胃、十二指肠溃疡或胃炎。30三、常见护理诊断三、常见护理诊断/
21、问题问题 1.1.疼痛疼痛:头痛头痛/胸痛胸痛/腹痛腹痛 与各种伤害性刺激作用于机与各种伤害性刺激作用于机体引起的不适有关。体引起的不适有关。2.2.睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与夜间疼痛有关。与夜间疼痛有关。3.3.焦虑焦虑/恐惧恐惧 与疼痛迁延不愈或疼痛剧烈有关。与疼痛迁延不愈或疼痛剧烈有关。31第三节第三节 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽(cough)是呼吸道受到刺激后引发的一种保护性反射动作,通过咳嗽可清除呼吸道内的分泌物及进入气道的异物,但长期、频繁或剧烈的咳嗽可影响工作和休息,甚至引起严重的并发症,则属病理现象。咳痰(expectoration)是通过咳嗽动作将呼吸道的分泌物或肺泡内的渗出
22、物排出体外的现象。32一、病因及发生机制一、病因及发生机制咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到来自呼吸道黏膜、肺泡和胸膜的各种理化因素刺激而引起;同时黏膜或肺泡充血与水肿,毛细血管通透性增高,腺体分泌增多,渗出物与黏液、组织坏死物及吸入的尘埃等混合而形成痰液,再随咳嗽动作将之排出体外即所谓咳痰。常见病因如下：1.1.呼吸系统疾病呼吸系统疾病 是引起咳嗽与咳痰最常见的病因。常见于各种病原体引起的呼吸系统感染,如肺炎、肺结核、慢性支气管炎等。其他如肿瘤、出血、变态反应、理化因素对呼吸道的刺激均可引起。2.2.胸膜疾病胸膜疾病 如胸膜炎、自发性气胸等。3.3.循环系统疾病循环系统疾病 如风湿性心脏病二尖瓣狭窄
23、、左心衰竭引起的肺淤血与肺水肿、右心及体循环静脉栓子脱落引起的肺栓塞等。4.4.中枢神经因素中枢神经因素 中枢神经病变如脑炎、脑膜炎等可刺激大脑皮质及延髓咳嗽中枢而出现咳嗽;生理情况下的随意咳嗽;其他如习惯性咳嗽、癔症等。33二、评估要点二、评估要点（一）健康史（一）健康史 询问引起咳嗽、咳痰的相关病史病史或诱发因素诱发因素,如呼吸系统感染性疾病、有无刺激性气体或异物吸入等;了解咳嗽发生的缓急缓急及咳嗽的性质性质、时间时间和规律规律。34(二二)临床特点临床特点1.咳嗽的性质 咳嗽无痰无痰或痰量极少痰量极少称为干性咳嗽。咳嗽伴有痰液伴有痰液称为湿性咳嗽。2.咳嗽的时间和规律 突发性突发性咳嗽;
24、长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽。慢性支气管炎、支气管扩张症和肺脓肿所致的咳嗽常于清晨清晨或夜间夜间变动体位时加剧;左心衰竭、肺结核病人常在夜间夜间咳嗽明显。3.咳嗽的音色 咳嗽声音嘶哑嘶哑多为声带炎症、喉返神经麻痹所致;咳嗽声音低微或无力低微或无力见于声带麻痹或极度衰弱者;金属音调咳嗽金属音调咳嗽常因纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管肺癌压迫气管所致;鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽常见于百日咳、会厌及喉部疾病等。4.痰的颜色、性状和量 白色黏液痰白色黏液痰常见于急性支气管炎、支气管哮喘等;黄色脓性痰黄色脓性痰见于呼吸系统化脓性感染,伴恶臭伴恶臭则提示合并厌氧菌感染,如支气管扩张症和肺脓肿;红色血红色血性痰性痰见于肺癌
25、、肺结核、支气管扩张症;粉红色泡沫痰见于急性肺水肿;铁锈色铁锈色或褐色痰见于肺炎球菌肺炎、肺梗死;砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰见于克雷伯杆菌肺炎。痰量少痰量少者仅数毫升,痰量多痰量多时可达数百毫升如支气管扩张症。痰液静置后出现分层痰液静置后出现分层现象即上层为泡沫,中层为浆液或浆液脓性,下层为坏死组织,见于支气管扩张症和肺脓肿。35(三三)伴随症状伴随症状1.1.咳嗽伴发热咳嗽伴发热 常见于呼吸系统感染性疾病如肺炎、肺结核、胸膜炎以及肺癌等。2.2.咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛 常见于胸膜炎、自发性气胸,以及肺炎、肺结核等病变累及胸膜时。3.3.咳嗽伴呼吸困难咳嗽伴呼吸困难 常见于支气管哮喘、重症肺炎
