1、肾上腺疾病的外科治疗 肾上腺:两侧肾上极附近，体积不大，左侧呈新月形，右侧呈三角形。组织学结构:皮质（cortex）,髓质（medulla）两部分，在功能上是两个系统。皮质占90。从外向内由球状带、束状带和网状带三层功能不同的细胞结构组成。皮质分泌类固醇激素 球状带:盐皮质类固醇，主要是醛固酮，调节球盐代谢；束状带:糖皮质类固醇，主要是皮质醇，调节糖、蛋白质和脂肪代谢；网状带:性激素，主要是雄激素。肾上腺髓质占10，主要分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。肾上腺各部位分泌功能异常皆可引起不同的疾病。皮质功能亢进可表现醛固酮症、皮质醇症及性征异常等。髓质功能亢进可引起儿茶酚胺症。第一节 原发性醛固酮增多
2、症 原发性醛固酮增多症(primary hyperaldosteronism)，简称原醛症。以体内醛固酮自主或部分自主分泌增加，导致继发性肾素分泌被抑制，产生以高血压、低血钾为特征的综合征。原醛症是指原发病变在肾上腺的疾病，即Conn综合征。20世纪50年代以后发现原发病变也可在其他部位，也有其他不同病因的原醛症，都以醛固酮分泌增加、肾素分泌被抑制为特点，故统称为低肾素醛固酮增多症(low renin aldosteronism，LRA)。病因及病理 1肾上腺皮质腺瘤 腺瘤发生在肾上腺皮质球状带，称醛固酮瘤。占原醛症的6490，其中单侧单个肿瘤约占95。左侧略多于右侧，男女发病国内报告无明显差
3、异，国外报告女性略多于男性。肿瘤平均直径1.8cm，切面金黄色，呈圆形或卵圆形，有完整包膜。2肾上腺皮质腺癌 约占1，除分泌大量醛固酮外，还分泌糖皮质激素和性激素。肿瘤直径都较大，发展快，确诊时多已发生血行转移，预后极差。3原发性肾上腺皮质增生 约占0 5，组织学上类似特发性肾上腺皮质增生，但内分泌及有关生化测定酷似皮质腺瘤。4特发性肾上腺度质增生 约占32，表现为肾上腺皮质微结节样增生(micronodular hyperplasia)或大结节样增生(macronodulark hyperplasia)，腺体增大，增厚，重量增加。作一侧肾上腺切除或肾上腺次全切除，仅有不到20病人的症状得到改
4、善，因此认为病因并不都在肾上腺，可能与下丘脑一垂体功能紊乱有关。此类病人对血管紧张素较敏感。5糖皮质激素可抑制性原醛症 罕见，有家族性，属常染色体显性遗传。病因不明，除表现原醛症外，严重者还合并性腺功能低下。用糖皮质激素治疗可抑制ACTH的分泌，减少醛固酮的合成分泌，从而控制高血压和低血钾。6、异位分泌醛固酮的肿瘤 极为罕见，仅见于少数卵巢癌和肾癌的报告。原因可能是这些器官在胚胎发育过程中残留少量肾上腺组织癌变后分泌醛固酮的功能增强。临床表现 主要表现：高血压、低血钾。高血压：原醛症病人均有，降血压药物效果不佳。低血钾：约70病人中呈持续性，30为间歇性。表现为肌无力，周期性麻痹。由于长期缺钾
5、，可引起心肌损害，肾浓缩功能下降，出现心室肥大，心电图呈低血钾表现：多尿、夜尿增多、烦渴。诊断 诊断的主要依据是：典型临床症状；实验室检查：低血钾、高尿钾、碱中毒、高醛固酮血症、低血浆肾素活性；低钠试验阴性。实验室检查可明确病因。影像学检查可定位诊断。实验室检查 体位试验及血浆18-羟皮质酮(18-OHB)测定：正常人及非原醛症高血压病人站立4小时后肾素活性轻微增加，醛固酮可增加24倍；特发性皮质增生者增加至少33，而腺瘤型无明显增加。地塞米松抑制试验：糖质激素可抑制的原醛症，可采用该试验，以后终生需服用小剂量地塞米松。特发性醛固酮增多症及醛固酮瘤病人，醛固酮水平可被地塞米松一过性抑制，但时问
