1、2023年6月27日星期二第二十章利尿药和脱水第二十章利尿药和脱水药药F利尿药利尿药diureticsdiuretics：是作用于肾，添：是作用于肾，添加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。F 高效利尿药高效利尿药F常用利尿药分类常用利尿药分类 中效利尿药中效利尿药 (按效能和作用部位按效能和作用部位)低效利尿药低效利尿药=经肾小球滤过构成原尿，再经过一系列肾小经肾小球滤过构成原尿，再经过一系列肾小=管和集合管的再吸收和分泌构成终尿。管和集合管的再吸收和分泌构成终尿。=原尿量的多少决议于有效滤过压和肾血流量。原尿量的多少决议于有效滤过压和肾血流量。=原尿量：原
2、尿量：180L/d 180L/d；排尿量：；排尿量：1.5L/d1.5L/d；9999：1 1。=作用于肾小球及肾小球前的利尿作用小。作用于肾小球及肾小球前的利尿作用小。=影响终尿量的主要要素是肾小管再吸收。影响终尿量的主要要素是肾小管再吸收。=常用利尿药多是经过增加肾小管对电解质及常用利尿药多是经过增加肾小管对电解质及=水的再吸收而发扬利尿作用的。水的再吸收而发扬利尿作用的。皮质部皮质部 近曲小管近曲小管 远曲小管远曲小管 髓质部髓质部 髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段 肾肾小小球球 原尿中85%的NaHCO3及40%NaCl在此段被再吸收。原尿中60%的水在此段被再吸收糖、氨基酸及其他 1Na+经
3、过Na+-H+反向转运系统进入细胞内，然后由Na+泵将Na+送至组织间液。2Na+以主动分散方式经过腔膜侧进入小管上皮细胞内，随即被Na+泵泵出 3水经过AQP被吸收方式方式 ACNa+K+增加H+生成，削弱Na+-H+交流，可发生利尿作用碳酸酐酶抑制剂低效利尿药排Na+添加的同时，HCO3-排出也添加，H+分泌增加，易惹起代谢性酸中毒。2.2.髓袢降枝细段髓袢降枝细段经过经过AQP1AQP1重吸收重吸收H2OH2O 原尿中原尿中35%35%的的Na+Na+在此段再吸收，不伴有水的在此段再吸收，不伴有水的再吸收再吸收 方式：腔膜侧方式：腔膜侧K+-Na+-2Cl-K+-Na+-2Cl-共同转运
4、系统将共同转运系统将 Na+Na+、K+K+、2Cl-2Cl-同向转运至细胞内。同向转运至细胞内。Ca2+Ca2+、Mg2+Mg2+也在此段吸收也在此段吸收 抑制抑制K+-Na+-2Cl-K+-Na+-2Cl-转运系统可以利尿转运系统可以利尿高效利尿药高效利尿药 利尿同时利尿同时Na+Na+、K+K+、Cl-Cl-、Ca2+Ca2+、Mg2+Mg2+同同时排出时排出t 肾小管细胞 管腔 间液 K+K+K+P Na+Na+2Cl-Cl-图 髓袢升枝粗段细胞的Na+-K+-2Cl-共同转运系统t原尿中原尿中10%10%的的Na+Na+在此段再吸收在此段再吸收方式：腔膜侧方式：腔膜侧Na+-Cl-N
5、a+-Cl-共同转运系统将共同转运系统将 Na+Na+、Cl-Cl-同向转运至细胞内。同向转运至细胞内。在在PTH(PTH(甲状旁腺素甲状旁腺素)作用下重吸收作用下重吸收Ca2+Ca2+抑制抑制Na+-Cl-Na+-Cl-转运系统可以利尿转运系统可以利尿中效利中效利尿剂尿剂利尿同时利尿同时Cl-Cl-、Na+Na+、K+K+、Mg2+Mg2+排出添加，排出添加，Ca2+Ca2+排出增加排出增加 Na+K+Na+Ca2+Na+CL-图图:远曲小管近端细胞的远曲小管近端细胞的Na+-Cl-共同转运系统共同转运系统Ca2+原尿中5%的Na+在此段再吸收方式：在ALD醛固酮 的作用下主细胞吸收Na+、