26、、自发性气胸、急性肺水肿等。4.4.咳嗽伴大量脓痰咳嗽伴大量脓痰 常见于支气管扩张症、肺脓肿等。36三、常见护理诊断三、常见护理诊断/问题问题1.清理呼吸道无效 与痰液黏稠有关;与病人极度衰竭、无力咳嗽有关。2.睡眠型态紊乱 与夜间频繁咳嗽有关。3.营养失调:低于机体需要量 与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加、营养摄入不足有关。4.潜在并发症:自发性气胸。37第四节第四节 咯血咯血 咯血咯血（hemoptysi）是指喉及喉部以下呼吸道和肺任何部位的出血,经口腔而咯出的现象可表现为大量咯血、血痰或痰中带血,大咯血可引起室息和体克,甚至危及生命。38一、病因及发生机制一、病因及发生机制1.呼吸系统疾病
27、呼吸系统疾病 为咯血常见病因。(1)支气管疾病支气管疾病:常见于支气管扩张症、支气管肺癌;支气管内膜结核和慢性支气管炎等。(2)肺部疾病肺部疾病:常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等。肺结核仍是我国引起咯血的首要原因破裂所致。2.循环系统疾病循环系统疾病 多见于二尖瓣狭窄,其次为原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病肺梗死等。3.其他其他 血液病;急性传染病;风湿性疾病等均可引起咯血。39二、评估要点二、评估要点(一一)健康史健康史 了解病人的年龄年龄;询问有无与咯血相关的疾病史疾病史,如呼吸系统疾病、风湿性心脏病等;有无吸烟吸烟;有无结核病病人结核病病人接触史接触史等。40(二二)临床特点临床特点1.1
28、.确认是否咯血确认是否咯血2.2.年龄特点年龄特点 3.3.咯血量咯血量 少量：少量：100ml;500ml;500ml或一次咯血量达或一次咯血量达100500ml100500ml。4.4.颜色和性状颜色和性状5.5.并发症并发症 常见的有常见的有:窒息窒息:肺不张肺不张:继发感染继发感染:失血性休克等。失血性休克等。41(三三)伴随症状伴随症状1.1.咯血伴发热咯血伴发热 常见于肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管常见于肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管肺癌等。肺癌等。2.2.咯血伴胸痛咯血伴胸痛 常见于肺炎、肺结核、支气管肺癌、肺常见于肺炎、肺结核、支气管肺癌、肺梗死等。梗死等。3.3.咯血伴脓痰咯血伴
29、脓痰 常见于支气管扩张症、肺脓肿等。常见于支气管扩张症、肺脓肿等。4.4.咯血伴呛咳咯血伴呛咳 常见于支气管肺癌、肺炎支原体肺炎等。常见于支气管肺癌、肺炎支原体肺炎等。42三、常见护理诊断三、常见护理诊断/问题问题1.1.有窒息的危险有窒息的危险 与大量咯血或无力咳嗽所致血液在呼与大量咯血或无力咳嗽所致血液在呼吸道潴留有关。吸道潴留有关。2.2.体液不足体液不足 与大量咯血所致有效循环血量不足有关。与大量咯血所致有效循环血量不足有关。3.3.恐惧恐惧/焦虑焦虑 与大量咯血或咯血不止有关。与大量咯血或咯血不止有关。4.4.潜在并发症潜在并发症:休克。休克。43第五节第五节 呼吸困难呼吸困难 概概
30、 述述 是指病人主观上感觉是指病人主观上感觉空气不足空气不足、呼吸费力呼吸费力;客观上表客观上表现为现为呼吸用力呼吸用力,严重时可出现严重时可出现张口呼吸张口呼吸、鼻翼扇动鼻翼扇动,甚至甚至发绀发绀、辅助呼吸肌辅助呼吸肌也参与呼吸运动也参与呼吸运动,可伴有呼吸可伴有呼吸频率频率、深度深度和和节律节律的异的异常。常。44一、病因及发生机制一、病因及发生机制(一一)呼吸系统疾病呼吸系统疾病 由于呼吸系统疾病引起肺通气通气、换气换气功能障碍,导致缺氧缺氧和(或)二氧化碳潴留二氧化碳潴留而引起。常见于：常见于：1.1.呼吸道阻塞呼吸道阻塞 如喉、气管、支气管的炎症、水肿、异物或肿瘤导致的狭窄或阻塞以及
