1、 乳腺癌NCCN及St.Gallen指南解读孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺疾病诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺疾病诊疗中心沈浩元沈浩元 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心乳腺癌治疗领域最常见的指南乳腺癌治疗领域最常见的指南美国临床肿瘤学会（美国临床肿瘤学会（ASCOASCO）乳腺癌治疗指南）乳腺癌治疗指南美国国家综合癌症网（美国国家综合癌症网（NCCNNCCN）乳腺癌治疗指南）乳腺癌治疗指南欧洲肿瘤内科学会（欧洲肿瘤内科学会（ESMOESMO）晚期乳腺癌治疗指南）晚期乳腺癌治疗指南St St GallenG
2、allen共识共识乳腺癌临床实践指南中国版（乳腺癌临床实践指南中国版（cNCCNcNCCN）中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心目录Contents 不同分子亚型乳腺癌的治疗策略不同分子亚型乳腺癌的治疗策略单纯非浸润性乳腺癌的治疗指南单纯非浸润性乳腺癌的治疗指南浸润性乳腺癌的局部治疗指南浸润性乳腺癌的局部治疗指南乳腺癌的保乳及保腋窝指南乳腺癌的保乳及保腋窝指南期及复发乳腺癌的治疗指南期及复发乳腺癌的治疗指南特殊类型乳腺肿瘤的治疗指南特殊类型乳腺肿瘤的治疗指南乳腺癌乳房重建的原则乳腺癌乳房重建的原则乳腺
3、癌的内分泌治疗指南乳腺癌的内分泌治疗指南HER-2阳性乳腺癌的治疗策略阳性乳腺癌的治疗策略浸润性乳腺癌的新辅助浸润性乳腺癌的新辅助/辅助化疗辅助化疗Contents 1Contents 2 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心2013年美国癌症统计报告 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心2011年全球癌症统计报告6 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心2011年全球癌症统计报告7 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心中国乳腺癌的发病情况u 中国乳腺癌发病年轻化，比欧美早10年8 孝
4、感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心St.Gallen共识的乳腺癌危险度评估 低危险度低危险度淋巴结结阴性并具备所有以下特征淋巴结结阴性并具备所有以下特征1.pT2cm 2.1.pT2cm 2.病理分级为病理分级为1 1级级 3.3.未侵犯肿瘤周边血管未侵犯肿瘤周边血管4.4.无无HER2/neuHER2/neu基因过表达或扩增基因过表达或扩增 5.5.年龄年龄3535岁岁 中危险度中危险度:淋巴结阴性并至少具备以下特征中的一项淋巴结阴性并至少具备以下特征中的一项1.pT1.pT2cm 2.2cm 2.病理分级为病理分级为2 23 3级级 3.3.年龄年龄3535岁岁
5、4.4.有肿瘤周边血管侵犯有肿瘤周边血管侵犯 5.HER2/neu5.HER2/neu基因过表达或扩增基因过表达或扩增淋巴结阳性（淋巴结阳性（1 13 3个淋巴结受累）和无个淋巴结受累）和无HER2/neuHER2/neu基因过表达或扩增基因过表达或扩增高危险度高危险度:淋巴结阳性（淋巴结阳性（1 13 3个淋巴结受累）和个淋巴结受累）和HER2/neuHER2/neu基因过表达或扩增基因过表达或扩增淋巴结阳性（淋巴结阳性（4 4个或个或4 4个以上淋巴结受累）个以上淋巴结受累）-2007-2007年年St.GallenSt.Gallen9 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺
6、乳腺诊疗中心乳腺癌靶向治疗放疗双磷酸盐类外科手术化疗内分泌治疗10 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心St.Gallen共识的乳腺癌分子亚型亚型临床-病理学定义治疗策略Luminal A ER 和PR 阳性，HER-2 阴性，Ki-67 14%且复发风险低内分泌依赖性，化疗敏感性差Luminal B ER 阳性，HER-2 阴性，PR 阴性或Ki-67 高或复发风险高虽然ER阳性，但内分泌依赖性差，需要化疗.ER 阳性，HER-2 阳性，Any Ki-67,Any PR恩环+紫衫HER-2阳性型ER 和 PR 阴性，HER-2 阳性尚无最佳化疗方案，但应包含恩环尚
