1、骨科大手术及腹部外科静脉血栓栓塞预防 陕煤建司总医院 曹义锋课程结构n基本概念n发生原因和危险因素 n预防措施n诊断 n治疗与康复一、概念骨科大手术的概念包括：n1、人工髋关节置换n2、人工膝关节置换n3、髋部骨折相关概念n静脉血栓栓塞症(VTE)指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。n包括两种类型：n深静脉血栓形成（DVT）n肺动脉血栓栓塞症（PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的临床表现形式。肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的概念n是由于肺动脉或其分支被各种栓子阻塞而引起的一组疾病或临床综合征的总称，其中最常见的栓子是来自下
2、肢深静脉的血栓。由血栓引起的肺栓塞称为肺血栓栓塞症(pulmonary thromhoemho-lism，PTE)。n肺栓塞后肺组织可产生严重的血供障碍并发生坏死，即称为肺梗死。观念的改变n一般认为PTE只出现在骨科大手术术后，腹部外科很少见。经过大量的临床病例观察，腹部外科手术后下肢深静脉血栓形成和PTE屡见不鲜，重者发生猝死，对于部分病人而言是一种隐匿性威胁。n所以，我们必须改变“PTE在腹部外科是一种少见病、罕见病”的错误观点，腹部外科医生必须重视腹部手术后下肢深静脉血栓形成和PTE的防治。二、发生原因和危险因素n静脉血栓形成的三大要素包括：血管壁改变、血液成分改变和血液流变学改变。血液
3、的正常状态通过血管内皮系统、凝血和纤溶系统之间的相互协调作用来维持，其中任何一个因素发生异常都可导致血栓形成或病理性出血。影响静脉血栓形成的危险因素n包括原发性和继发性两类。n原发性危险因素即先天性因素，包括凝血因子V突变、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等。此类病人多表现为反复静脉血栓和栓塞。n继发性危险因素是指后天获得的各种病理生理异常，包括手术、严重创伤、脓毒症、恶性肿瘤、药物作用、输血、机械通气等。n其他常见的诱因为：老龄、既往有过静脉血栓栓塞的病史、肥胖、瘫痪、术中使用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管及抗凝血酶缺乏症等危险因素。n以上危险因素可单独存在，也可同时存在，协同作用。形成原
4、因 血液血液（如：粘稠度增高、（如：粘稠度增高、血容量减少血容量减少静脉血管血栓静脉血管血栓（如：内膜损伤）（如：内膜损伤）血流动力学改变血流动力学改变（如：机械性或化学性）（如：机械性或化学性）静脉血栓形成肺动脉栓塞影响手术后静脉血栓形成的危险影响手术后静脉血栓形成的危险因素包括多个方面：因素包括多个方面：n(1)手术的影响：n(2)解剖因素的影响：n(3)恶性肿瘤的影响：n(4)高龄的影响：n(5)腹腔镜手术的影响：(1)手术的影响：n手术的创伤刺激机体凝血功能增强，机械通气、术中低血压、使用肌松药和镇静药以及缩血管药都是静脉血栓形成的危险因素；术后卧床，下肢肌肉泵作用消失，血流缓慢，围手
5、术期液体丢失进一步增加了血液黏稠度，所以静脉血栓形成的风险增加。(2)解剖因素的影响：n对于下腹部和盆腔手术，盆腔的解剖特点促进静脉血栓形成。盆腔静脉密集，静脉壁薄，无静脉瓣，缺乏有力的支持组织，血流缓慢，术中及术后易发生静脉回流障碍。3)恶性肿瘤的影响：n恶性肿瘤病人多伴有凝血机制异常，肿瘤分泌的某些促凝物质可使机体产生高凝状态，促使血栓形成。(4)高龄的影响：n高龄病人多伴有高血压、高血脂、高血糖等慢性基础疾病，血液黏稠度增加；年龄增加导致肌张力降低和血管的退行性改变；高龄病人术后卧床时间偏长。(5)腹腔镜手术的影响：n目前，腹腔镜在腹部外科中的应用越来越广泛。同开腹手术相比，气腹增加了腹
