1、.2015执业医师考核执业医师考核.妇产科妇产科一题一题患者，女性，32岁，G2P0，月经量增多2年。既往月经规律，无痛经。近2年月经量较前明显增多，有时伴有头晕乏力。多次查体提示子宫后壁回声不均，见一直径4-5cm的低回声，与周边肌层界限明显：hb在80-100g/L之间。2年前2次人流史。查体：子宫增大如妊娠8周，后壁略突起。辅助检查：超声显示子宫增大、子宫后壁瘤结节，界限清。.一题解析一题解析一、一、诊断及诊断依据诊断及诊断依据（一）（一）诊断诊断：子宫肌瘤，继发贫血（二）诊断依据（二）诊断依据1、育龄女性，月经量多。2、查体：子宫增大如妊娠8周，后壁略突起。3、血红蛋白符合贫血标准。4
2、、超声显示子宫增大、子宫后壁瘤结节，界限清。二、鉴别诊断二、鉴别诊断1、妊娠子宫：根据停经史，妊娠反应，子宫增大变软，尿妊娠试验阳性等。2、卵巢肿瘤 3、子宫腺肌病.三、进一步检查三、进一步检查1、宫腔镜检查2、腹腔镜检查3、子宫输卵管碘油造影4、诊断性刮宫四、治疗原则四、治疗原则1、患者子宫肌瘤诊断基本明确、伴贫血，有手术指征。2、患者未生育、检查未发现恶变迹象，应保留子宫，行子宫肌瘤剔除术。.二题二题女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时。于2014年11月5日急诊入院，平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2014年9月17日，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且
3、淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量，今晨和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊。月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。.查体查体：T36C,P102次/分，BP80/50mmhg,急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm6cm6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。辅助检查辅助检查：尿妊娠（），hb90g/L,
4、WBC10.8109/L,Plt145109/L。B超超：可见宫内避孕环，子宫左后7.86.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。.二题解析二题解析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据诊断诊断:1、异位妊娠破裂出血2、急性失血性休克诊断依据诊断依据：1 1、有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现。2、有停经史和阴道不规则出血史。3、宫颈举痛，子宫左后可触及包块。4、B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区。二、鉴别诊断二、鉴别诊断1、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂。2、外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔3、内科腹痛：急性肠炎、菌痢 三、进一步检查三、进一步检查1、后穹窿穿刺 2、尿、粪常规 3、
5、必要时内镜超声协助 四、治疗原则四、治疗原则1、输液，必要时输血，抗休克。2、开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除。.三题三题 女性，23岁，已婚，自服药物流产后2周，清宫术后1周，下腹痛4天，发热2天。.三题解析三题解析一、初步诊断初步诊断：1.急性盆腔炎二，鉴别诊断二，鉴别诊断：1.急性阑尾炎2.异位妊娠3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂三，进一步检三，进一步检查：1.宫颈管分泌物涂片行革兰染色，找淋病奈瑟菌。宫颈管分泌物细菌培养及药物敏感试验。2.B超检查盆腔情况.四，治疗原四，治疗原则则：1.半卧位卧床休息2.静脉滴注足量有效抗生素，药敏试验结果未报告前选用广谱抗生素，联合用药，兼顾需氧与厌氧菌。.