7、无最佳化疗方案，但应包含恩环和紫衫和紫衫三阴性型ER、PR、HER-2 均阴性恩环+紫衫+烷化剂（CTX)、密集，不支持用卡铂或顺铂密集，不支持用卡铂或顺铂其他特殊类型11 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心小叶原位癌（LCIS）的治疗指南1.1.对于诊断为单纯对于诊断为单纯LCISLCIS的患者，在完成病史采集、体格检的患者，在完成病史采集、体格检 查、诊断性双侧乳房查、诊断性双侧乳房X X线摄片和病理检查线摄片和病理检查(切除活检）之后，切除活检）之后，首选的治疗选择是随访观察。因为这类患者出现浸润性癌的首选的治疗选择是随访观察。因为这类患者出现浸润性癌的风险
8、很低（风险很低（1515年内约为年内约为21%21%）。）。2.2.在特殊情况下，如在特殊情况下，如BRCA1/2BRCA1/2突变、或有明确乳腺癌家族突变、或有明确乳腺癌家族史的妇女，可考虑行双侧全乳切除史的妇女，可考虑行双侧全乳切除乳房重建。乳房重建。（LCISLCIS诊断后，双侧乳腺发生浸润性乳腺癌的风险相等）。诊断后，双侧乳腺发生浸润性乳腺癌的风险相等）。12 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心导管原位癌（DCIS）的治疗指南对对DCISDCIS患者的初始治疗选择及其共识等级如下：患者的初始治疗选择及其共识等级如下：1.1.肿块切除肿块切除+放疗（放疗（1
9、 1类）；类）；2.2.全乳切除全乳切除乳房重建（乳房重建（2A2A类）；类）；3.3.单纯肿块切除，临床随访观察（单纯肿块切除，临床随访观察（2B2B类）。类）。目前没有证据表明上述目前没有证据表明上述3 3项选择间有生存差异。项选择间有生存差异。对对DCISDCIS患者行腋窝淋巴结清扫是错误的。患者行腋窝淋巴结清扫是错误的。DCISDCIS患者的随访：患者的随访：1.1.每每6-126-12个月一次的病史采集和体格检查，连续个月一次的病史采集和体格检查，连续5 5 年，随后为每年一次。年，随后为每年一次。2.2.每年接受一次诊断性的乳房每年接受一次诊断性的乳房X X线摄片。线摄片。13 孝
10、感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心临床分期为、T3N1M0期的局部治疗一、肿块切除肿块切除+外科腋窝分期外科腋窝分期+放疗放疗(保乳）保乳）NCCNNCCN指南允许对指南允许对7070岁、临床淋巴结阴性、岁、临床淋巴结阴性、ERER阳性、阳性、T1T1期期的乳腺癌患者实行保乳手术的乳腺癌患者实行保乳手术+他莫西芬（他莫西芬（1 1类）或芳香化酶类）或芳香化酶抑制剂（抑制剂（2A2A类）治疗，而无需放疗。类）治疗，而无需放疗。二、全乳切除二、全乳切除+外科腋窝分期外科腋窝分期乳房重建乳房重建 数项随机试验证实，作为大多数数项随机试验证实，作为大多数期和期和期乳腺癌的初
11、始期乳腺癌的初始治疗，全乳切除治疗，全乳切除+腋窝淋巴结清扫相对于采用肿块切除、腋窝淋巴结清扫相对于采用肿块切除、腋窝淋巴结清扫加全乳放疗的保乳治疗是一样的（腋窝淋巴结清扫加全乳放疗的保乳治疗是一样的（1 1类）。类）。14 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心共有共有636636例例(7070岁岁)雌激素受体阳性雌激素受体阳性的临床的临床I I（T1N0M0T1N0M0）期乳腺癌患者接）期乳腺癌患者接受了乳腺肿瘤切除治疗，这些患者受了乳腺肿瘤切除治疗，这些患者被随机分配接受被随机分配接受他莫昔芬他莫昔芬+放疗放疗方案方案(TamRTTamRT组，组，317317例
12、例)和和单纯他莫昔芬单纯他莫昔芬方案治疗方案治疗(Tam(Tam组，组，319319例例)，中位随，中位随访访12.612.6年，结果显示局部复发时间年，结果显示局部复发时间及总生存率无显著差异。及总生存率无显著差异。15 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心全乳切除+外科腋窝分期后的放疗放疗放疗1-31-3枚淋巴结转移枚淋巴结转移对对4545岁或脉管侵犯者推荐放疗岁或脉管侵犯者推荐放疗St.GallenSt.Gallen共识共识争议争议腋窝淋巴结阴性、肿瘤腋窝淋巴结阴性、肿瘤5cm5cm，且切缘距肿瘤，且切缘距肿瘤1mm1mm不做放疗不做放疗16 孝感市中心医院甲
13、状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心 在保证治疗效果的前提下，尽可能缩小在保证治疗效果的前提下，尽可能缩小手术范围成为大势所趋，减少创伤的理念已手术范围成为大势所趋，减少创伤的理念已经深入人心。继保乳手术之后，前哨淋巴结经深入人心。继保乳手术之后，前哨淋巴结活检因避免了不必要的腋窝淋巴结清扫而备活检因避免了不必要的腋窝淋巴结清扫而备受推崇，并已成为标准治疗。受推崇，并已成为标准治疗。-2011-2011年年St.GallenSt.Gallen共识共识17 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心外科腋窝分期外科腋窝分期-前哨淋巴结活检（前哨淋巴结活检（SLN
