1、2023年6月27日星期二第二十三章利尿药和脱第二十三章利尿药和脱水药水药第二十三章 利尿药和脱水药b 第一节 利尿药b利尿药(diuretics)是一类直接作用于肾,促进电解质和水的排出、添加尿量、消弭水肿的药物。其主要作用是影响尿生成进程，特别是抑制肾小管的重吸收和分泌功用，因此有必要了解与利尿作用有关的肾泌尿生理学基础。b 尿的生成包括肾小球滤过，肾小管和集合管的再吸收和分泌。一肾小球的滤过b 血液流经肾小球时，除血细胞和蛋白质外，其他成分均可经肾小球滤过而构成原尿。每日生成原尿180L，流经肾小管和集合管时约99%被重吸收，仅1%成为终尿排出体外，因此肾小球滤过率的药物其利尿作用甚微。
2、但在严重心衰或休克时，肾血流量增加，肾小球滤过率清楚下降而惹起少尿时，运用添加肾小球滤过率的药物如氨茶碱能较好发扬利尿作用。二肾小管和集合管的重吸收和分泌b1、近曲小管：原尿中的Na+约有65-70%在近曲小管被重吸收，此段Na+经肾小管膜腔侧，转移至细胞内，另外还可经过H+-Na+交流方式将Na+重吸收。H+的来源主要是由碳酸酐酶催化二氧化碳和水生成碳酸，后者又解离出H+和HCO3-。H+由小管上皮细胞分泌入细胞管腔，将等量Na+交流回细胞 内，然后由Na+泵及Na+-HCO3-同向转运系统将Na+转入细胞间液。1、近曲小管b碳酸酐酶抑制药经过增加H+生成，抑制H+_Na+交流，促进Na+共
3、处、水的排出而发生利尿作用。b 但用近曲小管自身及其以下各段对Na+和H2O的重吸收有代偿性添加，故利尿作用较弱。又因HCO3_排出较多，易致代谢性酸中毒，故此类药物现已少用。2、髓袢升支粗段b原尿中30%-35%的Na-+在髓袢升支粗段被重吸收。该段膜腔存在Na+-K+-2Cl-同向转运机制可将管腔内的一个Na+、一个K+离子和两个Cl-同向转运至细胞 内，Na+再经钠泵及Na+-CL-同向转运系统随同CL-转入细胞间液，K+那么经过钾通道顺浓度差再前往管腔内，构成K的再循环，CL-经CL-通道和Na+-CL-同向转运至细胞间液。2、髓袢升支粗段b由于此段不伴有水的重吸收，因此，当尿液由肾乳
4、关头流向肾皮质时，管腔内浸透压遂渐由高渗变为低渗，直至构成无溶质的净水，这就是肾对尿液的稀释功用。同时由于NaCL重吸收到组织间液，构成肾髓质高渗区。因此低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，即净水再吸收，使尿液稀释，这一进程叫作肾对尿液的稀释功用。2、髓袢升支粗段b呋塞米等强效利尿药搅扰K+-Na+-2CL-共同转运系统，影响尿的稀释进程和稀释进程，发生弱小的利尿作用。此外，Ca2+，Mg2+可从此段被重吸收。3、远曲小管和信集合管b原尿中约5%-10%有Na+在此段被重吸收。b 1远曲小管存在Na+-CL-同向转运机制，将Na+、CL-同向转运至细胞 内。再
5、区分经Na+泵和CL-通道将Na+、CL-转运入间质内，其转运速率较粗段为慢。噻嗪类搅扰Na+-CL-共同转运系统，影响尿的稀释进程，而不影响尿的稀释进程，故其利尿作用弱于呋塞米。3、远曲小管和信集合管b2远曲小管远端和集合管能分泌的H+，除供H+-Na+交流外，尚可与小管上皮细胞发生的NH3结分解NH4+从尿中排出体外。b3远曲小管远端和集合管腔膜侧存在Na通道和K通道，Na经Na通道从膜腔侧进入细胞 内，而K经K通道排入管腔内，二者停止K-Na反向交流。氨苯喋啶抑制Na通道，增加Na和H2O的重吸收而利尿。3、远曲小管和信集合管b而K-Na+交流主要还受醛固酮的调理，醛固酮与胞浆内的醛固酮