31、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。452.2.肺部疾病肺部疾病 如肺炎、肺结核、肺脓肿等。3.3.胸壁、胸廓、胸膜腔疾病胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 如胸壁炎症、严重胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液等。4.4.神经肌肉疾病神经肌肉疾病 如急性多发性神经根炎、急性脊髓炎、重症肌无力等。5.5.膈肌运动障碍膈肌运动障碍 如膈肌麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤等。46（二）循环系统疾病（二）循环系统疾病1.1.左心衰竭左心衰竭 主要由主要由肺淤血肺淤血和和肺泡弹性降低肺泡弹性降低所致。所致。发生机制为发生机制为:肺淤血使气体弥散功能降低肺淤血使气体弥散功能降低;肺泡张力肺泡张力增高增高,刺激肺牵张感受器刺
32、激肺牵张感受器,通过迷走神经反射性兴奋呼吸通过迷走神经反射性兴奋呼吸中枢中枢;肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激;肺泡弹肺泡弹性减退使肺活量减少性减退使肺活量减少 472.2.右心衰竭右心衰竭 主要由主要由体循环淤血体循环淤血所致。所致。发生机制为发生机制为:右心房内压和上腔静脉压增高右心房内压和上腔静脉压增高,刺激压力感受器反射刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢性兴奋呼吸中枢;缺氧、酸性代谢产物增多缺氧、酸性代谢产物增多,刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢;淤血性肝肿、胸腔及腹腔积液使呼吸运动受限。淤血性肝肿、胸腔及腹腔积液使呼吸运动受限。48 （三）中毒（三）中毒
33、 由于血液中酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢而引起由于血液中酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢而引起,如如尿毒尿毒症症、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒;或因或因吗啡吗啡、巴比妥类巴比妥类等等药物中毒药物中毒抑制呼抑制呼吸中枢而引起。吸中枢而引起。(四四)血液病血液病 多由红细胞携氧量减少多由红细胞携氧量减少,血氧含量降低所致。如重度贫血、高血氧含量降低所致。如重度贫血、高铁血红蛋白血症等。铁血红蛋白血症等。（五）神经精神因素（五）神经精神因素 神经性呼吸困难主要由于呼吸中枢受神经性呼吸困难主要由于呼吸中枢受颅内高压颅内高压和和供血减少供血减少的的刺激而引起刺激而引起,常见于常见于脑出血脑出血、颅脑外伤
34、颅脑外伤、脑炎脑炎、脑膜炎脑膜炎、脑肿瘤脑肿瘤等。也可因等。也可因精神精神、心理因素心理因素而引起而引起,如如癔症癔症。49二、评估要点二、评估要点（一）健康史（一）健康史 询问病人有无引起呼吸困难的相关病史,如心、肺疾病,糖尿病,肾脏疾病,颅脑外伤等;了解病人的用药史以及起病缓急与持续时间。50(二二)临床特点临床特点1.1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 临床常见以下3种类型(1)1)吸气性呼吸困难：吸气性呼吸困难：因喉、气管、大支气管的狭窄或阻塞所致因喉、气管、大支气管的狭窄或阻塞所致,如喉炎、如喉炎、喉水肿、气管内异物等。其特点为吸气显著费力喉水肿、气管内异物等。其特点为吸气显著费力,吸
35、气时吸气时间明显延长间明显延长,可伴有干咳及高调吸气性喘鸣。严重者吸气可伴有干咳及高调吸气性喘鸣。严重者吸气时出现时出现“三凹征三凹征”,”,即胸骨上窝、锁骨上窝和助间隙明显即胸骨上窝、锁骨上窝和助间隙明显凹陷。凹陷。51(2)(2)呼气性呼吸困难：呼气性呼吸困难：因肺组织弹性减弱或小支气管痉挛、狭窄所致因肺组织弹性减弱或小支气管痉挛、狭窄所致,如支气管哮如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、慢性喘息型支气管炎等。其特点为喘、慢性阻塞性肺气肿、慢性喘息型支气管炎等。其特点为呼气呼气费力费力、缓慢缓慢,呼气时间明显延长呼气时间明显延长,常伴常伴呼气期哮鸣音呼气期哮鸣音。(3)(3)混合性呼吸困难混合性