6、内压，腔静脉受压使下肢静脉回流减慢甚至淤滞。理论上讲，腹腔镜手术的病人可能更易诱发静脉血栓形成。但也有研究显示，腹腔镜手术并未增加静脉血栓形成的风险，可能与其创伤小、出血少、术后活动早、恢复快等因素有关。骨科骨科大手术大手术常见的危险程度具体分级为常见的危险程度具体分级为：中危险度手术时间45min，年龄4060岁，无危险因素手术时间45min，年龄40岁，无危险因素低危险度手术时间45min，年龄40岁，无危险因素高危险度手术时间60岁，有危险因素 手术时间45min，年龄4060岁，有危险因素极高危险度手术时间45min，年龄40岁，有多项危险因素骨科大手术，重度创伤、脊髓损伤危险度 判断
7、指标 VTE的病因危险比分级高度危险因素（风险值10）n 髋、骨盆或小腿骨折，髋或膝关节置换术，大型手术，重大创伤，脊髓损伤，长期住院或在家卧床的特殊护理病人 中度危险因素（风险值29）n 膝关节镜手术，静脉输血导管留置，恶性肿瘤（化疗24个疗程，但在化疗46个疗程后风险值会升高），充血性心力衰竭或呼吸衰竭，激素替代疗法，口服避孕药，瘫痪发作，分娩后，既往有VTE病史，易栓症（先天性和获得性），轻瘫，45岁左右的静脉曲张，浅静脉血栓 低度风险因素（风险值2）n 卧床时间3d，过度制动（长时间乘车、乘飞机，经济舱综合征；坐轮椅），高龄，腹腔镜手术（如腹腔镜胆囊切除术），肥胖，糖尿病，分娩前的怀孕
8、期，60岁左右的静脉曲张 三、预防措施n手术后积极预防下肢深静脉血栓形成是防止发生PTE的有效方法。n应建立以“防”为主的观念，对高危人群，如无禁忌证应常规进行预防。手术后需要加强预防的病人包括：n接受较大手术者；n高龄者；n既往有静脉血栓形成病史者；n伴有心力衰竭及严重呼吸系统疾病者；n术后卧床时间较长者；n术后转入ICU者等。预防措施预防措施n1.基本预防措施 n2.物理预防措施 n3.药物预防措施基本预防措施n手术操作尽量轻柔、精细、避免静脉内膜的损伤；n规范使用止血带；n常规进行静脉血栓知识宣教；n术中适度补液，术后多饮水，避免脱水。n术后鼓励病人尽早下床活动；如不能下床则应经常做足、
9、趾的主动活动或下肢的被动运动；卧床时可适当抬高下肢，但不要在胭窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流；多做深呼吸和咳嗽动作。物理预防措施n可以采用机械的原理如足底静脉泵、穿弹丝袜等，可以促进静脉的回流。但对于以下几方面应禁用物理预防措施：n充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿患者；n下肢静脉栓塞、血栓静脉炎和肺栓塞；n如下肢有皮炎、坏疽、下肢有严重的动脉硬化或缺血性血管疾病，应穿弹力袜。n穿弹力袜是一种操作简便、价格低廉的有效预防方法，为许多外科医生所接受，其通过弹力作用刺激小腿肌肉并加速静脉回流n一项大型研究发现应用弹力袜可有效降低术后静脉血栓形成的发生率。n其禁忌证为腿部严重水肿、畸形
10、、严重动脉硬化、缺血、炎症、局部皮肤溃疡、近期皮肤移植等。n间歇充气压缩泵是一种袖套形装置，套于下肢周围，通过压缩气泵有节律的运动，促进下肢深部静脉回流。n这种机械装置对有抗凝药物禁忌的病人尤为适用。n机械性静脉足泵是一种简单的机械泵，可以通过在足底部间歇收缩来增加下肢血流，提高股静脉和髂静脉的血流速率，从而防止卧床病人静脉淤滞n这种装置的使用也较为简便，对静脉血栓的高危病人使用，可达到较好的预防效果。药物预防措施n主要是对抗血液的高凝状态，防止血小板聚集。n普通肝素和低分子肝素是预防下肢深静脉血栓形成最常用的药物，已有多项研究证实其有效性。预防药物n.普通肝素 要严格监测血小板计数，以防肝素
11、诱导血小板减少症引起的出血。同时长期运用会引起骨质疏松。n.低分子肝素 较常用，严重出血并发症少，一般无需进行血液学监测。重点讲述的药物，应用较广泛。预防药物n.a因子抑制剂 可以分为直接a因子抑制剂如磺达肝癸钠和间接a因子抑制剂如利伐沙班。新药新药，国内应用较少。n.维生素K拮抗剂（华法林）该药价格低廉，可以用于下肢深静脉血栓的长期预防。但在临床上一般不将其作为首选药物，因为使用它需要密切观察凝血功能变化，易发生出血并发症。预防药物n（5）葡聚糖是一种有效的预防药物，可减少静脉血栓形成和致命性PTE的发生率，但对老年人不推荐应用，因其可引起明显的血容量增多。n（6）阿司匹林作为抗血小板制剂，