6、短，不能降至正常水平。定位诊断 B超：准确率约70，小于1cm的腺瘤，低于CT。CT：直径1cm以上的腺瘤，检出率达90以上。特发性皮质增生，CT常显示肾上腺正常或增大。MRI：不比cT优越。核素碘化胆固醇扫描：对诊断腺瘤、癌或增生有价值腺瘤比正常组织摄取更多的放射性标记物，用地塞米松后不被抑制。而增生的肾上腺摄取量正常，且可被地塞米松抑制；皮质癌则不显示，特发性肾上腺皮质增生病人双侧均有轻度放射性浓集。肾上腺静脉导管术：鉴别增生、肿瘤，创伤检查。治疗 依据不同的病因，选择相应的治疗方法。1手术治疗 腺瘤：单纯切除，可望完全恢复。原发性肾上腺皮质增生：作一侧肾上腺切除或肾上腺次全切除，手术疗效
7、满意。皮质癌及异位产生醛固酮的肿瘤：应尽量切除原发病灶。腹腔镜对诊断明确的病例行肿瘤及肾上腺摘除，效果满意，创伤小。手术治疗后血钾可很快恢复正常，但血压大多在术后16个月恢复。2药物治疗 适应证为：有手术禁忌的原醛症、特发性肾上腺皮质增生、糖皮质激素可控制的原醛症、不能根治切除的肾上腺皮质癌。常用药物：安体舒通、氯氨吡咪、三氨蝶呤等。辅助药物有甲巯丙脯酸、乙丙脯氨酸和硝苯吡啶。肾上腺皮质癌可应用双氯苯二氯乙烷（mitotane，O，P-DDD)来延长病人生存期。口服小剂量地塞米松可基本控制糖皮质激素可抑制的原醛症的症状。第二节 皮质醇症 皮质醇症（hypercortisolism）是指由于肾上
8、腺皮质长期分泌过量皮质醇引起的一组综合征。本病最早由Harvey Cushing 1912年描述，亦称库欣综台征(Cushings syndrome)。与库欣病(Cushings disease)概念不同，后者专指垂体性皮质醇症。病因及病理1ACTH依赖性皮质醇征（corticotropin-dependent Cushings syndrome）Cushings 病：由于垂体瘤或下丘脑-垂体功能紊乱导致垂体前叶分泌过量ACTH，引起双侧肾上腺皮质增生，分泌过量皮质醇。此病约占皮质醇症的70。目前认为与垂体微腺瘤，垂体ACTH细胞增生和鞍内神经节细胞有关。异位ACTH综合症（ectopic c
9、orticotrophin syndrome）：引起ACTH异位分泌最常见的病因为小细胞肺癌，约占50，其他依次为胸腺瘤、胰岛细胞瘤、支气管类癌、甲状腺髓样癌以及嗜铬细胞瘤等。本病约占皮质醇症的1020。2ACTH非依赖性皮质醇征（corticotropin-independent Cushings syndrome）皮质肿瘤：腺瘤和皮质癌分别占皮质醇症的20和5左右。肿瘤自主分泌大量皮质醇，下丘脑促皮质素释放激素（CRH）及垂体前叶ACTH细胞处于反馈抑制状态，因此肿瘤以外的肾上腺，包括同侧及对侧，均呈萎缩状态。腺瘤多为单个，直径一般24cm。腺癌则较大，多发生淋巴及血行转移，常分泌大量雄性
10、激素。肾上腺结节或腺瘤样增生：少数病人双侧肾上腺呈结节或腺瘤样增生，但ACTH不高，在中年人表现为巨结节状，年龄较轻者呈小结节状。这些结节具有自主分泌皮质醇的能力，病因尚不明了，其预防与腺瘤相仿。临床表现 青壮年多见，2040岁，约占70。典型表现：主要是由于长期高皮质醇血症引起体内三大代谢和生长发育障碍、电解质和性腺功能紊乱等。常见症状有：向心性肥胖表现为满月脸、水牛背、悬垂腹和锁骨上窝脂肪垫等，四肢无力及肌萎缩；皮肤菲薄，腹部和股部皮肤紫纹，血管脆性增加，出现瘀斑、骨质疏松、病理性骨折、伤口不易愈合等；糖耐量下降，约20表现为糖尿病；高血压，低血钾；性腺功能紊乱，女性表现为月经紊乱或继发性