6、受体结合最终使醛固醛诱导蛋白(AIP)分解添加。AIP具有多种生理功用，它能促进能量生成，激活膜腔侧的Na+通道及Na+、K-ATP酶，促进Na+重吸收，同时激活K通道，促进K分泌至管腔内，而使排K留Na+作用增强。醛固酮受体拮抗药可抑制K-Na+交流，促进Na+和水的排出而利尿。远曲小管远端和集合管在抗利尿激素的作用下，对水的通透性添加，促进水的重吸收，排出的终尿是稀释尿。二、常用利尿药b利尿药按其作用强弱分为三类：b1、高效利尿药 本类药物也称髓袢利尿药。主要作用于髓袢升支粗段，搅扰K-Na+-2CL转运，发生弱小利尿作用，故也称K-Na+-2CL转运抑制药。常用的药物有：呋塞米、依他尼酸
7、、布美尼酸、布美他尼等。利尿药分类b2、中效利尿药：主要作用于远曲小管远端，影响Na+-CL同向转运系统，发生中等强度的利尿作用，故又称为Na+-CL同向转运抑制药.主要的药物为噻嗪类.b3、低效利尿药：本类药物主要是有K-Na+交流抑制药和碳酸酐酶抑制药。前者有螺内酯、氨苯喋啶，后者有乙酰唑胺和氯非那胺。一高效利尿药：呋塞米 furosemide速尿b【药动学】：呋塞米口服后迅速吸收,约0.5小时失效,1-2小时达高峰,持继6-8小时.静注后5-10分钟起效,0.5-1.5小时达高峰,继续4-6小时.约98%与血浆蛋白结合,约66%以原形从尿中排出.【药理作用】:b1、利尿作用：迅速、弱小而
8、持久。其作用不只与作用有关，还有清楚的集体差异，故临床应从小剂量末尾，并做到剂量集体化。利尿同时伴有Na+、K、CL排出清楚添加。本药主要作用于髓袢升支粗段，搅扰K-Na+-2CL同向转运系统，阻碍Na+CL的重吸收，使管腔液中Na+CL浓度添加，净水生成增加，尿的稀释功用遭到抑制。【药理作用】:b同时因使肾髓质间液浸透压梯度降低，招致尿液流经集合管时，水的重吸收增加，影响尿的稀释进程，排出少量近等渗的尿液。由于Na+排出较多，促进K-Na+交流和H-Na+交流，故尿中H、K排出增多，易出现低氯性碱中毒。呋塞米还能抑制CA、MG的重吸收，促进CA、MA的排出，而尿酸排出增加。【药理作用】:b2
9、、扩血管作用：刻药能扩张小动脉，降低肾血管阻力，添加肾血流量。作用机制能够是呋塞米抑制前列腺素分解酶，使PGE2的含量添加，PGE2具有血管扩张作用，肾功用衰竭时尤为清楚。【临床运用】b1、严重水肿：对心、肝、肾各类水肿均有效。主要用于其他利尿药有效的顽固性水肿和严重水肿。因易惹起电解质紊乱，关于普通的水肿不宜惯例运用。b2、急性肺水肿和脑水肿：呋塞米经过扩血管作用而降低外周血管阻力，减轻心脏负荷，经过其利尿作用可降低血容量，增加回心血量，降低左室舒张末期压力而消弭左心衰竭惹起的急性肺水肿，对脑水肿也有一定的降低颅内压作用。【临床运用】b3、预防急性肾功用衰竭：本药可添加肾血流量，以缺血区肾血
10、流量添加最为清楚，对急性肾衰早期的少尿及肾缺血有清楚改善作用。加之其弱小的利尿作用还可冲洗肾小管，防止肾小管的萎缩和坏死，故可用于急性肾衰早期的防治，也用于甘露醇有效的少尿患者，但禁用于无尿的肾衰病人。b4、减速毒物排出：【不良反响】b1、水与电解质紊乱：由于弱小的利尿作用可惹起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱中毒等。临时用药还可惹起高尿酸血症而诱发或减轻痛风，也可惹起高氮质血症。b2胃肠道反响：恶心、呕吐、重者胃出血。b3、耳毒性b4、其他：偶致皮疹、骨髓抑制。对严重肝功用不全、糖尿病、痛风及小儿应慎用，高氮质血症及孕妇忌用。二中效利尿药：噻嗪类thiazides,benzothi
11、azides【药动学】【药理作用】b1、利尿作用：噻嗪类发生中等强度的利尿作用，同时伴有NaCL和K的丧失。其利尿确实切机制尚不清楚。目前以为主要是作用于远曲小管近端，搅扰Na+-CL共同转运系统，增加Na+CL重吸收，影响尿的稀释功用而利尿，但不影响尿的稀释进程。此外，尚有轻度碳酸酐酶抑制造用，经过抑制H-Na+交流而利尿。当H-Na+交流受抑制时,促进了K-Na+交流而致低血钾.噻嗪类还可增加尿酸排泄、促进Ca重吸收及促进Mg排出【药理作用】b2、降压作用：经过利尿作用惹起血容量下降而降压。又因排钠较多，降低血管对儿茶酚胺的敏理性发生降压作用，但较弱。【药理作用】b3、抗尿崩症；本类药物经