6、分泌K+，润细胞Na+-H+交流在髓质间质高渗的基础上，在ADH(抗利尿激素)作用下，经过AQP2少量再吸收水，尿液稀释拮抗ALD的作用或抑制Na+通道，可以利尿低效利尿药利尿同时排Na+、留K+Na+H+Na+K+AldNaK+NaK 中效中效高效高效为何作用于为何作用于髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段的利尿药为的利尿药为高效利尿药？高效利尿药？为何作用于为何作用于近曲小管和集合管近曲小管和集合管的利尿的利尿药为低效利尿药？药为低效利尿药？为何作用于为何作用于远曲小管远曲小管的利尿药为中效的利尿药为中效利尿药？利尿药？近曲小管近曲小管Na+Na+、水再吸收增加，原尿增多，、水再吸收增加，原尿增多，后
7、段肾小管代偿性再吸收增多，利尿作用削弱后段肾小管代偿性再吸收增多，利尿作用削弱高效利尿药抑制髓袢升枝粗段髓质和皮质部对高效利尿药抑制髓袢升枝粗段髓质和皮质部对NaClNaCl的再吸收，降低肾的稀释和稀释功用的再吸收，降低肾的稀释和稀释功用中效利尿药抑制远曲小管末尾局部对中效利尿药抑制远曲小管末尾局部对NaClNaCl的的再吸收，只降低肾的稀释功用，此段对再吸收，只降低肾的稀释功用，此段对Na+Na+重吸收才干最强重吸收才干最强集合管吸收集合管吸收Na+Na+量少量少现有的各种利尿药都是排现有的各种利尿药都是排Na+Na+利尿药。利尿药。除留钾利尿药外，其他利尿药都能促进除留钾利尿药外，其他利尿
8、药都能促进K+K+的的排泄。排泄。它们不抑制远曲小管它们不抑制远曲小管K+-Na+K+-Na+交流，在远曲小交流，在远曲小管以上各段管以上各段Na+Na+再吸收增加再吸收增加 达远曲小管达远曲小管Na+Na+添加添加 ，K+-Na+K+-Na+交流添加，排交流添加，排K+K+添加添加血容量降低，激活肾压力感受器及肾交感神血容量降低，激活肾压力感受器及肾交感神经，肾素释放，经，肾素释放，ALDALD分泌添加，分泌添加，K+-Na+K+-Na+交流添交流添加，排加，排K+K+添加添加Na+Na+与与HCO3-HCO3-结合扫除，结合扫除，CLCL不能吸收，不能吸收，K K 分泌分泌添加添加易惹起水
9、、电解质紊乱易惹起水、电解质紊乱 呋塞米呋塞米furosemide,呋喃苯胺酸，速尿呋喃苯胺酸，速尿 依他尼酸依他尼酸(etacrynic,利尿酸利尿酸)布美他尼布美他尼(bumetanide)托拉塞米托拉塞米(torsemide)1 1作用于髓袢升枝粗段，特异性地与作用于髓袢升枝粗段，特异性地与Cl-Cl-竞争竞争Na+-K+-2Cl-Na+-K+-2Cl-共同转运体的共同转运体的Cl-Cl-结合部位，抑制结合部位，抑制Cl-Cl-、Na+Na+的再吸收，的再吸收，发扬弱小利尿作用。同时发扬弱小利尿作用。同时 Cl-Cl-、Na+Na+、K+K+、Ca2+Ca2+、Mg2+Mg2+排泄排泄添
10、加添加2 2大剂量抑制碳酸酐酶，大剂量抑制碳酸酐酶，HCO3-HCO3-扫除扫除增多增多3 3促进促进PGEPGE的生成，扩张血管床的生成，扩张血管床减轻心脏负荷，有利于心力衰竭的治疗减轻心脏负荷，有利于心力衰竭的治疗添加肾血流，对急性肾衰有维护作用添加肾血流，对急性肾衰有维护作用.急性肺水肿及脑水肿急性肺水肿及脑水肿.其他水肿其他水肿心、肝、肾水肿其他利尿药有效时心、肝、肾水肿其他利尿药有效时.急慢性肾功用衰竭急慢性肾功用衰竭.高血钙症高血钙症.促进毒物排泄促进毒物排泄 1 1水与电解质紊乱水与电解质紊乱 低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症、低血镁。其中低