11、闭经；男性性功能下降或勃起功能障碍。此外肾上腺雄性激素分泌增加的皮质醇症可有痤疮、女子多毛等；精神神经异常：失眠、记忆力碱退、忧郁、躁狂等；生长停滞，青春期延迟。诊断 定性诊断（确定病因）：临床表现、实验室检查和可靠的实验方法作出。定位诊断。l定性诊断 血、尿皮质醇及其代谢产物测定：血浆皮质醇高，失去昼夜节律。24小时尿游离皮质醇(UFC)浓度增高，17羟皮质类固醇增加，17酮类固醇也可增加。小剂量地塞米松抑制试验：皮质醇症病人不被抑制。胰岛素诱发低血糖试验：皮质醇症病人低血糖后血浆皮质醇无明显上升。2病因诊断 大剂量地塞米松抑制试验：垂体性皮质醇症8090病人可被抑制，而肾上腺皮质肿瘤或异位
12、ACTH综合征病人不被抑制。血浆ACTH测定：库欣病和异位ACTH肿瘤病人ACTH水平高于正常水平，ACTH50pg/ml提示为ACTH依赖性病变。颞骨岩部静脉窦内ACTH浓度高于外周血中ACTH浓度说明是垂体性高ACTH，比较左右两侧可确定微腺瘤的位置。甲吡酮试验和CRH兴奋试验：甲吡酮试验可鉴别库欣病和异位ACTH综合征。前者血浆ACTH增高而皮质醇降低，后者ACTH不增高而皮质醇降低。CRH兴奋试验仅库欣病血浆ACTH及皮质醇增高。3定位诊断 肾上腺检查：B超检查对肾上腺腺瘤诊断符合率约为80CT诊断率则更高。MRI对肾上腺检查并不优于CT。垂体检查：蝶鞍侧位摄片和正位体层摄片可发现较大
13、的垂体腺瘤，CT蝶鞍体层扫描诊断垂体微小腺瘤的发现率为5060，MRI对微小腺瘤的发现率可达90以上。异位ACTH综合征：诊断很困难，必要时可行静脉插管分段取血测ACTH或相关肽，并对可疑部位作CT或MRI检查。治疗 皮质醇症的病因不同，治疗方法也不一样，若不及时治疗，病情逐新加重可导致死亡。1垂体性皮质醇症 手术显微镜经鼻经蝶窦切除垂体瘤：为近年治疗库欣病的首选方法，治愈率达85以上，术后复发率低于10。此法创伤小，并发症少，可最大限度保留垂体分泌功能。肾上腺切除术：是治疗垂体性皮质醇症的经典方法。国外报告都采用双侧肾上腺全切除术，术后终生补充肾上腺皮质激素。国内多采用一侧全切，另一侧大部分
14、切除，但保留多少较难掌握。上述两种方法术后均有可能发生Nelson综合征。2肾上腺肿瘤 肾上腺皮质腺瘤：施行腺瘤摘除术，疗效满意，但术中及术后应注意补充皮质激素，以免发生肾上腺危象。肾上腺结节或腺瘤样增生，按肾上腺腺瘤治疗原则处理。肾上腺皮质癌：手术治疗为主。有远处转移者，尽可能切除原发肿瘤和转移灶，以提高药物治疗或放射治疗的效果。目前认为双氯苯二氯乙烷不仅可抑制皮质醇的合成，还有直接破坏肿瘤组 织的作用，效果最好。3异位ACTH综合征 首选治疗方法：手术切除异位ACTH瘤。关键在于定位诊断。若肿瘤体积小，发展缓慢，手术治疗的效果好。若肿瘤较大，进展快，或有转移，也应尽量手术治疗。异位ACTH
15、瘤定位不清或肿瘤无法切除，病人一般情况尚可可施行双侧肾上腺全切或一侧全切一侧大部分切除，以减轻症状。4药物治疗 药物治疗：只是一种辅助方法，主要用于术前准备或其他治疗效果不佳时。常用药物有氨基导眠能(aminoglutethimide)、甲吡酮(metyrapone)、双氯苯二氯乙烷等，它们都是肾上腺皮质合成皮质醇过程中某种酶的抑制剂。另一类是直接作用于下丘脑垂体水平的药物，如赛庚啶和溴隐亭等。围手术期激素：很重要，以防出现急性肾上腺危象。术前肌注醋酸可的松100200mg，每6小时一次；术中静脉滴注氢化可的松100200mg。术后24小时再滴注100200mg维持，以后逐渐减量，2周后减至2
