1、外科病人的营养代谢外科病人的营养代谢住院病人营养需要住院病人营养需要能量能量 25-30 kcal/kg/d(每1 kcal/kg/d 给水量 1-1.5 ml)葡萄糖 2-4 g/kg/d脂肪 1-1.5 g/kg/d氮量 0.1-0.25 g/kg/d氨基酸 0.6-1.5 g/kg/d电解质电解质（肠外营养成人平均日需量)钠 100-150 mmol(69g NaCl)钾 60-80 mmol(4.56g KCl)镁 4-10 mmol钙 5-10 mmol氯 80-100 mmol磷 10-30 mmol住院病人的营养需求住院病人的营养需求脂溶性维生素：Vit A 2500 IU Vi
2、t D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 10 mg 水溶性维生素：Vit B1 3 mg Vit B2 3.6 mg Vit B6 4 mgVit B12 5 ug 泛酸泛酸 15 mg 15 mg 菸酰胺菸酰胺 40 mg40 mg 叶酸叶酸 400ug Vit C 500mg400ug Vit C 500mg 住院病人的营养需求住院病人的营养需求 *以上为静脉用量禁食时的代谢变化禁食时的代谢变化 碳水化合物 脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需的能量几乎都需由葡萄糖供应。储存很有限：肝糖原200g，肌糖原300g禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用
3、。禁食时的代谢变化禁食时的代谢变化 蛋白质 在体内与一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。禁食24小时后，体内葡萄糖的来源由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。在最初几日内，每日尿内排出氮714107lmmol(1015g)。体内蛋白质的消耗对机体的功能和结构带来影响：体重下降、抵抗力减弱、肌肉无力。禁食时的代谢变化禁食时的代谢变化 脂肪：机体最大的能源储备 机体需要一个过程才能利用脂肪供能。禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214-286mmol(34g)。肠外
4、营养制剂肠外营养制剂 糖 氨基酸（蛋白）脂肪 电解质 微量元素 维生素 免疫营养“病人所需要的物质我是否都给了？病人所需要的量我是否给足了？”肠外营养制剂：糖肠外营养制剂：糖 葡萄糖：5%，10%，50%中枢神经系统、红细胞等每日需100150g葡萄糖 禁食早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量很少，但能明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用，使每日尿氮的排出减至143357mmol(25g)早期补充葡萄糖能防止脂肪代谢所产生的酮症。肠外营养制剂：糖肠外营养制剂：糖 人体能耐受的外源性葡萄糖剂量:45mg/(kgmin)葡萄糖作为单一能量系统的缺点（1）高血糖（2）肝脏
5、的脂肪浸润（3）产生大量的CO2（4）消耗大量的O2（5）引起必需脂肪酸的缺乏 建议使用葡萄糖（5070%）/脂肪（3050%）双供能配方肠外营养制剂：氨基酸肠外营养制剂：氨基酸 必需氨基酸 甲硫氨酸（蛋氨酸）、色氨酸、缬氨酸、赖氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸 条件必需氨基酸 肾功能衰竭组氨酸 肝衰和新生儿酪氨酸和半胱氨酸合成减少。肠外营养制剂：氨基酸肠外营养制剂：氨基酸 乐凡命(250ml:21.25g)可提供完全均衡的18种必需和非必需氨基酸，满足一般患者的需要 肝用氨基酸(绿甘安 500ml:37.925g)支链氨基酸(缬、亮、异亮)含量较高，而苯核氨基酸及蛋氨酸等芳香族氨基酸