14、BSLNB）临床腋窝淋巴结阳性：临床腋窝淋巴结阳性：/级腋窝淋巴结清扫。级腋窝淋巴结清扫。临床腋窝淋巴结阴性或临床腋窝淋巴结阳性但细针临床腋窝淋巴结阴性或临床腋窝淋巴结阳性但细针穿刺或空芯针活检阴性：行前哨淋巴结活检。穿刺或空芯针活检阴性：行前哨淋巴结活检。l 如前哨淋巴结活检阴性，不需再行腋窝淋巴结清扫。如前哨淋巴结活检阴性，不需再行腋窝淋巴结清扫。l 如前哨淋巴结活检阳性或未检出，则如前哨淋巴结活检阳性或未检出，则/级腋窝淋级腋窝淋巴结清扫巴结清扫。l时至今日，不为乳腺癌患者提供时至今日，不为乳腺癌患者提供SLNBSLNB已经不符合伦理要求。已经不符合伦理要求。l当存在前哨淋巴结微转移或孤
15、立肿瘤细胞时，对于有选择的当存在前哨淋巴结微转移或孤立肿瘤细胞时，对于有选择的 患者，患者，92%92%的专家认为可以避免腋窝淋巴结清扫术。的专家认为可以避免腋窝淋巴结清扫术。-2011-2011年年St.GallenSt.Gallen共识共识18 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心 GiulianoGiuliano等等ACOSOGACOSOG试验结果，入组的试验结果，入组的临床腋窝淋巴结阴性、临床腋窝淋巴结阴性、病理检查有病理检查有1-21-2枚前哨淋巴结宏转移、行保乳治疗和切线枚前哨淋巴结宏转移、行保乳治疗和切线野放疗野放疗的病例，中位随访的病例，中位随访6.
16、36.3年后，发现这部分患者完全年后，发现这部分患者完全可以避免行腋窝淋巴结清扫可以避免行腋窝淋巴结清扫GiulianoGiuliano AE,HuntAE,Hunt KK,BallmanKK,Ballman KV,etKV,et al,Axillaryal,Axillary dissection dissection vsvs no no axillaryaxillary dissection in Women with invasive breast cancer and sentinel node dissection in Women with invasive breast canc
17、er and sentinel node metastasis:ametastasis:a randomized Clinical trial J.JAMA,2011,305(6):569-575.randomized Clinical trial J.JAMA,2011,305(6):569-575.关于关于SLNBSLNB的一些新的观点，但尚未纳入指南的一些新的观点，但尚未纳入指南19 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心20132013年美国临床肿瘤学会（年美国临床肿瘤学会（ASCOASCO）的年会上，来自荷兰阿姆斯特丹荷兰癌症研究）的年会上，来自荷兰阿姆斯特
18、丹荷兰癌症研究所的肿瘤外科学家所的肿瘤外科学家EmielEmiel J.Rutgers J.Rutgers博士公布的在欧洲进行的一项三期临床试验博士公布的在欧洲进行的一项三期临床试验（AMAROSAMAROS试验试验):):共纳入了共纳入了48604860例、直径例、直径5cm5cm、临床淋巴结阴性、临床淋巴结阴性的乳腺癌患者，的乳腺癌患者，将其中前哨淋巴结活检阳性的患者随机分为接受将其中前哨淋巴结活检阳性的患者随机分为接受腋窝淋巴结清扫（腋窝淋巴结清扫（ALNDALND）治疗治疗（744744例）和例）和腋窝放疗（腋窝放疗（ARTART）治疗（治疗（681681例）两组，中位随访时间为例）两
19、组，中位随访时间为6.16.1年。年。结果结果:1.1.两组患者两组患者5 5年总体生存率（年总体生存率（92.5%VS 93.3%92.5%VS 93.3%）和无病生存率（）和无病生存率（82.6%VS 86.9%)82.6%VS 86.9%)均无显著性差异。均无显著性差异。2.2.两组患者中发生淋巴水肿的患者数量却有明显差距。在治疗后第一年内，两组患者中发生淋巴水肿的患者数量却有明显差距。在治疗后第一年内，ALNDALND组有组有40%40%的患者出现淋巴水肿，而的患者出现淋巴水肿，而ARTART组仅有组仅有22%22%出现该副反应。在治疗后第出现该副反应。在治疗后第5 5年时，年时，两组
