1、LOGO痉湿暍痉湿暍病脉证治第二病脉证治第二目的要求1、了解痉湿暍三病的概念和合篇意义。2、熟悉金匮所述痉病与暍病的病因病机及其辨证施治。3、掌握湿病的特点、治疗原则及其辨证施治。重点条文：原文第11、12、20、21、22 条。概说病名痉病、湿病、暍病合篇原因概说病名解释痉病：以项背强急，口噤不开，甚至角弓反张为主证，病在筋脉。外感内伤都可致痉。本篇讨论的是外感风寒、风湿所致为主，与温病热盛或津伤所引起的痉厥有所不同。故治法亦与养阴熄风不同。概说病名解释湿病：湿是六淫之一，以病因而命名。以发热身重，骨节疼烦为主证，病在肌肉关节。一般有外湿和内湿的分别，且多兼挟他邪，如挟风、挟寒、挟热之类。本
2、篇主要论述外湿及其兼证。概说病名解释暍病：暍，音谒，为伤于暑邪致病。也是根据发病原因而命名，后世称为“暑病”，以发热自汗、烦渴尿赤、少气脉虚为主证，每易兼寒挟湿。篇中中暍、中热之说，意义基本相同，均属外感伤暑范围，与后世说的由于烈日下远行，猝然昏倒之中暍（或称中暑）有所不同。痉病主要内容病因证状与脉象痉病分类证治预后小结一、病因（一）误治成痉（二）感受外邪致痉本篇所述与后世所说的内伤而痉有所不同。（水不涵木、肝风内动、热盛伤津等）（一）误治成痉太阳病，发汗太多，因致痉。夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。（原文第4、5、6条）提示：以上三节说明误施汗下，伤津亡液
3、，可以导致痉病。讨论：太阳病、发汗太多太阳病、发汗太多风病误下复汗风病误下复汗 津液亏耗，筋脉失养而拘津液亏耗，筋脉失养而拘 痉痉疮家误汗疮家误汗（二）感受外邪致痉为何感受了风寒邪气能导致“痉病”的发生？1.太阳主一身之表，客邪侵袭时，太阳首当其冲。邪阻太阳经脉，则出现头项强病（太阳病经证）。2.由于患者体内津液不足，不能濡养筋脉，复感外邪，或遏于太阳，或凝滞于少阴，或传入阳明化燥化热，以致焦灼伤筋，皆能导致痉病的发生。（内因）二、证状与脉象（一）证状病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如
4、蛇。（原文第7条）（二）脉象夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。（原文第9条）内经：湿热不攘，大内经：湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。为拘，弛长为痿。本病病因的个人观点本条是风寒热挟湿为患，病位在太阳阳明，“若发其汗者其脉如蛇”二十五字不必去掉。理由是：内经：诸痉项强皆属于湿“身热足寒”用风寒化热不好解释条文后有“寒湿相得”的明文千金：太阳中风，重感寒湿则变痉。（二）脉象（第9条）词解：直上下行：略提示：指出痉病的主脉讨论：1.对“如”的不同理解2.“按之”如何理解？脉较沉非指沉脉，指诊脉时应稍加指力弦紧有力，重按不减，可与虚寒区别脉沉紧，与太阳伤寒的浮紧不同
5、对对“如如”的不同理解的不同理解va/读为“而”，“如”“而”二字古时互用。vb/读“如”，说明紧与弦分别不大，仲景脉学常常紧和弦不分。vc/读“如”，意为“象”，“差不多”，标点则应为“按之紧如弦直，上下行”。意为脉如绷急的弦一样弦紧。痉病主脉脉经：痉病脉紧伏，直上下行，说明痉病的脉是沉而弦的。第5条：太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。三、痉病分类（一）太阳痉病刚痉：太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。（原文第1条）柔痉：太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。（原文第2条）（二）阳明痉病（原文第13条）刚柔之义丹波元坚：盖刚柔乃阴阳之义，阴阳乃虚实之谓，表实
6、故称为刚，表虚故称为柔。刚痉：表实无汗（寒邪偏盛）柔痉：表虚汗出（风邪偏盛）四、痉病证治（一）柔痉证治太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。（原文第11条）（二）刚痉证治太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。（原文第12条）（三）阳明里实成痉（一）柔痉证治（11条）词解：身体强，几几然提示：论述太阳柔痉的证治讨论：1.条文分析太阳病，其证备：太阳表虚诸症身体强，几几然：痉病见症脉反沉迟：脉不浮（津伤，筋脉失养）2.与桂枝加葛根汤比较：比较伤寒论14条：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。项背强几几：轻桂枝加葛根汤身体强，