6、较低 肾用氨基酸(绿参安 200ml:12.250g)强化必须氨基酸，减少非必须氨基酸，可减轻氮血症又有助于合成体蛋白 小儿复方氨基酸(爱咪特 100ml:6.74g)适应婴幼儿代谢的特点，降低了苯丙、蛋、甘氨酸的用量，增加酪、组氨酸等的用量，满足了小儿营养需要 肠外营养制剂：氨基酸肠外营养制剂：氨基酸 氨基酸应和葡萄糖同时滴注，保证氨基酸能为机体所充分利用，不致作为热量被浪费掉。氨基酸与葡萄糖和脂肪乳剂联合应用(混合输注)时能达到最佳的“节氮”效果。全合一的输注方式还有利于减小各种营养物质在血液中浓度的波动。肠外营养制剂：脂肪乳剂肠外营养制剂：脂肪乳剂脂肪酸的分类 根据碳链的长度：短链脂肪酸
7、（2C4C）、中链脂肪酸（6 C 12 C）、长链脂肪酸（14 C 24 C）根据碳碳双键的有无和数量：饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸 根据第一个不饱和双键的位置：-3脂肪酸、-6脂肪酸、-9脂肪酸 必需脂肪酸和非必需脂肪酸肠外营养的使用肠外营养的使用 1.与输入高渗葡萄糖有关:(1)高血糖和低血糖(2)非酮性高渗性昏迷 (3)肝脂肪变性2.与输氨基酸有关的并发症:(1)肝脏毒性反应(2)肝功能不正常者，输入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，可引起脑病:3.重要营养物质的缺乏:(1)低血磷症(2)低血锌症 (3)谷氨酰胺缺乏。4.其他(1)胆汁淤积性肝炎:(2)胆汁淤积性胆囊炎、胆囊结
8、石(3)肠道细菌毒素移位 肠外营养的使用肠外营养的使用 短期禁食患者可仅用糖和电解质 预计PNS时间1014天建议使用CVC或PICC 将各种营养成分混合后使用(全合一)，尽量避免空腹患者单瓶输入氨基酸 条件允许时尽快过渡到肠内营养只要肠道有功能只要肠道有功能,就该充分利用就该充分利用“与PN相比，EN有助于肠屏障结构和功能的维持、有助于减少肝功能损害及感染有关并发症的发生、能直接提供谷氨酰胺等条件必需营养素，从而可能会减少肠道细菌和毒素移位的发生、提高临床治疗效果、缩短住院时间并降低营养药品的费用。”黄家驷外科学只要肠道有功能只要肠道有功能,就该充分利用就该充分利用“2000年接受EN与PN
9、的病人比例在美国约为10:1、欧洲为2.5:1。按照同期肠外与肠内营养药品用量的统计资料推算，我国EN与PN的比例约为1:20希望同道能对营养支持进行再认识，努力推进我国EN的发展，这不仅有利于病人康复，还会大大节省有限的医疗卫生资源。”黄家驷外科学肠内营养制剂肠内营养制剂 氨基酸氮源型：维沃 短肽型:(百普力)整蛋白型：安素、(瑞素)含膳食纤维型：能全力 糖尿病型：瑞代、能全力、(益利佳)肿瘤患者：(瑞能)高密度制剂：(瑞高、能全力（1.5）)肠内营养的使用肠内营养的使用 提供能量，符合自然生理 刺激肠道的运动和分泌功能 刺激消化腺的分泌 营养和保护肠粘膜，预防肠源性感染 肠粘膜营养主要来源
10、于肠腔 小肠-谷氨酰胺 结肠-SCFA 保护肝脏 门脉血流 营养供给肠内营养的使用肠内营养的使用 肠内营养的绝对禁忌 机械性梗阻 严重休克 肠道缺血性疾病 相对禁忌 炎症、烧伤、手术或多发创伤后；高流量肠瘘；终末期病人。肠内营养的使用肠内营养的使用 使用途径：口服、鼻胃管、鼻空肠营养管、PEG（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy）、PEG-J 五度：浓度、温度、速度、洁净度、适应度 注意水电解质平衡（大多制剂电解质供应不足）注意食物的特殊动力效应（混合食物10）肠内营养的使用肠内营养的使用 当患者需要营养支持时，首先考虑肠道是否有功能 鼻胃管适用于接受管饲营养时间少于23周的患者；管饲营养支持时间大于4周，预计生存期大于1年，可首选PEG PEJ PEG-J等 注意“五度”临床营养临床营养 生命体征基本平稳时方考虑营养支持 短期禁食的可只补充糖和电解质 单瓶输注或串输不如混合输注（全合一）全肠外营养不如肠外肠内结合 肠外营养不如肠内营养 营养制剂不如合理膳食 合理膳食请参考中国居民膳食指南