20、患者淋巴水肿的发生率分别为两组患者淋巴水肿的发生率分别为28%28%和和14%14%。结论结论:对于仅有前哨淋巴结转移的早期乳腺癌患者来说，腋窝放疗（对于仅有前哨淋巴结转移的早期乳腺癌患者来说，腋窝放疗（ARTART）与腋窝淋巴）与腋窝淋巴结清扫术（结清扫术（ALNDALND）在患者治疗后的）在患者治疗后的5 5年总体生存率和无病生存率方面，结果大致年总体生存率和无病生存率方面，结果大致相当。然而，接受手术治疗的女性患者，其淋巴水肿副反应的发生率却是放疗组相当。然而，接受手术治疗的女性患者，其淋巴水肿副反应的发生率却是放疗组的两倍。的两倍。20 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲
21、状腺乳腺诊疗中心保守手术保守手术保乳治疗模式保乳治疗模式-人性化治疗典范人性化治疗典范原发肿瘤的切除腋淋巴结评价和清扫辅助放、化疗，内分泌治疗21 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心22 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心即便欧美保乳比例近年来理性回归；但即便欧美保乳比例近年来理性回归；但CBCSCBCS依然认为中国保乳率仍可提高依然认为中国保乳率仍可提高合理的比合理的比例范围例范围?一些中心近一些中心近5 5年明显下降年明显下降23 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心保乳术后综合治疗的时间配合 需要辅助
22、化疗需要辅助化疗-化疗后化疗后2-42-4周内开始术后放疗周内开始术后放疗-内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或放疗后开展可以同期或放疗后开展-曲妥珠单抗治疗患者只要开始放疗前心功能正常曲妥珠单抗治疗患者只要开始放疗前心功能正常可以与放疗同时使用可以与放疗同时使用 不需要辅助化疗不需要辅助化疗-在术后在术后8 8周内开始放疗周内开始放疗24 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心保乳后复发的监测和处理 临床体检临床体检-术后术后1-21-2年内，每年内，每3-43-4月一次月一次-3-53-5年内至少每半年
23、一次年内至少每半年一次-5 5年以上至少每年一次年以上至少每年一次 每年一次双侧乳房每年一次双侧乳房X X线检查及超声检查线检查及超声检查 全乳切除是保乳术后局部复发的标准补救方式全乳切除是保乳术后局部复发的标准补救方式25 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心关于乳腺癌保乳治疗的最新研究ASCO2013：共纳入1381名年轻乳腺癌患者，中位年龄33岁（18-35岁），中位随访时间为11年。结论：保乳手术和乳房切除术对年轻的乳腺癌女性患者预后无显著影响。(但指南仍建议，虽年龄并非保乳的禁忌，但对年轻患者保乳应谨慎）2013年发表于Cancer杂志的一篇文献分析显示，
24、与乳房切除术相比，早期小乳腺癌患者接受局部病灶切除术加放疗可获得更佳的生存率，其中年龄50岁的激素受体阳性保乳者受益最大。26 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心保乳手术+放疗的禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症:既往做过乳腺或胸壁放疗既往做过乳腺或胸壁放疗妊娠期间的放疗妊娠期间的放疗弥漫可疑的或癌性微钙化灶弥漫可疑的或癌性微钙化灶病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除就达到切病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除就达到切缘阴性且不致影响美观缘阴性且不致影响美观阳性病例切缘阳性病例切缘相对禁忌症：相对禁忌症：累及皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和狼疮）累及皮肤的活动性
25、结缔组织病（尤其是硬皮病和狼疮）肿瘤肿瘤5cm5cm灶状阳性切缘灶状阳性切缘已知存在已知存在BRCA1/2BRCA1/2突变的绝经前妇女突变的绝经前妇女27 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心复发或期乳腺癌的治疗仅局部复发仅局部复发1.初次治疗为肿块切除初次治疗为肿块切除+放疗放疗,则行全乳切除则行全乳切除+腋窝清腋窝清 扫。扫。2.2.初次治疗为全乳切除初次治疗为全乳切除+腋窝清扫腋窝清扫+放疗放疗,则可先行手则可先行手术切除术切除(如局部治疗有治愈可能如局部治疗有治愈可能)。3.3.初次治疗为全乳切除且未行放疗初次治疗为全乳切除且未行放疗,则手术切除则手术切除
