1、 三、临床表现 1.尿液颜色 血尿须经显微镜检查才能确定的情况下称镜下血尿，尿呈洗肉水样甚至血色，或有血凝块，称肉眼血尿。2.出血尿、终末血尿、全程血尿 可做尿三杯实验，嘱患者一次排尿，将前、中、后三 段分别排入三个清洁玻璃杯中。前段尿中含有血液（初血尿），提示血液来自尿道；后段尿中含有血液（终末血尿），提示血液来自膀胱颈部 和三角区、前列腺和精囊腺；三杯中均有血液（全程血尿），提示血液来自肾脏、输尿 管或膀胱出血。四、护理评估要点 1、询问有无引起血尿的相关病史。观察血尿的颜 色，血尿出现在尿程的哪一段。2、观察伴随症状。伴疼痛常见肾或输尿管结石、泌尿道感染、肾乳头坏死。无痛性血尿，见于感染
2、、泌尿道肿瘤、急性肾炎。五、相关护理诊断 排尿形态改变与尿道结石有关。问题：女性，78岁，因股骨头骨折入院，行尿常规检查示：尿呈粉红色，镜下RBC+，患者从末发现过血尿，也无泌尿系统症状。评估该患者。一、含义:1 尿失禁是指患者丧失排尿自控能力，尿液 不自主地由尿道口流出。2 尿潴留是指膀胱内充满尿液却不能排出。二、病因、发病机制与临床表现A 尿失禁分为急迫性、压力性、充盈性、功能性四种类型。1、急迫性尿失禁：膀胱逼尿肌张力增高，膀胱收缩不受控制，出现尿急、尿频、排 尿量少。见于中枢神经系统疾病如：脑血管病、尿路感染、前列腺增生。2、压力性尿失禁：尿道括约肌张力降低，盆底部肌肉松弛，腹部压力增
3、加时，如：大笑、咳嗽、运动时出现尿失禁。见于中年经产妇女、盆腔和尿路手术。3、充盈性尿失禁（假性尿失禁）：下尿路梗阻、神经源性膀胱、膀胱过度膨胀，使内压力升高，尿 液溢出。见于前列腺增生、脊髓病变。4、功能性尿失禁：因精神、运动障碍或药物作用，不能及时排尿引起的暂时性症状。见于脑血管病变、痴呆、服用利尿剂、抗胆碱能药等。B 尿潴留 尿潴留按起病急缓分为急性与慢性。急性尿潴留 发病突然，尿胀难受，膀胱胀满但滴尿 不出。慢性尿潴留 起病缓慢，可自行排除少量尿，排尿延迟。按病因分梗阻性、神经性、反射性三种。慢性尿潴留分型梗阻性：膀胱颈部以下的机械性梗阻病变所致，如：前列腺增生、结石、肿瘤。神经性（动
4、力性）：神经系统疾病所致膀胱功能障碍，如：脊髓灰质炎、脊髓外伤、肿瘤。反射性：尿道、肛门等处剧烈疼痛及腰麻后出现。三、护理评估要点 1、正确评估尿失禁与尿潴留，观察排尿的次数、量，询问相关病史。2、观察伴随症状。3、评估尿失禁与尿潴留对机体的影响，如舒适的 改变，泌尿系统感染等。四、相关护理诊断 1.尿潴留 与膀胱颈部肿瘤、前列腺增生等有关。2.反射性尿失禁与排尿感及控制膀胱收缩能力的 缺失有关。3.急迫性尿失禁与神经系统疾病有关。问题：男性，73岁，患者于4年前开始出现尿频，以夜尿多为主，每晚23次，近2周来，每晚56次，并有排尿不畅，尿线细，射程短，有时呈滴状。今日排不出尿，伴有下腹胀痛，
5、不时有尿液流出。如何评估该患者。腰背痛是临床常见症状之一，尤其在从事体力劳动者中更常见，是劳动力丧失的一个重要原因。在腰背痛中，以下腰背痛更常见。一、病因 1、脊柱先天性畸形及外伤 脊柱侧弯、腰背肌扭伤、椎间 盘突出、椎体骨折等。2、风湿性疾病 强直性脊柱炎、类风湿关节炎等。3、骨破坏性疾病骨原发肿瘤与骨转移癌，感染如 椎体结核 、脓肿等。4、内脏疾病引起的放射痛心绞痛引起左肩背痛，胆囊炎、胰腺炎、消化性溃疡引起的腰背痛，女性盆腔疾病、男 性前列腺炎引起的下腰背、腰骶痛。二、临床表现 1、腰背痛：受影响的部位可出现明显疼 痛，可有压痛与叩击痛。2、功能障碍：腰背痛常伴脊柱功能障碍，如腰、颈、胸
6、、四肢等活动受限。3、畸形：腰背组织永久性损伤，如椎体 压缩性骨折变形，椎体结核致椎体 体缺损变形等 三、护理评估要点 1、询问起病急缓，有无诱因，疼痛部位、时间，以及与活动的关系。2、观察伴随症状：伴有活动受限，见于脊 椎外伤、腰背部软组织扭挫伤、强直性 脊柱炎；伴有长期低热，见于脊柱结核 、类风湿性关节炎；伴高热，见于化脓 性脊柱炎。四、相关护理诊断 1、疼痛与椎间盘突出有关；与腰肌劳损有关。2、躯体移动障碍与椎间盘突出致活动减少或 受限有关。问题：男性，37岁，反复左侧腰部胀痛2年，活动后加剧，无肉眼血尿。查体：左侧肾区无隆起，轻度压痛，叩击痛，B超检查示左肾多发结石伴积水。请评估该患者
7、。一、定义：眩晕是患者感觉自身或周围环境物体旋转或摇晃的一种主观感觉障碍。二、发生机制 人体通过视觉、本体觉和前庭器官将位置的信息经感觉神经传入中枢神经系统,从而调节和维持身体平衡.其中任何传入环节功能异常都会出现判断错误,引起眩晕 三、病因与临床表现1、由前庭系统病变所致：以内耳门为界分为前庭周围性眩晕与中枢性眩晕.（1）周围性眩晕(耳源性眩晕)病因:梅尼埃病,药物中毒,晕动病等.临床表现:眩晕程度轻重,常抓住周围物体,不敢睁眼,走路向 一侧偏斜或倾斜,伴有自主神经症状。可见水平或 旋转眼震。（2）中枢性眩晕病因:肿瘤,感染,脑血管病等.临床表现:呈不同程度眩晕。可有眼震,共济失调,锥体束征