6、儿科儿科男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑林等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。查体查体：T37.2，P186次/分，P70次/分，BP80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囟2X2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下
7、脂肪充盈，.分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃（+），眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征（），双巴氏征（）辅 助 检 查辅 助 检 查:血 常 规：H b 9 2 g/L，RBC4.231012/L,WBC11.0109/L分叶65%，淋巴35%，Plt135109/L。尿粪常规正常。.解析解析l一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据l（一）诊断（一）诊断l1、支气管肺炎2
8、、心力衰竭l（二）诊断依据（二）诊断依据l1、先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦躁、呼吸急促、发热为主要表现。l2、查体：口周发绀，鼻扇征（+），三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿罗音，右心衰体征：呼吸增快60次/分，心率明显增快（180次/分），心音低钝，肝大，双下肢水肿。l3、化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高l二、鉴别诊断二、鉴别诊断l1、病毒性肺炎2、葡萄球菌肺3、支原体肺炎.l三、进一步检查三、进一步检查l1、查病原体（细菌培养和血清抗体）l2、血气分析、X线胸片l3、肝肾功能、血电解质l4、心电图、超声心动图l四、治疗原则四、治疗原则l1、病原治疗：抗生素l2、心衰治疗：强心、利尿、扩
9、血管剂。l3、对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘。l4、糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉。.骨科骨科 女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医急诊室检查急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右桡动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。.解析解析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(一一)诊断诊断：右肱骨髁上骨折（伸直型）(二二)诊断依据诊断依据 1.好发年龄(10岁以下)2.典型受伤机制 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端4.肘后三角关系正常二、
10、鉴别诊断：二、鉴别诊断：肘关节后脱位三、进一步检查三、进一步检查：右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况四、治疗原则：四、治疗原则：1、手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周。2、手术治疗。.麻醉麻醉患者，女，20岁，因“停经2月，咳嗽，咯血7天，腹痛9小时”急诊入院。入院诊断：“绒癌期，子宫病灶破裂，出血性休克”。入院前9小时出现腹痛，伴头晕，乏力，至当地医院，输入O型全血800ml，以及乳酸林格液，菲克雪浓，白蛋白等，量不详。并给予西地兰，速尿治疗，即转入我院。入室时带入全血400ml，拟行急诊剖腹探查术。禁食8小时。入院查体：意识淡漠，呼之能应。贫血貌，面色苍白，唇绀。
11、BP81/44mmHg，P126次/分，SpO2 96%。双肺散在湿罗音。.腹膨隆，压痛，反跳痛，移浊（+），初步估计腹内出血2000ml。实验室检查：实验室检查：血常规：RBC2.33109/L,Hb64g/L。凝血功能：PT16.1/12.7，APTT30.5/30.4，纤维蛋白原142.胸片：双肺结节状阴影，绒癌肺转移可能性大，余无特殊。问问：1、该患者入室病情评估应从哪几方面入手？2、该患者入室后应如何处理？3、麻醉方式的选择？.解析解析解析：1、该患者入室病情评估应从哪几方面、该患者入室病情评估应从哪几方面入手？入手？（1）、一般情况：意识，生命体征，心功能分级；（2）、气道评估；（
12、3）、椎管内麻醉相关评估：血压，凝血功能，有无椎管内麻醉禁忌等。.2、该患者入室后应如何处理、该患者入室后应如何处理？休克的治疗一般紧急治疗；血管活性药物的应用；积极处理原发病；治疗DIC改善微循环；补充血容量；皮质类固醇和其他药物的应用；纠正酸碱平衡失调。3、麻醉方式的选择？、麻醉方式的选择？做好全麻插管的准备。.眼科眼科患者林某某，男，50 岁，近五天来右眼突发眼胀痛，眼红畏光流泪，伴有视物模糊，伴有剧烈右侧偏头痛，曾恶心呕吐 2 次,非喷射状。一周前曾与家人生气吵架。否认有糖尿病，高血压，心脏病等全身病史。检查检查：VOD 指数/1m VOS 1.0，右眼混合性充血，角膜雾状水肿，色素性
13、 KP(+),前房浅，周边前房极浅，Tyn(+)，虹膜膨隆,瞳孔直径约 5mm,对光反射迟钝，晶体透明，眼底窥不清。左眼周边前房稍浅，虹膜膨隆。眼压62mmHg 左 16mmHg.解析解析一、初步诊断：一、初步诊断：右眼急性闭角型青光眼二、诊断依据：二、诊断依据：1、诱发因素：情绪激动；暗室停留时间过长；局部或全身应用抗胆碱药物等 2、症状 3、体征。三、还需要做哪些检查？三、还需要做哪些检查？眼压控制后：眼底检查、视野、房角检查四、鉴别诊断四、鉴别诊断胃肠道疾病、颅脑疾病、葡萄膜炎五、治疗原则：五、治疗原则：1、控制眼压 2、保护视功能 3、药物治疗：拟副交感神经药（缩瞳药）；-肾上腺能受体
14、阻滞剂；肾上腺能受体激动剂；前列腺素制剂；碳酸酐酶抑制剂；高渗剂 4、手术治疗：解除瞳孔阻滞的手术.心电图心电图一题.一题解析一题解析室性早搏（又称室性期前收缩）：有提前出现的QRS-T波群，其前无相关P波，QRS宽大畸形，时限多数大于0.12s，继发S-T段与T波和主波方向相反，代偿间歇完全。本图可见3个提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，其后有逆性P波，代偿完全，QRS在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。.二题二题.二题解析二题解析窦性心动过速：符合窦性心律，心房率100次/分，称窦性心动过速。本图aVR导联P波倒置