16、0mg，并小剂量维持612个月。术后长期密切观察，待下丘脑垂体肾上腺功能逐步恢复后可停药。第三节 儿茶酚胺症 儿茶酚胺症：是嗜铬细胞瘤（pheochrocytoma）与肾上腺髓质增生(adrenal medulla hyperplasia)的总称。共同特点：肿瘤或肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤分泌大量儿茶酚胺（catecholamine，CA），引起高血压、高代谢、高血糖等临床表现。一、嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤是发生于嗜铬细胞的肿瘤。嗜铬细胞的分布与体内的交感神经节有关。随着胎儿的发育成熟，绝大部分嗜铬细胞发生退化，其残余部分形成肾上腺髓质。约90嗜铬细胞瘤发生在肾上腺髓质。10发生在肾上腺外的交感神经
17、节细胞，主要见于脊柱旁交感神经节和腹主动脉分叉处的主动脉旁器。90以上的嗜铬细胞瘤为良性肿瘤，呈分叶状或球形，表面光滑有包膜，瘤体大小不一，可相当大。切面呈棕黄色或红棕色，血管丰富，间质很少，常有出血、坏死，亦可发生退行性囊性变。发生于双侧肾上腺者约占10。恶性嗜铬细胞瘤约占510，组织学检查常不能作为其确诊依据，出现淋巴结、肝、骨、肺等转移厦局部复发者才是真正的恶变。嗜铬细胞瘤也是型多发性内分泌肿瘤(MEN)中的一种主要病变。MEN属常染色体显性遗传，约占嗜铬细胞瘤发病的510。对双侧肾上腺嗜铬细胞瘤病人应警惕MEN的存在。嗜铬细胞瘤能自主分泌儿茶酚胺，包括肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺。肾
18、上腺素和去甲肾上腺素作用于肾上腺能受体，影响相应的组织器官引起一系列临床表现。临床表现 多见于青壮年，3050岁临床表现多种多样，主要是由血液中儿茶酚胺增高所致。1高血压 约占高血压病的0.51，发作时血压急骤升高，收缩压可200mmHg以上，伴心悸、气短、胸部压抑、头痛、头晕、面色苍白、大汗淋漓、恶心呕吐、视力模糊等，严重者可出现脑溢血或肺水肿等高血压危象，常误诊为甲状腺功能亢进、脑瘤。发作缓解后病人极度疲劳、衰弱，可出现面部等皮肤潮红。发作可由体位突然改变、情绪激动、剧烈运动、咳嗽等诱发。膀胱部位的嗜铬细胞瘤常在排尿时症状发作。发作频率及持续时间不定，与瘤体大小无关。少数病人可出现发作性低
19、血压、休克等表现，可能与肿瘤坏死，瘤内出血，或发生严重心脏意外等有关。2代谢紊乱：儿茶酚胺刺激胰岛受体，使胰岛索分泌下降；作用于肝细胞、受体及肌肉的受体，使糖异生及糖原分解增加，周围组织利用糖减少，故血糖升高或糖耐量下降。儿茶酚胺可引起基础代谢增高，血糖升高，脂肪分解加速，引起消瘦。有合并糖尿病者切除嗜铬细胞瘤，术后糖尿病也可治愈。少数病人可出现低血钾。3其他表现 少数病人表现为胃肠道症状，出现恶心呕吐、腹痛、便秘、肠道散在溃疡及坏死穿孔等。常出现眼底改变，表现为视乳头水肿、出血。定性诊断 青壮年高血压病人，特别是有典型发作病人应考虑该病的可能。1实验室检查 测定尿儿茶酚胺及其代谢产物甲氧基肾
20、上腺素和香草扁桃酸(VMA)：常用的特异性筛选试验，在高血压期，尿内儿茶酚胺含量可比正常值升高l0100倍。24小时尿中VMA测定增高的阳性率可达90。目前应用放射酶分析法测定血中NE、E、DA是诊断嗜铬细胞瘤最敏感的方法，有时可以发现血压正常的嗜铬细胞瘤。2药物试验 对临床可疑而儿茶酚胺不增高者应用药物试验有一定的诊断意义。高血压者：抑制试验，可乐宁(clonidine)代替酚妥拉明(regitine)作抑制试验效果更好。血压正常者：激发试验，胰高血糖素(gIucagon)试验比组胺激发试验安全。3影像学检查 B超和CT：首选检查方法，薄层扫描可发现直径1.0cm以下的肿瘤，还可根据肿瘤边界
