1、李芝晃1周春生2朱合3杨娟1刘新玲 lCT引导下经皮肺穿刺活检(Trasthoracic core needle biopsy,TNB)作为一种非血管的微创介入诊断方法应用于肺周围型病变已为临床医师广泛应用1，但小结节病变的穿刺取材满意率，诊断准确性一直较低，我们试用自制定位栅穿刺59例，取得了较好的效果，现报道如下l 临床资料临床资料l2003年5月至2006年3月在我院行TNB检查的肺周围小结节（病灶直径2cm）患者共59例，其中男性37例，女性22例，年龄2378岁，平均（54.6913.12）岁。其中54例有咳嗽，17例有咯血，32例有胸痛，15例有近期体重下降，5例无明显不适在体检时
2、发现。l59例患者皆在TNB前常规CT扫描示肺周围小结节病变。其中49例行纤支镜（fiberoptic bronchoscope,FOB）检查配合痰细胞学检查。穿刺前常规行心电图、血常规、凝血功能检查，提示有凝血功能障碍，重度心电图改变为TNB 禁忌症：肺大疱患者为相对禁忌症。l根据既往CT片所示病灶位置选择患者合适体位。随后应用自制定位栅在体表皮肤做标记，获取定位像后，确定穿刺病变区（靶区），根据靶区大小应用德国西门子公司SOMATOM Spirit双螺旋CT行薄层扫描，设层厚2mm，连续扫描5-7层，测量靶区的大小，与皮肤的距离，然后确定穿刺点和穿刺途径，调节定位栅的位置到最佳。l定位后，
3、常规消毒，用2%利多卡因5ml局部浸润麻醉，按预定方案选用日本日医有限公司生产的18G或20G Fine Core半自动活检针穿刺进针直达病灶边缘，再次CT扫描确定穿刺针的位置准确无误后，暴漏凹槽，再进针0.5-1.0cm，轻轻移动2-3次，关闭凹槽，迅速拔出穿刺针，取出组织条用10%甲醛溶液固定，针具内少量组织立即涂片并以95%酒精固定，送病理检查，术后常规复查CT了解有无并发症的发生。l30例经外科手术病理证实；l诊断性治疗后病灶消失；l随诊：3个月到1年。l采用X2检验 l本组59例TNB病理结果示恶性病变31例（磷癌17例，腺癌8例，小细胞癌3例，肺泡癌1例，腺瘤1例）；良性病变25例
4、（肺结核19例，炎性假瘤3例，慢性炎症3例）；3例因取材太少无病理结果。l本组发生气胸7胸（11.86%），均为少量气胸，经吸O2后自行吸收；发生肺出血6例(10.16%)，均为一过性，经止血治疗72小时全部吸收；无1例发生针道种植性转移。l确诊良性病变25例中21例经TNB确诊，3例经诊断性治疗确诊，1例为术后病理证实为肺结核。确诊的37例恶性病变中31例经TNB证实，6例经手术后病理证实。本组恶性病变的阳性预测值为100%（31/31）；3例假阴性，无1例假阳性，敏感度83.78%（31/37）；特异度为100%（25/25）；良性病变的阴性预测值为88.00%（22/25）。l本组病变均
5、位于肺周边，直径均2cm；全部病例穿刺1-3次，取材满意率94.91（56/59）。表1 TNB与FOB痰细胞学检查阳性率的比较分组 组（n=59）527 FOB组 (n=49)3 46 X2=72.04 P0.001 0 0101020203030404050506060阳性阳性阴性阴性TNB组TNB组组组三维柱形图 3三维柱形图 3l目前临床上对肺周围小结节病理检查主要手段：l开胸肺活检；lTNB；lFOB；l痰细胞学检查。l其中开胸肺活检由于创伤大，病人依从性差，在未定性前很少能实行。痰细胞学检查阳性率低；FOB由于对肺周围病灶无法直视活检，故检查阳性率低，配合刷检和脱落细胞学检查仍然作
6、用有限，本组阳性率为6.12%（3/49），阴性率较高；而TNB检查阳性率显著高于FOB组(P 0.001)l有较高的临床诊断价值；本组 CT引导下TNB检查诊断阳性预测值为100%（31/31），敏感度为83.78，特异度为100%。因此对肺周围小结节病变经CT引导下TNB检查应为常规手段。l l本组取材满意率为94.91；我们认为主要要把握以下几个环节：l术前仔细阅片，精确测量，确定穿刺部位、方向、角度及深度；l体表定位栅的应用，确保穿刺针不因呼吸的影响而改变；l术中CT定位结合CT透视技术，薄层扫描技术减少容积效应的不良影响；l病灶内小范围移动，多点取材，准确开关凹槽避免污染；l及时固定，送检。lTNB最主要的并发症是气胸，肺出血和针道种植转移等6。本组59例有7例发生气胸，6例肺出血，但均较轻，术后72小时内全部恢复。与文献7报道基本一致。l图2 男，71岁，咳嗽，痰中带血，低热20天。查体：左下肺呼吸音稍低，可闻及散在哮鸣音。胸部CT示：左肺底高密度块影。抗炎治疗1W效果差，TNB活检病理回报炎性病变，经FOB痰检调整抗感染治疗2W病灶基本吸收。l图3 女，68岁，恶心，呕吐，顽固性低钠血症18天，查体无阳性体征。胸部CT示；右下肺高密度类圆形影，TNB活检为腺癌，手术后病理证实。