11、血钾最多见。症、低血镁。其中低血钾最多见。2 2耳毒性剂量依赖性耳毒性剂量依赖性 使耳蜗管基底膜毛细胞损伤，内淋巴电解使耳蜗管基底膜毛细胞损伤，内淋巴电解质成分改动质成分改动 依他尼酸依他尼酸 呋塞米呋塞米 布美他尼布美他尼 3 3高尿酸血症和高氮质血症高尿酸血症和高氮质血症 血容量降低，尿酸经近曲小管再吸收血容量降低，尿酸经近曲小管再吸收添加添加 竞争性尿酸由近曲小管无机酸分泌系竞争性尿酸由近曲小管无机酸分泌系统统4 4其他：胃肠道反响、降低血糖、其他：胃肠道反响、降低血糖、过敏反响过敏反响 严重肝肾功用不全者及孕妇慎用严重肝肾功用不全者及孕妇慎用 (1)(1)有些药物可增强其耳毒性有些药物
12、可增强其耳毒性(2)(2)抑制抑制PGPG分解的药物可削弱分解的药物可削弱其排泄和其排其排泄和其排Na+Na+作用作用(3)(3)华法林、氯贝特等与它们华法林、氯贝特等与它们竞争血浆蛋白结合部位，竞争血浆蛋白结合部位，添加其毒性添加其毒性氢氯噻嗪氢氯噻嗪 是本类药物的原形是本类药物的原形hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide吲哒帕胺利尿强度相等，对碳酸酐酶作用吲哒帕胺利尿强度相等，对碳酸酐酶作用强强indapamideindapamide氯噻酮强度相等，但耐久，对影响小氯噻酮强度相等，但耐久，对影响小chlortalidonechlortalidone美托
13、拉宗作用强，耐久美托拉宗作用强，耐久metolazonemetolazone1利尿作用平和、耐久利尿作用平和、耐久作用于远曲小管末尾部位抑制作用于远曲小管末尾部位抑制Na+、Cl-的再吸的再吸收并添加尿量。收并添加尿量。Cl-、Na+、K+、Mg2+排泄添加排泄添加抑制碳酸酐酶活性，使抑制碳酸酐酶活性，使H+-Na+交流增加，交流增加，HCO3-排出增多排出增多促进促进Na+_Ca2+交流交流,增加增加Ca2+的排出的排出 1.1.水肿各种缘由的水肿水肿各种缘由的水肿1 1心性水肿轻度、中度疗效好心性水肿轻度、中度疗效好2 2肾性水肿肾功用轻度损害的效果好肾性水肿肾功用轻度损害的效果好3 3肝
14、性水肿肝性水肿.高血压的治疗高血压的治疗.其他：尿崩症其他：尿崩症 特发性高尿钙症和钙结石特发性高尿钙症和钙结石 口服吸收好口服吸收好主要由近曲小管主要由近曲小管无机酸分泌系统无机酸分泌系统向管腔分泌，大向管腔分泌，大批由胆汁排出批由胆汁排出可经过胎盘，可可经过胎盘，可进入乳汁进入乳汁四、高效利尿药与中效利尿药药理作用比拟四、高效利尿药与中效利尿药药理作用比拟 高效类 中效类作用部位 髓袢升枝粗段 远曲小管末尾部作用机制 抑制Na+-K+-2Cl-共同转运体 抑制Na+_Cl-共同转运体 电解质排泄 Na+、K+、Cl-、Na+、K+、Ca2+Mg2+、Ca2+Cl-、Mg2+cAMP含量 -
15、PDE活性 -PGE生成 -尿酸排泄血糖脂质代谢 -胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白RBF、GFR 留钾利尿药：留钾利尿药：螺内酯螺内酯 spironolactone spironolactone 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 triamterene triamterene 阿米洛利阿米洛利 amiloride amiloride 碳酸酐酶抑制药：碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺乙酰唑胺acetazolamide a名安体舒通名安体舒通(antisterone)(antisterone)a利尿机制：利尿机制：a与醛固酮竞争远曲小管和集合管细胞内的与醛固酮竞争远曲小管和集合管细胞内的醛固酮受体，影响醛固酮受体复合物的