7、几几然：重栝蒌桂枝汤葛根：解肌桂枝加葛根汤栝蒌根：生阴分之津栝蒌桂枝汤（二）刚柔证治提示：论述太阳刚痉的证治讨论：1.条文分析太阳病，无汗：太阳表实证备小便反少：与津液不足有关气上冲胸：邪阻其表，无汗，邪不得外出；小便少，邪不得下达，故邪气上冲口噤不得语：经脉拘挛，将成痉欲作：突出本条之痉病为邪在太阳之表，欲作之初，并非已作之后；津液虽伤，但气上冲胸提示，邪气有欲达之机，并非全属筋燥痉强之候。2.运用：略（三）阳明里实成痉痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。（原文第13条）提示：论述里实成痉证治讨论：条文分析痉为病：胸满：口噤、卧不着席、脚挛急、齘齿：可与、得下止服：五
8、、预后太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。（原文第3条）暴腹胀大者，为欲解。脉如故，反伏弦者，痉。（原文第8条）痉病有灸疮，难治。（原文第10条）讨论：1.脉沉细：2.痉病有灸疮：3.8条：六、痉病小结病因：外因风湿、风寒之邪 内因津液不足病位：伤及太阳筋脉症状：项背强急，口噤不开，甚至角弓反张为主主脉：按之紧如弦，直上下行治疗：柔痉栝蒌桂枝汤 刚痉葛根汤 里证急下存阴大承气汤湿病的特点来源广病程长湿邪浸润可弥漫三焦内外湿邪易与其它病邪结合辨证困难湿邪还可进一步发展为痰为水为饮湿病主要内容成因治则分型治疗附：风湿发黄辨证一、成因无专门条文，但相关论述很多，如：此病伤于汗出当风，或久伤取冷
9、所致也。汗出入水中，如水伤心。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。汗出入水中浴。总之，湿的来源广，气候如夏季潮湿太重，雾露伤人，环境如居处潮湿，其它如淋雨、涉水、汗出沾衣、汗出骤然投入冷水洗浴以及饮食不洁等，都会引起伤湿致病。本篇所述以外湿为主。二、治则（一）湿邪在表“当汗出而解”风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。（原文第18条）湿性粘滞难以骤除（二）湿邪在里，当利小便太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小
10、便。（原文第14条）v【讨论讨论】v汗出之后为什么湿仍不去？汗出之后为什么湿仍不去？v外感风湿，大都首犯肌表，客于肌腠，流注关节，卫外之气痹阻，故一身尽疼痛，治当汗解。但是汗出之后为什么湿仍然不去呢？要从两方面考虑：va/一为汗不得法汗不得法：当微汗而大汗，风为阳邪，易于表散，大汗风邪可去；但湿为阴邪，其性粘滞而难骤除，故非峻汗可除；vb/二为气候关系气候关系：加上阴雨连绵，湿气更重，是故不愈。那么正确的方法是什么呢？v治外湿宜微发其汗治外湿宜微发其汗，同时还要兼顾阳气，切忌大汗伤阳，加重病情。（二）湿邪在里，当利小便词解：湿痹提示：论述内外合邪的湿痹证候及治疗原则讨论：1.为何说是内外合邪？
11、“太阳病”三字，可知是为表证脉沉为在里，细脉主湿2.里湿为何当利小便？小便得利则里湿去阳气通，湿痹亦除“治湿不利小便非其治也”“痹”是闭塞不通之意。“湿痹”是指湿流关节，痹塞不利而疼痛的一种病证。三、分型治疗寒湿伤于上寒湿伤于上寒湿在表寒湿在表风湿在表风湿在表风湿表虚风湿表虚风湿表阳虚风湿表阳虚风湿表里阳虚风湿表里阳虚（一）寒湿伤于上的辨治湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。（原文第19条）讨论：1.脉大如何理解？寸脉浮2.此处的湿应理解为雾湿伤于下，雾伤于上（二）寒湿在表湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之
12、。（原文第20条）讨论：1.身烦疼：因痛而烦，并非有热象2.以方测证：以麻黄汤加味：有发热恶寒无汗脉浮用白术：有湿，见苔白或腻，身重痛3.运用：寒湿在表之水肿、肺炎、关节炎等（三）风湿在表病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。（原文第21条）词解：日晡所讨论：1.条文分析：共分3部分一身尽疼：风湿在表之候，可能伴发热微恶风寒、无汗等证日晡所剧：日晡发热属阳明，是风湿势将化热之候，可能伴口渴、小便微热等证2.与麻黄加术比较：3.运用：关节炎、肾炎、肺炎、皮肤病等麻杏苡甘汤汤证小结麻杏苡甘汤汤证小结v证：湿家一身尽疼，发热，日晡所剧，伴