36、呼吸困难。由于肺部广泛病变或胸膜腔病变压迫肺组织由于肺部广泛病变或胸膜腔病变压迫肺组织,使呼吸面积减少使呼吸面积减少,影响换气功能而引起影响换气功能而引起,如重症肺炎、严重肺结核、大量胸腔积液如重症肺炎、严重肺结核、大量胸腔积液和气胸等。其特点为和气胸等。其特点为吸气和呼气均感费力吸气和呼气均感费力,呼吸浅快呼吸浅快,常伴常伴呼吸音呼吸音减弱或消失减弱或消失,可有可有病理性呼吸病理性呼吸音音。522.2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难 左心衰竭所致呼吸困难较为严重。其特点为左心衰竭所致呼吸困难较为严重。其特点为活动时出活动时出现或加重现或加重,休息时减轻或缓解休息时减轻或缓解;卧位时明显卧位时明
37、显,坐位或立位时坐位或立位时减轻减轻;重者被迫取半坐位或端坐体位呼吸重者被迫取半坐位或端坐体位呼吸。左心衰竭常有夜间阵发性呼吸困难左心衰竭常有夜间阵发性呼吸困难,表现为夜间睡眠表现为夜间睡眠中突感胸闷、气促中突感胸闷、气促,被迫坐起被迫坐起,惊恐不安惊恐不安,轻者数分钟至数轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失十分钟后症状逐渐减轻、消失;重者端坐呼吸、气喘、面重者端坐呼吸、气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音色青紫、大汗伴哮鸣音,咳浆液性粉红色泡沫痰咳浆液性粉红色泡沫痰,两肺底两肺底有较多湿啰音有较多湿啰音,称称“心源性哮喘心源性哮喘”。533.3.中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 代谢性酸中毒表现为呼
38、吸深长而规则代谢性酸中毒表现为呼吸深长而规则,可伴有鼾声可伴有鼾声,称为称为酸中毒酸中毒大呼吸大呼吸(Kussmaul(Kussmaul呼吸呼吸)。药物或化学物质中毒时。药物或化学物质中毒时,呼吸变浅缓慢呼吸变浅缓慢,常伴呼吸节律异常。常伴呼吸节律异常。4.4.血源性呼吸困难血源性呼吸困难 多表现为呼吸浅而快。多表现为呼吸浅而快。5.5.神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 神经性呼吸困难表现为呼吸深而慢神经性呼吸困难表现为呼吸深而慢,常伴呼吸节律异常。癔症常伴呼吸节律异常。癔症病人可有发作性呼吸困难病人可有发作性呼吸困难,呼吸浅而快呼吸浅而快,伴有叹息样呼吸或出现手伴有叹息样呼吸或出现手足搐
39、搦。足搐搦。54(三三)伴随症状伴随症状1.1.呼吸困难伴发热呼吸困难伴发热 常见于呼吸系统感染性疾病,如肺炎、肺结核、肺脓肿等。2.2.呼吸困难伴胸痛呼吸困难伴胸痛 常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、自发性气胸、支气管肺癌等。3.3.呼吸困难伴咳嗽、咳痰呼吸困难伴咳嗽、咳痰 常见于慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、肺脓肿、肺部感染等;伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰。4.4.呼吸困难伴意识障碍呼吸困难伴意识障碍 常见于脑膜炎、脑出血、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。55三、常见护理诊断三、常见护理诊断/问题问题1.1.低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与上呼吸道梗阻有关与上呼吸道梗阻有关;与心、肺功能与心、肺功