16、构醛固酮受体，影响醛固酮受体复合物的构成。成。a响胞内醛固酮活性代谢产物的构成响胞内醛固酮活性代谢产物的构成a利尿特点：利尿特点：a利尿作用弱，起效慢而耐久利尿作用弱，起效慢而耐久a作用强度依赖于醛固酮浓度作用强度依赖于醛固酮浓度 肾变病综合征肾变病综合征(nephrotic syndrome(nephrotic syndrome，NS)NS)简称肾综，简称肾综，是指由多种病因惹起的，以肾小球基膜通是指由多种病因惹起的，以肾小球基膜通透性添加伴肾小球滤过率降高等肾小球病透性添加伴肾小球滤过率降高等肾小球病变为主的一组综合征。变为主的一组综合征。肾病综合征不是一独立性疾病，而是肾小肾病综合征不是
17、一独立性疾病，而是肾小球疾病中的一组症候群。肾病综合征典型球疾病中的一组症候群。肾病综合征典型表现为少量蛋白尿、低白蛋白血症、高度表现为少量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿、高脂血症。水肿、高脂血症。知识链接知识链接 作用于远曲小管和集合管，阻滞作用于远曲小管和集合管，阻滞Na+Na+通通道，增加道，增加Na+Na+再吸收。管腔负电位减小，再吸收。管腔负电位减小，K+K+分泌增加分泌增加,Ca2+,Ca2+的排出增加的排出增加,发生留钾发生留钾排钠利尿作用。排钠利尿作用。大剂量抑制大剂量抑制Na+-H+Na+-H+，Na-Ca2+Na-Ca2+与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿与排钾利尿药合用治疗顽
18、固性水肿不良反响：高血钾不良反响：高血钾 .过敏反响.代谢性酸中毒.尿结石.失钾.又叫浸透性利尿药又叫浸透性利尿药osmotic diureticsosmotic diuretics特点：特点：易经肾小球滤过易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收在体内不易被代谢在体内不易被代谢不易从血管透入组织液不易从血管透入组织液常用药：常用药：甘露醇甘露醇20%20%、山梨醇、山梨醇25%25%、高渗葡萄糖、高渗葡萄糖50%50%血管血管 组织脱水组织脱水IV DD 浸透压浸透压H2O血容量血容量心衰禁用心衰禁用DDH2O 浸透性利尿浸透性利尿 20%高渗溶液高渗溶液 药理作用和临床运用药理作
19、用和临床运用1脱水作用脱水作用 静脉注射提高血浆浸透压，使组织脱水静脉注射提高血浆浸透压，使组织脱水口服导泻口服导泻 治疗脑水肿首选药治疗脑水肿首选药 青光眼青光眼 2 2利尿作用利尿作用 添加循环血容量及肾小球滤过率添加循环血容量及肾小球滤过率 减速尿流，直接抑制减速尿流，直接抑制Na+Na+的重吸收的重吸收 提高小管液的浸透压增加水的重吸收提高小管液的浸透压增加水的重吸收 扩张肾血管、添加肾髓质血流量，降低髓质扩张肾血管、添加肾髓质血流量，降低髓质 浸透压浸透压预防急性肾功用衰竭预防急性肾功用衰竭 一过性头痛、眩晕、视力模一过性头痛、眩晕、视力模糊糊 慢性心功用不全，活动性慢性心功用不全，活动性颅内出血禁用颅内出血禁用常用常用25%25%浓度浓度 为甘露醇的同分异构体为甘露醇的同分异构体 疗效弱于甘露醇疗效弱于甘露醇 价廉价廉 脱水用脱水用50%浓度浓度,分子量分子量180易被代谢易被代谢,作用不耐久作用不耐久,脱水疗效弱脱水疗效弱单用于脑水肿可出现反跳现象单用于脑水肿可出现反跳现象常与甘露醇交替运用常与甘露醇交替运用