26、+放放疗疗(如局部治疗有治愈可能如局部治疗有治愈可能)。28 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心复发或期乳腺癌的治疗仅区域复发或局部和区域复发仅区域复发或局部和区域复发1.1.腋窝复发腋窝复发 手术切除手术切除+放疗。放疗。2.2.锁骨上复发锁骨上复发 放疗。放疗。3.3.内乳淋巴结复发内乳淋巴结复发 放疗。放疗。29 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心复发或期乳腺癌的治疗全身转移全身转移1.1.有骨转移有骨转移 加用双磷酸盐加用双磷酸盐 全身辅助全身辅助治疗（化疗治疗（化疗/内分泌治疗内分泌治疗/靶向治疗）。靶向治疗）。2.2.无骨
27、转移无骨转移 全身辅助治疗全身辅助治疗（化疗（化疗/内分泌内分泌治疗治疗/靶向治疗）。靶向治疗）。30 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心骨转移的支持治疗双磷酸盐治疗有骨转移特别是溶骨性转移的患者，如果预计生存期有骨转移特别是溶骨性转移的患者，如果预计生存期3 3个个月且肌酐月且肌酐3mg/dl3mg/dl，可接受地诺单抗、唑来磷酸或帕米磷酸，可接受地诺单抗、唑来磷酸或帕米磷酸联合枸橼酸钙和维生素联合枸橼酸钙和维生素D D治疗（治疗（1 1类）。类）。双磷酸盐可预防乳腺癌骨转移患者骨相关事件的发生（骨双磷酸盐可预防乳腺癌骨转移患者骨相关事件的发生（骨折、需要接受治
28、疗的骨痛、脊髓压迫和高钙血症）。折、需要接受治疗的骨痛、脊髓压迫和高钙血症）。在静脉双磷酸盐治疗前，应先监测血钙、血肌酐、血磷及在静脉双磷酸盐治疗前，应先监测血钙、血肌酐、血磷及血镁水平。血镁水平。双磷酸盐治疗骨转移属于姑息治疗，对患者总生存率没有双磷酸盐治疗骨转移属于姑息治疗，对患者总生存率没有改变。改变。31 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心中国抗癌协会推荐的双膦酸盐治疗指征32 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心乳房重建的原则乳房重建可以使用乳房假体、自体组织（皮瓣）或结合二者进行重建乳房重建可以使用乳房假体、自体组织（皮瓣）
29、或结合二者进行重建（如背阔肌皮瓣（如背阔肌皮瓣/假体联合重建）。假体联合重建）。乳房重建可以在乳房切除的同时进行（称即刻重建），也可以在肿瘤乳房重建可以在乳房切除的同时进行（称即刻重建），也可以在肿瘤 治疗结束后某个时间进行（称延迟重建）。治疗结束后某个时间进行（称延迟重建）。不论何种乳房重建，都存在局部和区域复发的风险，有证据表明，保不论何种乳房重建，都存在局部和区域复发的风险，有证据表明，保 留皮肤的乳房切除术与标准乳房切除术在这方面的风险相当。留皮肤的乳房切除术与标准乳房切除术在这方面的风险相当。若需行乳房切除术后放疗，若采用自体组织重建乳房，一般首选在放若需行乳房切除术后放疗，若采用自
30、体组织重建乳房，一般首选在放疗结束后延迟重建。当使用假体重建乳房时，首选即刻重建。疗结束后延迟重建。当使用假体重建乳房时，首选即刻重建。重建术的选择以对肿瘤治疗情况、患者身体状况、吸烟史、合并症及重建术的选择以对肿瘤治疗情况、患者身体状况、吸烟史、合并症及患者意愿的评估为基础。患者意愿的评估为基础。33 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心背阔肌皮瓣一期乳房重建34 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心腹直肌皮瓣二期乳房重建35 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心浸润性乳腺癌的全身辅助治疗ERER、PRPR、
31、HER-2HER-2均阳性均阳性 原发肿瘤原发肿瘤0.5cm0.5cml pN0pN0：考虑辅助内分泌治疗。：考虑辅助内分泌治疗。l pN1mipN1mi：辅助内分泌治疗：辅助内分泌治疗辅助化疗辅助化疗+曲妥珠单抗。曲妥珠单抗。原发肿瘤原发肿瘤0.5cm0.5cm1cm1cm（含（含1cm1cm）且淋巴结阴性，辅）且淋巴结阴性，辅助内分泌治疗助内分泌治疗化疗化疗+曲妥珠单抗曲妥珠单抗原发肿瘤原发肿瘤1cm1cm或淋巴结阳性，辅助内分泌治疗或淋巴结阳性，辅助内分泌治疗+化化疗疗+曲妥珠单抗。曲妥珠单抗。36 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心浸润性乳腺癌的全身辅助治