40、能不全有关。不全有关。2.2.活动无耐力活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关。与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关。3.3.气体交换受损气体交换受损 与心肺功能不全、肺部感染等有关。与心肺功能不全、肺部感染等有关。4.4.恐惧恐惧 与严重呼吸困难所致濒死感有关。与严重呼吸困难所致濒死感有关。56第六节第六节 发绀发绀 发绀发绀(cyanosIs)(cyanosIs)是指血液中还原血红蛋白增多或血液中含有异常血红蛋白衍生物使皮肤黏膜呈青紫色的现象。发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位,如口唇、鼻尖、颊部和甲床等处较易观察。57一、病因及发生机制一、病因及发生机制 发绀是由于血
41、液中血红蛋白氧合不全,当毛细血管内血液的还原血红蛋白绝对量超过50g/L时,即可出现发绀。也可因血液中含有高铁血红蛋白、硫化血红蛋白等异常血红蛋白,使部分血红蛋白丧失携氧能力而引起。当血液中高铁血红蛋白达30g/L或硫化血红蛋白达5g/L时,皮肤、黏膜也可呈青紫色。但临床所见发绀有时并不一定能确切反映动脉血氧下降的情况,如严重贫血,即使血红蛋白都处于还原状态,也常不能显示发绀。58(一一)血液中还原血红蛋白增多血液中还原血红蛋白增多1.1.中心性发绀中心性发绀 由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低而引起的发绀。包括：(1)(1)肺性发绀肺性发绀:由于呼吸系统疾病导致肺通气、换气功能或弥散功能障
42、碍,肺氧合作用不足,血中还原血红蛋白增多引起发绀。常见于呼吸道阻塞、肺炎、阻塞性肺气肿、胸腔大量积液或积气等。(2)(2)心性发绀心性发绀:由于心脏与大血管之间存在异常通道,部分静脉血未经过肺氧合作用而混入体循环动脉血中,当分流量超过心排出量的1/3时,即可引起发绀。常见于发绀型先天性心脏病。如法洛四联症。592.2.周围性发绀周围性发绀 由于周围循环血流障碍或周围血管收缩导致组织缺氧所致。包括:(1)(1)淤血性周围性发绀淤血性周围性发绀:因体循环静脉淤血、周围血流缓慢,氧在组织中消耗过多,使还原血红蛋白增多所致。常见于右心衰竭、缩窄性心包炎等。(2)(2)缺血性周围性发绀缺血性周围性发绀:
43、因心排出量减少或局部血流障碍使周围组织缺血、缺氧所致。常见于严重休克、雷诺病等。3.3.混合性发绀混合性发绀为中心性发绀和周围性发绀同时存在,常见于心力衰竭。60(二二)血液中存在异常血红蛋白衍化物血液中存在异常血红蛋白衍化物1.1.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 以药物或化学物质中毒所致者多见,常见于伯氨喹、磺胺类亚硝酸盐、硝基苯、苯胺等中毒。由于大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜而引起的发绀,称为“肠源性青紫症”。2.2.硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在,如同时有便秘或服用含硫药物时,可在肠内形成大量硫化氢,作用于血红蛋白,产生硫化血红蛋白,从而导致
44、发绀。61发发 绀绀 机机 制制62二、评估要点二、评估要点（一）健康史（一）健康史 了解病人有无与发绀相关的疾病史,如心、肺疾病史;了解发绀出现的时间、缓急,有无诱发、加重或缓解发绀的因素;了解病人的饮食如有无变质蔬菜摄入史以及服药史。63(二二)临床特点临床特点1.1.中心性发绀中心性发绀 为全身性,除四肢及颜面外,也累及躯干皮肤和口腔黏膜。发绀部位皮肤温暖,局部按摩或加温后发绀不消失。2.2.周围性发绀周围性发绀 常出现于肢体末梢与下垂部位,如肢端、耳垂与鼻尖。发绀部位皮温度低,经局部按摩或加温后发绀可消失。643.3.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 急骤出现,病情危重,抽出的静脉血呈