15、，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，符合窦性心律，心房率152次/分，大于100次/分，无明显ST-T等其它异常改变，故诊断窦性心动过速。注意右房上部异位节律点致房速与窦速难区分。.三题三题.三题解析三题解析阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速诊断标准诊断标准：全图P波不清，R-R整齐，心室率160次/分，QRS为室上性。偶见伴室内差异传导。本图心室率171次/分，符合上述条件。（P波不清原因：可能心房心室同时除极，或P波可能落在T波正中、QRS起始或终末部，无法分辨）.四题四题.四题解析四题解析二度I型房室传导阻滞:本图心房率96次/分，心室率80次/分，P-R间期逐渐延长，每3
16、4个P波有1个P波后QRS波脱漏，呈3：24：3下传。.CTCT一题一题男性患者，30岁，发生交通事故，急查头颅CT如下所示。请写出诊断、CT表现及鉴别诊断（包括病名及鉴别要点）。.一题解析一题解析 解析解析：额、颞、枕、顶急性硬膜下血肿合并蛛网膜下腔出血。CT表表 现现：有外伤史；额、颞、枕、顶颅骨内板下方新月形高密度影，上纵裂蛛网膜下腔亦可见高密度影；占位效应明显，右侧侧脑室受压变窄，中线结构明显左 移。右侧颞部皮下血肿，颅骨未见明显骨折。需与硬膜外血肿相鉴别，硬膜外血肿：需与硬膜外血肿相鉴别，硬膜外血肿：外伤后常合并骨折；呈梭形或双凸透镜形高密度影；血肿范围局限，不 跨骨缝；占位征象较轻
17、。.二题二题男性患者，32岁，发热、咳嗽3天，体温最高39.8，胸片及CT检查见下图。该病例应诊断为哪种疾病，诊断依据是什么？图A 胸部正位片；图B、C同层面CT平扫肺窗、纵隔窗.二题解析二题解析解析解析：右肺上叶后段大叶性肺炎。诊断依据诊断依据：青壮年男性，有高热、咳嗽病史；胸片见右肺上叶中外带大片密度增高影，病变后方斜裂侧有平直的界限；CT显示病变呈大叶性分布.三题三题女，43岁，反复咳嗽一月余，加重4天，无咯血，无午后低热、盗汗，CT扫描结果如下，最可能的诊断是什么，给出诊断依据？图A、B 同层面肺窗、纵隔窗；图C、D 下方层面肺窗、纵隔窗；图E、F 连续下方层面肺窗、纵隔窗.三题解析三
18、题解析右肺浸润型肺结核右肺浸润型肺结核。诊断依据诊断依据：右肺散在多发粟粒状小结节影；右下肺门影不规则增大，右中间支气管及中下叶支气管管腔狭窄及部分闭塞，右肺中叶内侧段楔形片状影；右肺中下叶可见不规则斑点状影均匀分布，边缘模糊，密度不均。.B超超1.某患者肝脏声像图表现如图，诊断为()A、肝海绵样血管瘤 B、肝癌并布加综合征 C、肝脓肿并血栓形成 D、肝淤血 E、肝硬化并门脉血栓形成 .2、超声检查如图，孕囊内光环样结构为()A、胚芽 B、羊膜囊 C、卵黄囊 D、脐带 E、胎儿 .3、图为外伤后伤者脾脏图像，诊断为()A、中央型脾破裂 B、真性脾破裂 C、包膜下血肿 D、脾肿瘤 E、脾梗死.4
19、、某男，因左阴囊疼痛不适数日，B超检查声像图如下，根据彩色声像图及血流特征，最可能的诊断 为()A、睾丸肿瘤B、睾丸结核C、睾丸炎D、睾丸扭转E、附睾炎.、5、男，6岁，阵发性腹痛，呕吐数小时就诊。PE：肠鸣音亢进，呈气过水音。根据超声声像图诊断为()A、急性肠梗阻 B、急性肠炎 C、肠套叠 D、肠穿孔 E、胃癌.答案：1 B2 C3 A4 D5 A.外科外科患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体：查体：急性病容，神志清楚，血压100/60mmH
20、g，脉搏132次/分，体温37.5，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝啤不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6109/L,尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。.外科解析外科解析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据（一）诊断（一）诊断：急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）（二）诊断依据（二）诊断依据1、急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进。2、腹胀，呕吐；停止排便与排气 3、有腹部手术史。4、腹透有多个液平面。二、鉴别诊断二、鉴别诊断1、急性胃肠炎 2、输尿管结石 3、其他外科急腹症：消化道穿
21、孔、胆囊炎等三、进一步检查三、进一步检查1、尿常规及沉渣镜检 2、B超 3、血酸碱度及电解质四、治疗原则四、治疗原则1、禁食，胃肠减压，抗生素。2、输液，纠正脱水及酸中毒。3、手术治疗。.内科内科一题一题男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38-40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。查 体：查 体：T 3 8.5 ，P 1 0 0 次/分，R 2 0 次/分，BP120/80mmHg。发育
22、正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未触及。辅助检查：辅助检查：Hb130g/L,WBC11.7109/L,分叶79，嗜酸1，淋巴20，Plt210109/L,尿常规（），大便常规（）。.一题解析一题解析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据（一）诊断（一）诊断:左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）（二）诊断依据（二）诊断依据1、发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰。2、左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。3、血常
23、规WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。二、鉴别诊断二、鉴别诊断1、其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2、急性肺脓肿 3、肺癌三、进一步检查三、进一步检查1、X线胸片 2、痰培养+药敏试验四、治疗原则四、治疗原则1、抗感染 2、对症治疗.二题二题男性，52岁，上腹部隐痛不适2月，2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），血常规Hb96g/L,为进一步诊治收入院。既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“
24、消化道肿瘤”。查体：查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。.二题解析二题解析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据（一）诊断：（一）诊断：胃癌（二）诊断依据（二）诊断依据1、腹痛、食欲下降、乏力、消瘦。2、结膜苍白、剑突下深压痛。3、上消化道造影所见。4、便潜血2次（+）二、鉴别诊断
25、二、鉴别诊断1、胃溃疡 2、胃炎.三、进一步检查三、进一步检查1、胃镜检查，加活体组织病理 2、CT:了解肝脏情况，腹腔淋巴结情况 3、胸片四、治疗原则四、治疗原则1、辅助化疗2、手术治疗.三题三题患者，三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年