32、疗ERER、PRPR阳性、阳性、HER-2HER-2阴性阴性 原发肿瘤原发肿瘤0.5cm0.5cml pN0pN0：考虑辅助内分泌治疗。：考虑辅助内分泌治疗。l pN1mipN1mi：辅助内分泌治疗：辅助内分泌治疗 原发肿瘤原发肿瘤 0.5cm0.5cm 且淋巴结阴性，辅助内分泌治且淋巴结阴性，辅助内分泌治疗疗化疗。化疗。淋巴结阳性，辅助内分泌治疗淋巴结阳性，辅助内分泌治疗+化疗。化疗。37 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心浸润性乳腺癌的全身辅助治疗ERER、PRPR阴性、阴性、HER-2HER-2阳性阳性 原发肿瘤原发肿瘤0.5cm0.5cml pN0pN0：
33、不进行辅助治疗。：不进行辅助治疗。l pN1mipN1mi：考虑辅助化疗：考虑辅助化疗+曲妥珠单抗。曲妥珠单抗。原发肿瘤原发肿瘤0.5-1cm0.5-1cml 考虑辅助化疗考虑辅助化疗+曲妥珠单抗曲妥珠单抗 原发肿瘤原发肿瘤1cm1cm或淋或淋巴结阳性巴结阳性l辅助化疗辅助化疗+曲妥珠单抗曲妥珠单抗38 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心浸润性乳腺癌的全身辅助治疗ERER、PRPR、HER-2HER-2均阴性均阴性 原发肿瘤原发肿瘤0.5cm0.5cml pN0pN0：不进行辅助治疗。：不进行辅助治疗。l pN1mipN1mi：考虑辅助化疗。：考虑辅助化疗。原发肿
34、瘤原发肿瘤0.5-1cm0.5-1cml 考虑辅助化疗。考虑辅助化疗。l辅助化疗。辅助化疗。原发肿瘤原发肿瘤1cm1cm或淋或淋巴结阳性巴结阳性39 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心组织学类型良好乳腺癌的全身辅助治疗小管癌、粘液癌小管癌、粘液癌 ER阳性和阳性和/或或PR阳性阳性 ER阴性和阴性和PR阴性阴性1.pN01.pN0或或pN1mipN1mi 2.2.淋巴结阳性淋巴结阳性 1cm1cm:不进行辅助治疗不进行辅助治疗12.9cm:12.9cm:考虑辅助内分泌治疗考虑辅助内分泌治疗3cm3cm：辅助内分泌治疗：辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助
35、化疗辅助化疗 按普通组织类型的乳腺癌治疗按普通组织类型的乳腺癌治疗 40 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心乳腺癌的内分泌治疗指南 绝经前：绝经前：他莫昔芬治疗他莫昔芬治疗5 5年（年（1 1类）类）卵巢抑制卵巢抑制/切除切除 绝经后：绝经后：芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂5 5年（年（1 1类）。类）。他莫昔芬他莫昔芬2-32-3年，后改服芳香化酶抑制剂年，后改服芳香化酶抑制剂2-32-3年共年共5 5年（年（1 1类）。类）。芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂2-32-3年，后改服他莫西芬共年，后改服他莫西芬共5 5年（年（1 1类）。类）。患者有芳香化酶抑制剂禁忌症
36、（如心血管疾病、骨质疏松和骨患者有芳香化酶抑制剂禁忌症（如心血管疾病、骨质疏松和骨关节病）或拒接或不能耐受芳香化酶抑制剂，可以服用他莫昔关节病）或拒接或不能耐受芳香化酶抑制剂，可以服用他莫昔芬芬5 5年。年。绝经后：芳香化酶绝经后：芳香化酶抑制剂抑制剂5 5年年绝经前：不进一步绝经前：不进一步内分泌治疗内分泌治疗41 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心复发或转移乳腺癌的内分泌治疗指南ERER阳性的绝经前患者，可采用卵巢切除或卵巢功能抑制治疗，随后遵阳性的绝经前患者，可采用卵巢切除或卵巢功能抑制治疗，随后遵循绝经后内分泌治疗指南。循绝经后内分泌治疗指南。绝经后患者可
37、选的内分泌治疗药物：绝经后患者可选的内分泌治疗药物：l非甾体类芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑）非甾体类芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑）l甾体类芳香化酶灭活剂（依西美坦）甾体类芳香化酶灭活剂（依西美坦）l氟维司群氟维司群l他莫西芬或托瑞米芬他莫西芬或托瑞米芬l醋酸甲地孕酮醋酸甲地孕酮l氟甲睾酮氟甲睾酮选药原则选药原则l尽量不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物。尽量不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物。l他莫西芬辅助治疗失败的绝经后患者首先芳香化酶抑制剂。他莫西芬辅助治疗失败的绝经后患者首先芳香化酶抑制剂。l非甾体类芳香化酶抑制剂治疗失败者可选甾体类芳香化酶抑制剂、孕激素或氟非甾体类芳香化