45、深棕色,暴露于空气中不能转为鲜红色,静脉注射亚甲蓝或大量维生素C可使青紫消退。4.4.硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 发绀持续时间长,可达数月或更长时间,血液呈蓝褐色。65中心性与周围性发绀的特点中心性与周围性发绀的特点66(三三)伴随症状伴随症状1.1.发绀伴呼吸困难发绀伴呼吸困难 常见于严重心、肺疾病及呼吸道阻塞、大量气胸等。2.2.发绀伴意识障碍发绀伴意识障碍 主要见于某些药物或化学物质中毒、休克及严重心、肺功不全等。3.3.发绀伴杵状指发绀伴杵状指(趾趾)主要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。67三、常见护理诊断三、常见护理诊断/问题问题1.1.活动无耐力活动无耐力 与心、肺
46、功能不全所致机体缺氧有关。与心、肺功能不全所致机体缺氧有关。2.2.气体交换受损气体交换受损 与心、肺功能不全所致肺淤血有关。与心、肺功能不全所致肺淤血有关。3.3.低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与肺通气、换气及弥散功能障碍有关。与肺通气、换气及弥散功能障碍有关。4.4.焦虑焦虑/恐惧恐惧 与缺氧所致呼吸费力有关。与缺氧所致呼吸费力有关。68测试题测试题1 1毛细血管内脱氧血红蛋白绝对量超过多少时，皮肤黏膜可出现毛细血管内脱氧血红蛋白绝对量超过多少时，皮肤黏膜可出现发绀：发绀：A100 gL B75 gL C50 gL D45 gL E.30 gL2 2周围性发绀的特点为：周围性发绀的特点为：
47、A除四肢及颜面外，亦可见于舌、口腔粘膜和躯干皮肤 B发绀部位皮肤温暖 C按摩或加温后发绀可消失 D常伴杵状指(趾)及红细胞增多 E.发绀部位皮肤温度正常 3.3.符合中心性发绀特点的是符合中心性发绀特点的是A以唇部发绀常见 B经按摩局部后发绀消失C全身皮肤湿度低、发凉 D全身性发绀，皮肤温暖E常出现肢体末梢发绀4.4.中心性发绀主要见于：中心性发绀主要见于：A药物中毒 B心肺疾病 C右心衰竭 D严重休克 E.雷诺病答案：答案：1.C 2.C 3.D 4.B69第七节第七节 水肿水肿 概概 述述 人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀称为水肿水肿。液体在组织间隙呈弥漫性分布称为全身水肿全身水肿;液
48、体积聚在局部组织间隙称为局部水肿局部水肿;体腔内液体积聚过多称为积液积液,如胸腔积液、腹腔积液和心包腔积液等。临床所指的水肿一般不包括内脏器官的局部水肿如脑水肿、肺水肿等。70一、病因及发生机制一、病因及发生机制 钠、水潴留:如继发性醛固酮增多症等。毛细血管静水压增高:如右心衰竭等。毛细血管通透性增高:如局部炎症、急性肾炎等。血浆胶体渗透压降低:如血清白蛋白降低,见于肾病综合征等。淋巴液或静脉回流受阻,如丝虫病或静脉栓塞等。71二、评估要点二、评估要点(一一)健康史健康史 询问病人水肿出现的时间时间、部位部位、急缓急缓及进展情况进展情况;有无相关病史病史如心、肝、肾疾病史以及内分泌疾病、慢性消
49、耗性疾病等;有无食物或药物过敏史、激素治疗史等;有无感染、劳累、钠盐摄入过多等诱因。72(二二)临床特点临床特点 指压水肿皮肤后出现组织凹陷称为凹陷性水肿凹陷性水肿,若无凹陷则为非凹陷性水肿非凹陷性水肿。如组织间隙内液体积聚量较少,则检查时不易发现,称为隐性水肿隐性水肿;组织间隙内液体积聚量较多,外观和指压凹陷明显,称为显性水肿显性水肿。731.1.全身水肿全身水肿(1)(1)心源性水肿心源性水肿:主要见于右心衰竭右心衰竭。水肿首先出现于身体下垂部位,能起床活动者,最先出现于踝部、胫骨前端,活动后出现或加重,休息后减轻或消失;长期卧床者以腰骶部、会阴或阴囊部明显。水肿为对称性、凹陷性。常伴颈静
50、脉怒张、肝脏肿大等,严重时可出现胸腔积液和腹腔积液。74(2)(2)肾源性水肿肾源性水肿:见于各型肾炎肾炎和肾病肾病。水肿常先表现为晨起时眼睑与颜面水肿,以后发展为全身水肿。肾病综合征所致水肿明显,常伴胸腔积液和腹腔积液。肾源性水肿常伴有肾脏疾病的其他表现,如蛋白尿、血尿、高血压、肾功能不全等。75(3)(3)肝源性水肿肝源性水肿:最常见于肝硬化肝硬化失代偿期。主要表现为腹腔积液,也可首先出现踝部水肿,逐渐向上蔓延,但头面部及上肢多无水肿。(4)(4)营养不良性水肿营养不良性水肿:多见于慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、蛋白质丢失过多等所致低蛋白血症。水肿发生前常先有消瘦和体重减轻,