26、，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。.查体：查体：T37,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分.三题解析三题解析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(一一)诊断诊断 ：1、上消化道出血：2、食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水(二二)诊断依据诊断依据 1、有乙肝
27、病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2、出血诱因明确，有呕血、柏油样便 3、腹部移动性浊音（+）二、鉴别诊断二、鉴别诊断1、胃十二指肠溃疡 2、胃癌 3、肝癌 4、胆道出血.三、进一步检查三、进一步检查1、肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 2、影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 3、内镜检查 四、治疗原则四、治疗原则1.、禁食、输血、输液 2、三腔二囊管压迫 3、经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4、贲门周围血管离断术.四题四题女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余。患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收
28、效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。查体：查体：T37.2,P92次/分,R20次/Bp130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。.四题解析四题解析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(一一)诊断诊断：甲状腺功能亢进症(原发性)(二二)诊断依据诊断依据 1、有怕热多汗，性情急躁 2、食欲增加，体重下降 3、
29、甲状腺肿大，突眼 4、脉率加快，脉压增大 二、鉴别诊断二、鉴别诊断1、单纯性甲状腺肿 2、神经官能症 3、结核，恶性肿瘤 三、进一步检查三、进一步检查1、颈部B 超，同位素扫描 2、T3、T4、TSH测定 3、131 碘摄取率 四、治疗原则四、治疗原则1、内科药物治疗 2、必要时行甲状腺次全切除术.五题五题女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查 体：查 体：T 3 7.2 ,P 7 8
30、 次/分，R 1 8 次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约48cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。.辅助检查：辅助检查：大便潜血(+),WBC4.6109/L,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。.五题解析五题解析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(一一)诊断诊断：结肠癌(二二)诊断依据诊断依据1、排便习惯改变，便次增加 2、暗红色血便，便潜血(+)3、右下腹肿块 4、伴消瘦、乏力二、鉴别
31、诊断二、鉴别诊断1、炎症性肠病 2、回盲部结核 3、阿米巴痢疾三、进一步检查三、进一步检查1、钡剂灌肠造影 2、结肠镜检 3、腹部B超四、治疗原则四、治疗原则1、病理证实后行根治性手术 2、辅助化疗.六题六题男性，56岁，心慌、乏力两个月。两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。查体：查体：T36.5，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，
32、腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。.化验：化验：Hb75g/L，RBC3.081012/L,MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.0109/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%plt136109/L,大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6g/L,血清铁50g/dl，总铁结合力450g/dl。.六题解析六题解析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(一一)诊断：诊断：1、缺铁性贫血 2、消化道肿瘤可能大(二二)诊断依据诊断依据 1、贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血(+)；有关铁的化验支持诊断 2、病因考虑消化道肿瘤：
33、依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻二、鉴别诊断二、鉴别诊断1、消化性溃疡或其他胃病 2、慢性病性贫血 3、海洋性贫血 4、铁粒幼细胞性贫血.三、进一步检查三、进一步检查1、骨髓检查和铁染色 2、胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜3、血清癌胚抗原（CEA)4、腹部B超或CT四、治疗原则四、治疗原则1、去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 2、补充铁剂 3、若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞.七题七题女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月。十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在
34、6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L,尿糖(+)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。.查 体：查 体：T 3 6 ，P 7 8 次/分，R 1 8 次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。化 验：化 验：血 H b 1 2 3 g/L