38、酶抑制剂治疗失败者可选甾体类芳香化酶抑制剂、孕激素或氟维司群。维司群。l既往未用过抗雌激素治疗者，可试用他莫西芬或托瑞米芬。既往未用过抗雌激素治疗者，可试用他莫西芬或托瑞米芬。42 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心绝经的定义1.1.双侧卵巢切除术后。双侧卵巢切除术后。2.2.年龄年龄6060岁。岁。3.3.年龄年龄6060岁，且在没有化疗或服用他莫昔芬、托瑞岁，且在没有化疗或服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能抑制治疗的情况下停经米芬和卵巢功能抑制治疗的情况下停经1 1年以上，同年以上，同时血时血FSHFSH及雌二醇水平符合绝经后的范围；而正在服及雌二醇水平符合绝经
39、后的范围；而正在服用他莫昔芬、托瑞米芬，年龄用他莫昔芬、托瑞米芬，年龄6060岁的停经患者，岁的停经患者，必须连续监测血必须连续监测血FSHFSH及及雌二醇雌二醇水平符合绝经的范围。水平符合绝经的范围。43 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心HER-2阳性乳腺癌的治疗标准标准HER-2HER-2监测和结果判定监测和结果判定FISH检测检测比值比值2.2HER-2阳性阳性临界值临界值：1.8-2.2结合免疫组结合免疫组化结果化结果比值比值22个拷贝）个拷贝）Her-2Her-2无扩增（无扩增（n=52n=52）Her-2Her-2扩增（扩增（55个拷贝）个拷贝）He
40、r-2Her-2无扩增（无扩增（n=52n=52）Her-2Her-2扩增（扩增（22个拷贝）个拷贝）Her-2Her-2扩增（扩增（55个拷贝）个拷贝）无无病病生生存存率率总总生生存存率率Her-2Her-2无扩增（无扩增（n=52n=52）时间（月）时间（月）45 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心HER-2阳性乳腺癌的治疗曲妥珠单抗辅助治疗优选的化疗方案曲妥珠单抗辅助治疗优选的化疗方案AC-TH多柔比星多柔比星60mg/m2 IV d1,60mg/m2 IV d1,环磷酰胺环磷酰胺600mg/m2 IV d1 21600mg/m2 IV d1 21天一个周期
41、，共天一个周期，共4 4个周期个周期 序贯序贯 紫杉醇紫杉醇80mg/m2 IV 180mg/m2 IV 1小时小时 每周一次，共每周一次，共1212周，同时曲妥珠单抗周疗，周，同时曲妥珠单抗周疗，2mg/kg2mg/kg（首剂（首剂4mg/kg4mg/kg），共），共1 1年。或三周一次年。或三周一次6mg/kg6mg/kg（首剂（首剂8mg/kg8mg/kg），共），共1 1年。年。密集AC-TH多柔比星多柔比星60mg/m2 IV d1,60mg/m2 IV d1,环磷酰胺环磷酰胺600mg/m2 IV d1 14600mg/m2 IV d1 14天一个周期，共天一个周期，共4 4个周期
42、个周期 序贯序贯 紫杉醇紫杉醇175mg/m2 IV 1175mg/m2 IV 1小时小时 2 2周一次，共周一次，共4 4个周期，同时曲妥珠单抗周疗，个周期，同时曲妥珠单抗周疗，2mg/kg2mg/kg（首剂（首剂4mg/kg4mg/kg），共），共1 1年。或三周一次年。或三周一次6mg/kg6mg/kg（首剂（首剂8mg/kg8mg/kg），共），共1 1年。年。TCH多西他赛多西他赛75mg/m2 IV d1,75mg/m2 IV d1,卡铂卡铂AUC 6 IV d1 21AUC 6 IV d1 21天一个周期，共天一个周期，共6 6个周期，同时曲妥珠个周期，同时曲妥珠单抗周疗，单抗周
43、疗，2mg/kg2mg/kg（首剂（首剂4mg/kg4mg/kg），共），共1717周，再继续周，再继续6mg/kg6mg/kg，三周一次三周一次，共，共1 1年。年。以上治疗中，以上治疗中，3 3，6 6，9 9个月时监测心脏功能。个月时监测心脏功能。46 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心紫杉类化疗联合赫赛汀NCCTG N9831和NSABP B-31联合分析 DFSYears from randomisation87%85%67%75%HR=0.48;p0.000110090807060500123452-year median follow-up Pts(
44、%)AC PAC PHnEventsACPH1672133ACP167926147 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心01020304050加入曲妥珠单抗加入曲妥珠单抗HER2 阴性阴性患者（患者（%）HER2阳性阳性43%23%17%p=0.29p=0.002含曲妥珠单抗的新辅助化疗加入曲妥珠单抗显著提高加入曲妥珠单抗显著提高PCRPCR48 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心靶向治疗的心功能监测每每4-6个月监测一次个月监测一次LVEFLVEFLVEF低于低于50%50%暂停暂停HerceptinHerceptin治疗，观察或对症