21、情况，判断有无浸润、转移等对选择治疗方案有帮助。腔静脉分段取血检查：对嗜铬细胞瘤的定位，尤其对体积小的肿瘤、异位肿瘤或其他检查未能定位的肿瘤有较高的价值，可供CT定位扫描参考。131I-间位碘苄胍(131I-MIBG)扫描：较准确的诊断方法，用药后行全身扫描可显示肿瘤所在部位，然后再作CT或MRI，以确定肿瘤大小及周围关系。该法除用于诊断外，还可用于治疗。治疗 手术切除嗜铬细胞瘤：是唯一有效的治疗方法，术后可获得良好效果。手术有一定的危险性。成功的关键：术前充分准备、术中和术后的正确处理。1术前准备 舒张血管、降低血压、扩充血容量至关重要。肾上腺能受体阻滞剂酚苄明，剂量为1020mg，每日23
22、次，共26周。受体阻滞剂效果不佳：血管紧张素转化酶抑制剂(巯甲丙脯酸或乙丙脯氨酸)和钙离子通道阻滞剂(心痛定、异搏定、硝苯苄胺啶)可有良效。心律失常者：受体阻滞剂心得安(10mg，每日23次)控制，还可防止术中出现心动过速和心律失常。2术中处理 术前用药：东茛菪碱及哌替啶，禁用阿托品。注意在体位变动、麻醉诱导和疼痛等情况下，有可能诱发高血压危象。目前多主张采用全身麻醉，维持血压和心率平稳。血压过高时可静脉滴注硝普钠或酚妥拉明；出现心动过速或心律不齐可用-受体阻滞剂和利多卡因。术中应充分补液根据中心静脉压加以调整。当肿瘤摘除后，需要加快输血、输液，必要时使用升压药如去甲肾上腺素，静脉推注氢化可的
23、松。手术切口：视诊断和定位准确程度以及肿瘤大小而定，一般采用第11肋间切口。确诊为多发性、双侧或异位嗜铬细胞瘤，以及肿瘤巨大与大血管关系密切时，可采用腹部切口和胸腹联合切口。在充分良好的显露下直视操作。术中操作应轻柔尽可能不挤压肿瘤，可先结扎肿瘤周围血管，然后将肿瘤完整切除。若肿瘤周围形成厚的包裹，与周围器官紧密粘连而无法分离时，可切开包裹行囊内肿瘤剜出术。未能切除的恶性嗜铬细胞瘤及转移癌，可使用儿茶酚胺合成阻滞剂-甲基酪胺酸来改善症状。131I-M1BG也可用来治疗嗜铬细胞瘤，在有效剂量下可产生放射治疗作用。3术后处理 密切观察血压变化 维持水电解质平衡 注意肾上腺功能不全或肾上腺危象发生。
24、二、肾上腺髓质增生 肾上腺髓质增生：是一种非常罕见的疾病，病因尚不清楚。临床表现与嗜铬细胞癌基本相似，女性多见，病程较长，高血压发作与情绪有关。诊断 嗜铬细胞瘤的典型临床症状，影像学检查无肿块阴影者，应考虑肾上腺髓质增生的可能。CT可显示肾上腺体积增大，131I-MIBG；肾上腺髓质扫描有助于诊断。实验室检查与嗜铬细胞瘤相同，尿VMA测定多增高，血中游离儿茶酚胺正常，但结合儿茶酚胺明显升高。糖耐量试验呈糖尿病曲线，酚妥拉明抑制试验阳性。临床病理诊断标准：肾上腺尾部和两翼都有髓质存在，髓质细胞增大，髓质与皮质的比例增大肾上腺髓质重量亦增加。髓质增生时其体积和重量为同龄人的23倍以上，整个腺体呈圆
25、柱状。治疗 药物治疗：可控制发作。酚苄明510mg，tid。手术治疗：药物治疗效果不佳时可考虑。一般采用上腹部弧形切口，可同时探查两侧肾上腺。对增生显著的一侧，行肾上腺全切除术，对侧切除l2l3后刮除残余髓质并以福尔马林处理髓腔，一般效果尚可。也可先行增生明显侧肾上腺全切除，术后监测血压及对侧肾上腺功能，辅以降压药物；如效果不佳再行对侧肾上腺次全切除。第四节 偶发性肾上腺瘤及肾上腺转移癌 B超和CT检查的广泛应用，偶发性肾上腺瘤（incidentally discovered adrenal masses）的发现率增高。所有实质性肾上腺肿块都必须进行实验室检查，以确定其来源和性质。最重要的是排除嗜铬细胞瘤及注意是否为转移病灶。肾上腺转移癌（adrenal metastasis）较原发性皮质癌多见。最常见的原发病灶为黑色素瘤、肺癌、乳癌和肾癌。其他如对侧肾上腺、膀胱、结肠、食道、胆囊、肝、胰、前列腺、胃和子宫癌均可转移至肾上腺。临床重要性在于区别原发性癌抑或转移病灶。肾上腺转移癌的处理按原发肿瘤的情况而定。有指征时在切除原发病灶后切除肾上腺转移病灶。