12、过降低血钠浓度而减轻渴感，使饮水增加而发扬抗利尿作用。另一方面它还能抑制磷酸二酯酶，添加远曲小管和集合管细胞内cAMP的含量，后者能提高远曲小管和集合管对水的通透性，对水的重吸收添加，增加尿的排出而抗利尿。其确切机制尚不清楚。【临床运用】b1、水肿：是轻中度心性水肿的首选利尿药，对肾性水肿以轻型效果较好。肾功用不全者慎用。b2、降血压b3、尿崩症【不良反响】b1、电解质紊乱：临时用药可致低血钾、低血氯和低血钠，前者较罕见。b2、高尿酸血症及血中尿素氮降低b3、降低血糖b4、其他：过敏性皮炎、粒细胞及血小板增加，胃肠道反响。三弱效利尿药：b螺内酯spironolactone安体舒通antiste
13、roneb【药动学】螺内酯口服后1天起效，23天达高峰，维持56天，T1/2为1.6h0.3h，有清楚的首关效应和肝肠循环。【作用及用途】b其结构与醛固酮相似，可竞争性地与胞浆中醛固酮受体结合，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进Na+和水的排出。由于本药仅作用于远曲小管和集合管，对肾小管其他段无作用，故利尿作用较弱。临床主要用于伴有醛固酮降低的顽固性水肿，常与丢钾性利尿药合用。【不良反响】b久用可致高钾血症。严重肾功用不全和高钾积血钾患者禁用。还可惹起嗜睡、头痛、女性面部多毛、男性乳房女性化。氨苯喋啶triamterene和阿米洛利amilorideb【作用和用途】主要作用于远曲远端和集合管，阻碍
14、钠通道，增加钠的重吸收，抑制K-Na+交流，使钠排出添加而利尿，同时伴有血钾降低。常与噻嗪类合用效果较好。b【不良反响】偶有恶心、呕吐、腹泻、头晕等。临时用易致高钾血症。b乙酰唑胺acetazoamide及双氯非那胺diclofenamide三、利尿药的临床运用原那么b1、心性水肿：对心性水肿，一是运用强心甙消弭病因，二是运用噻嗪类利尿药消弭水肿，增加血容量、降低衰竭心脏负荷，改善心功用。对重症水肿运用高效利尿药，但应留意补钾或加服留钾性利尿药以防止低血钾的发作，并应据病情调整给药剂量。2、肾性水肿b急性肾性水肿经过低钠膳食和卧床休息可消弭水肿，无特殊需求时同般不给利尿药。慢性肾炎水肿与血浆中
15、白蛋白丧失过多招致血浆胶体浸透压降低有关，故应以补充白蛋白及限食氯化钠为主。重度水肿加服氢氯噻嗪并补充钾盐，有效时，用高效利尿药并补钾。3、肝性水肿：b肝性水肿多伴有低蛋白血症和醛固酮降低，宜先用醛固酮 拮抗药，然后用噻嗪类利尿药，有效时，改用高效利尿药或结合运用醛固酮拮抗药。4急性肺水肿和脑水肿b急性肺病水肿在采取综合治疗措施的同时，静注呋塞米等高效利尿药可经过减轻左心担负，迅速消弭肺水肿。对急性肺水肿伴有心源性休克的病人应禁用上述药物。对脑水肿，利尿药的效果较差，但于甘露醇合用，可清楚降低颅内压。5、急性肾功用衰竭b对急性肾功用衰竭早期及早运用高效利尿药可经过利尿、添加肾血流量及流速以防止
16、肾小管萎缩和坏死。第二节 脱水药b 脱水药又称浸透性利尿药，多为体内不能代谢，经肾小球滤过，而不补肾小管重吸收的小分子化合物。静注给药能提高血浆和肾小管腔浸透压，惹起组织脱水而利尿。甘露醇 mannitolb【药理作用】b1、脱水作用：甘露醇口服不吸收，静注后能降低血浆浸透压，使组织间液水分向血浆转移惹起组织脱水。b2、利尿作用：与其浸透性脱水招致血容量添加，提高肾小球滤过率有关。它无肾小管重吸收作用，经过添加管腔浸透压，增加Na+和水的重吸收而利尿。药理作用、临床运用b3、添加肾血流量：甘露醇 能扩张务血管，提高肾小球滤过率，添加肾血流量，此作用能够与甘露醇 促进PGI2分泌有关。b【临床运用】b1、预防急性肾功用衰竭b2、脑水肿及青光眼