45、处理治疗，观察或对症处理恢复至恢复至50%50%以上以上不恢复、或继续恶化不恢复、或继续恶化继续用药继续用药终止终止HerceptinHerceptin治疗治疗49 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心浸润性乳腺癌的新辅助化疗-St.Gallen共识新辅助化疗的目的：新辅助化疗的目的：降低肿瘤分期，使不可手术的局部晚期病人可以手术切除降低肿瘤分期，使不可手术的局部晚期病人可以手术切除 争取更多的保乳手术机会争取更多的保乳手术机会 起到体内药敏实验的作用起到体内药敏实验的作用 开展新辅助化疗的基本前提是要原发病灶粗针活检，取得病开展新辅助化疗的基本前提是要原发病灶粗针
46、活检，取得病理学证据和理学证据和ERER、PRPR、HER-2HER-2、Ki-67Ki-67的生物学信息。的生物学信息。腋窝阳性淋巴结要有病理学诊断证据，穿刺阴性或临床检查腋窝阳性淋巴结要有病理学诊断证据，穿刺阴性或临床检查阴性的病人要行前哨淋巴结活检。阴性的病人要行前哨淋巴结活检。新辅助化疗应该选择更依赖化疗的类型，如新辅助化疗应该选择更依赖化疗的类型，如HER-2HER-2阳性、三阳性、三阴性型或肿瘤负荷大的病人。阴性型或肿瘤负荷大的病人。新辅助化疗方案应包含恩环类、紫衫类和烷化剂。新辅助化疗方案应包含恩环类、紫衫类和烷化剂。50 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺
47、诊疗中心新辅助化疗有待解决的问题1.1.最佳的药物方案和用药周期最佳的药物方案和用药周期2.2.合理的疗效评价手段和准确的手术时机合理的疗效评价手段和准确的手术时机3.3.如何更好的判断哪些病人真正能从新辅助化疗中最如何更好的判断哪些病人真正能从新辅助化疗中最大获益。大获益。51 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心浸润性乳腺癌的新辅助/辅助化疗方案密集AC-T（2W）多柔比星多柔比星 60mg/m2 IV d160mg/m2 IV d1环磷酰胺环磷酰胺 600mg/m2 IV d1 600mg/m2 IV d1 1414天一个周期，共天一个周期，共4 4个周期个周
48、期 序贯序贯紫杉醇紫杉醇 175mg/m2 IV 3175mg/m2 IV 3小时小时1414天一个周期，共天一个周期，共4 4个周期个周期多柔比星多柔比星 60mg/m2 IV d160mg/m2 IV d1环磷酰胺环磷酰胺 600mg/m2 IV d1 600mg/m2 IV d1 1414天一个周期，共天一个周期，共4 4个周期个周期 序贯序贯紫杉醇紫杉醇 80mg/m2 IV 180mg/m2 IV 1小时小时每周一次，共每周一次，共1212个周期个周期多西他赛多西他赛 75mg/m2 IV d175mg/m2 IV d1环磷酰胺环磷酰胺 600mg/m2 IV d1 600mg/m2
49、 IV d1 2121天一个周期，共天一个周期，共4 4个周期个周期优选方案52 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心浸润性乳腺癌的新辅助/辅助化疗方案5-FU 5-FU 500mg/m2 IV d1500mg/m2 IV d1、d8d8或或d1/d4d1/d4多柔比星多柔比星 50mg/m2 IV d1 50mg/m2 IV d1 环磷酰胺环磷酰胺 50mg/m2 IV 50mg/m2 IV d1 d1 2121天一个周期，共天一个周期，共6 6个周期个周期 吡柔比星吡柔比星 100mg/m2 IV d1100mg/m2 IV d1环磷酰胺环磷酰胺 830mg/m
50、2 IV d1830mg/m2 IV d12121天一个周期，共天一个周期，共8 8个周期个周期 环磷酰胺环磷酰胺 75mg/m2 PO d1-d1475mg/m2 PO d1-d14吡柔比星吡柔比星 60mg/m2 IV d160mg/m2 IV d1、d8d8 5-FU 500mg/m2 IV d15-FU 500mg/m2 IV d1、d8d82828天一个周期，共天一个周期，共6 6个周期个周期 FACCEFEC53 孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心浸润性乳腺癌的新辅助/辅助化疗方案多柔比星多柔比星 60mg/m2 IV d160mg/m2 IV d1环