13、微恶风寒、无汗、口或渴而量不多，小便或有热感，苔白或微黄，脉浮兼数；亦有表现为先寒后热、汗出热解，伴身体疼痛、脉浮数者。v理：风湿郁表，传里化热。v法：解表祛风胜湿，佐以清化。v方：麻杏苡甘汤。比较麻黄加术汤麻黄加术汤 麻杏苡甘汤麻杏苡甘汤病因身疼烦寒偏重湿邪在表身尽疼寒偏轻寒热症状无热，寒重日晡所剧为化热倾向病已涉阳明用药寒重麻黄用三两寒轻麻黄用半两（四）风湿表虚风湿，脉浮、身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。（原文第22条）讨论：1.为何是风湿在表：脉浮、身重2.为何是表虚：汗出恶风3.运用：本方不仅治风湿，而且治风水，有表虚，或无表证仅有气虚均可。本方临床应用范围相当广，除用于治疗水肿、风
14、湿病外，还可用于治疗蛋白尿、汗证、泄泻、体虚易感冒、肥胖症、高血脂证，甚至有治疗荨麻疹的报道。辨证要点1汗多，动辄汗出，汗出不彻，汗出恶风2身重3脉浮4舌苔偏厚伴随症状1身痛或关节痛，变天时加重。2身肿，多为头面部先肿。3口粘。4胸闷气短。5腹胀，餐后加重。6小便不利。7大便稀溏，粘腻不爽，次数增多；易腹泻。8精神不振，头部昏沉。9容易感冒，特别怕风。10舌质淡红，舌体胖大，边有齿印。（五）风湿表阳虚证治伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（原文第23条）1.桂枝附子汤：病因：“风湿相搏”提示风偏盛，不能忽
15、视寒。表证：身体疼烦，不能自转侧；脉浮虚阳虚：脉浮虚；以方测证（附子）不呕不渴：鉴别诊断，说明无里证2.白术附子汤：大便坚，小便自利：相对小便不利，大便反快而言，说明是表湿而非里湿。白术：本经主风寒湿痹；别录除皮间风水结肿。可知白术既治里湿，也治表湿。讨论：（六）风湿表里阳虚风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（原文第24条）讨论：1.为什么是表里阳虚？恶风不欲去衣，汗出或身微肿：表阳虚短气，小便不利：里阳虚，湿滞于内骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧：风湿寒痹于关节筋脉讨论（甘草附子汤）2.三个附子的比较桂枝附子汤：表阳
16、虚，风偏胜白术附子汤：表阳虚，湿偏胜甘草附子汤：表里阳气皆虚，风寒湿俱盛附、风湿发黄辨证湿家之为病，一身尽疼。发热，身色如熏黄也。（原文第15条）讨论：1.发黄与湿有关2.本证兼寒还是兼热，这里很难肯定。暑病的特点季节性病从太阳开始暑多挟湿耗气伤阴一、中暍的脉证和误治的变化太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手中逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。（原文第25条）词解：洒洒然毛耸讨论：1.中暍脉证：2.误治变化：略1.中暍脉证发热恶寒，身重而疼痛：暑湿在表的证状弦细芤迟：弦细为阴虚，芤迟为阳虚小便已洒洒然毛耸
17、：太阳内合膀胱，外应皮毛，小便后热随尿失，故怕冷而毛耸，甚至手足逆冷。小有劳，身即热：阳气者烦劳则张口开，前板齿燥：暑热内扰，气逆作喘，故口开，阴津内耗而失润，则前板齿燥。二、暑热耗气伤津的证治太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。（原文第26条）讨论：1.太阳中热：感受暑热而引起的太阳证2.汗出恶寒：并非表虚，为汗出肌腠空疏所致。3.暑易伤气，故易出现白虎加人参汤证4.运用：4.白虎加参汤的运用本方适用于热性病、中暑等引起之高热、烦渴和脑病；脑出血、甲亢等引起之烦渴；亦可用于肾炎、胆囊炎、夜尿症、老年口腔干燥症、尿崩症、麻疹合并肺炎、颅脑术后高热、产后高热、恶性淋巴瘤致发热、乙型脑炎、结脑等病而见本方证者。现代药理研究证实，本方具有解热、抗炎、镇静、降血糖等作用。三、伤暑挟湿证治太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。（原文第27条）讨论：机理：水行皮中，阳气被遏