8、,脑神经损伤等原发病表现。2.其他病因的眩晕：一些全身性疾病,如低血压,高血压,心率失常,急性感染性疾病,头颈外伤等也可引起眩晕,但无真正旋转感,一般不伴听力减退、眼球震颤、耳鸣.。四、护理评估要点 1、观察眩晕的程度、特点：视觉障碍和本体感觉所致眩晕,物体或自身移动的感觉不太明显,前者闭上眼睛,后者用视力代偿即可使症状减轻或消失.2、观察伴随症状 伴耳鸣、听力下降,见于前庭器官疾病、听神经 疾病及肿瘤.伴恶心、呕吐,见于梅尼埃病、晕动病.伴耳鸣、听力下降,口周及四肢麻木等,见于链霉 素等同类药物的中毒.五、相关护理诊断 有受伤的危险与前庭功能障碍致身体不能保持平衡有关。问题：男性，36岁，患
9、高血压20年，2年前突然出现眩晕，视物旋转，步行不稳，恶心，呕吐，视物成双，眼球活动受限，经药物治疗后上述症状消失，近2个月又出现上述症状，有右面及右上肢麻木，右下肢无力，如何评估该患者。一、定义：意识障碍是指人体对周围环境以及自身状态的识别观察能力出现障碍的一种状态.二、发生机制：意识 由意识内容和其”开关”系统组成。意识内容：包括记忆、思维、理解、定向力和情感,还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持密切联系的能力。意识的”开关”系统：包括感觉传导径路及脑干网状结构.该系统可激活大脑皮质使之维持兴奋性,使机体处于觉醒状态,并在此基础上产生意识内容。该系统病变可致不同程度的意识障碍。意识状
10、态的正常取决于大脑半球的功能完整性。三、病因 1、感染性疾病：颅内感染、全身严重感染.2、非感染性疾病：颅脑疾病、内分泌与代 谢病、中毒、物理性及缺氧性损害(触 电、溺水等)四、临床表现1、嗜睡是最轻的意识障碍,表现为病理性倦睡,患者处于持续的睡眠状态,可被唤醒,醒后能正确回答问题和做出各种反应,但当刺激去除后很快又再入睡.2、意识模糊程度深于嗜睡,患者能保持简单的精神活动,但对时间,地点,人物的定向力发生障碍.3、昏睡患者处于熟睡状态,不易唤醒.在强烈的刺激下(如压迫眶上神经,摇晃身体等)可被唤醒,但很快又入睡,醒时答话含糊,不能正确回答问题和作出反应.4、昏迷为严重的意识障碍,按程度不同又
11、分为以下三种:（1）轻读昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,对声音,光刺激无反应,对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩反应.角膜反射,瞳孔对光反射,眼球运动和吞咽反射存在.（2）中度昏迷:对周围事物及各种刺激无反应,对剧烈刺激可有防御反应.角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动.（3）深度昏迷:全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应,深浅反射均消失.5、谵妄是以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态.表现为意识模糊,定向力丧失,幻觉,错觉,躁动不安,言语杂乱等.见于急性感染高热期,急性酒精中毒,代谢障碍,循环障碍及中枢神经系统疾病等.五、护理评估要点 1、正确判断意识障碍程度：测量生命体征及瞳
12、孔变化,与患者交谈,评估其思维,放应,情绪活动,定向力等,必要时做痛觉检查,角膜反射,瞳孔对光反射,深浅反射检查等。（见P54表）2、询问病史,观察伴随症状：观察身体反应以评估意识障碍对机体的影响。六、相关护理诊断 1、急性意识障碍:与脑出血有关,与肝性脑病有关.2、清理呼吸道无效:与意识障碍致咳嗽,吞咽反射 减弱或消失有关.3、有误吸的危险：与意识障碍致咳嗽,吞咽反射 减弱或消失有关 4、完全性尿失禁：与意识障碍致排尿失控有关.5、排便失禁：与意识障碍致排便失控有关.6、营养失调：低于机体需要量,与意识障碍致不 正常进食有关.7、有皮肤完整性受伤的危险：与意识障碍致自主 运动消失,排尿,排便失禁有关.问题：女性，35岁，农民，3天前给玉米地打农药后，一直穿着打农药时的衣服，今晨5时出现出冷汗，头疼，头晕，呕吐，四肢瘫软，不能行走，视物不清，不能回答问题，于下午1时出现神志不清，伴有阵发性抽搐，口吐白沫。该 如何评估及处理。