35、,W B C 6.5 1 09/L,N65%,L35%,plt235109/L,尿蛋白(+),尿糖(+)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L.七题解析七题解析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(一一)诊断诊断：1、糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病2、高血压病I期（2级，中危组）(二二)诊断依据诊断依据 1、糖尿病2型及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。空腹血糖7.0mmol/L。糖尿病史10年以上，有白内障。下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。糖尿病史10余年以上，尿蛋
36、白(+)2、高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据.二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1、糖尿病1 型 2、肾性高血压 3、肾病综合征三、进一步检查三、进一步检查1、24小时尿糖、尿蛋白定量 2、糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验 3、肝肾功能检查，血脂检查 4、眼科检查 5、B 超和超声心动图四、治疗原则四、治疗原则1、积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动2、对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理3、控制血压：降压药物，低盐饮食。.八题八题男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时。10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-
37、3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。.查 体：查 体：T 3 6.7 ,P 1 0 8 次/分，R 2 2 次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及
38、包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。化验：化验：Hb：82g/L,WBC5.5109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300109/L，大便隐血强阳性。.八题解析八题解析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(一一)诊断诊断：1、胃溃疡，合并出血2、失血性贫血，休克早期(二二)诊断依据诊断依据 1、周期性、节律性上腹痛 2、呕血、黑便，大便隐血阳性3、查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小4、Hb82g/L(120g/L).二、鉴别诊断二、鉴别诊断1、胃癌 2、肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 3、出血性胃炎三、进一步检查三、进一步检查1、急诊胃镜 2、X线钡餐检
39、查(出血停止后)3、肝肾功能检查四、治疗原则四、治疗原则1、对症治疗 2、抗溃疡病药物治疗 3、内镜止血、手术治疗.九题九题男性，65岁，昏迷半小时，半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史查 体：查 体：T 3 6.8 ,P 9 8 次/分，R 2 4 次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98
40、次/分，律齐，无杂音，肺叩诊清音，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称.化验：化验：血Hb130g/L,WBC6.8109/L,N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT:38IU/L,TP:68g/L，Alb:38g/L,TBIL:18umol/L,DBIL:4umol/L,Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L,血K+:4.0mmol/L,Na+:140mmol/L,Cl-:98mmol/L.九题解析九题解析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(一一)诊断诊断：1、急性一氧化碳中毒 2、高血压病I期（1级，中危组）(二二)诊断
41、依据诊断依据 1、急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据2、高血压病I期（1级，中危组）血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1、脑血管病 2、其他急性中毒：安眠药等中毒 3、全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷.三、进一步检查三、进一步检查1、碳氧血红蛋白定性和定量试验 2、血气分析3.脑CT四、治疗原则四、治疗原则1、吸氧，有条件高压氧治疗 2、防治脑水肿、改善脑组织代谢 3、对症治疗：保证气道通畅，防止误吸
42、，预防感染 4、防治并发症和预防迟发性神经病变.十题十题女性，35岁，昏迷1小时。患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。查 体：查 体：T 3 6.5 ,P 6 0 次/分，R 3 0 次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩诊清音，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐
43、，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：化验：血Hb125g/L,WBC7.4109/L,N68%,L30%,M2%,plt156109k/L.十题解析十题解析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(一一)诊断：诊断：急性有机磷农药中毒（二（二)诊断依据诊断依据 1、呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清 2、查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现 3、无其他引起昏迷的疾病史二、鉴别诊断二、鉴别诊断1、全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷.2、其他急性中毒：安眠药等中毒 3、脑血管病三、进一步检查三、进一步检查1、血胆碱酯酶活力测定 2、血气分析 3、肝肾功能、血糖、血电解质四、治疗原则四、治疗原则1、迅速清除体内毒物：洗胃、导泻 2、特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用 3、对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等