12、虽具有预防PTE的效果，但对高危病人的预防效果并不理想。DVT的高发时间n据有关资料报道，DVT在手术中及手术后24小时内发生率最高，有45%以上DVT发生在此时间内。n术后预防的时限7-10天，可以延迟至30-35天n不推荐联合用药。预防深静脉血栓形成的预防深静脉血栓形成的具体方案及方法具体方案及方法n1.手术前12h内不再使用低分子肝素，于术后1224h皮下给予常规剂量低分子肝素，或术后46h给予常规计量的一半，次日恢复原剂量。n2.磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射，术后612h开始使用n3.术前或术后当晚开始使用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.02.5之间，勿超过3
13、.0药物预防的注意事项药物预防的注意事项n 在进行药物预防中只能使用一种药物预防，不能换用；n 对于肝肾功能损害者，应注意药物剂量；n 椎管内有血肿者，禁用；n 对于使用区域阻滞麻醉或镇痛着，应注意用药、停药、拔管的时间。药物预防的相对禁忌症n 既往有颅内和胃肠道出血；n 急性颅内损害或肿物；n 血小板减少至20100109药物预防的绝对禁忌症 n 近期有活动出血及凝血障碍；n 骨筋膜间室综合症；n 严重的颅脑外伤和急性的脊髓损伤；n 血小板低于20109/Ln 血小板减少症者及孕妇，禁止使用华法林。个体化制定预防措施n外科手术后病人，应根据其不同情况采取个体化、分等级的预防措施。n例如对于手
14、术小、住院时间短、无危险因素的年轻病人，无须特殊预防措施，鼓励病人早日下床活动即可；n对于中度危险以上的重症病人应尽早开始预防性应用低分子肝素；n术后转入ICU的多数病人都需要接受预防措施；n有高出血风险的病人，则应慎用药物预防，以机械预防为主，辅以基本预防措施。个体化制定预防措施（二）n1.对于静脉血栓栓塞高危患者应该采用基本预防、物理预防和药物预防联合运用的综合措施。并要严格掌握物理和药物预防措施的禁忌症及相关注意事项。n2.运用抗凝药物后，要严密观察药物副作用，并采取相关的实验室指标监测。n3.药物不应该联合使用，以防增加出血并发症的危险。n4.不建议单独采用阿司匹林预防深静脉栓塞。四、
15、诊断n外科手术后病人而言，下肢深静脉血栓形成是一种并不少见但却往往容易漏诊的疾病。n对于一些术后转入ICU的重症病人，在气管插管、机械通气、镇静与镇痛等因素的影响下，更容易掩盖病情，使得静脉血栓形成难以被发现。n在一项临床研究中，抗凝治疗后彩超检查下肢深静脉血栓形成的检出率仍达8.6%，而其中无一例疑诊病人。下肢深静脉血栓形成的临床表现n一般来讲，下肢深静脉血栓形成的症状与体征差异很大，主要受血栓形成的部位、发生速度、阻塞程度等因素的影响。n常见的临床表现有患肢疼痛、肿胀、轻度患肢疼痛、肿胀、轻度发绀、伴有低热等。发绀、伴有低热等。n临床医生应熟悉这些临床表现，结合病史及易患因素综合分析，提高
16、警惕，及时诊断，减少误诊和漏诊。下肢深静脉血栓形成的影像学检查n主要包括静脉造影和彩色多普勒超声检查静脉造影和彩色多普勒超声检查。n其中静脉造影最为敏感，能准确反映血栓情况，但缺点是有创性检查，需要搬动病人，而且存在造影剂过敏和可能的肾损害，因此受到一定限制。n相比之下，彩超属于无创、可重复的检查，可在床旁进行，避免搬动病人，是目前诊断下肢静脉血栓的首选方法，但缺点是检查结果与操作者的技术和经验密切相关。PTE的临床表现n是下肢深静脉血栓形成的严重并发症，一旦发生常导致严重的后果。nPTE发病往往较急，临床症状明显，常见的临床表现有呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、咳嗽、咯血、心动过速，因呼吸闲难和
17、剧烈胸痛而导致的烦躁不安、惊恐和濒死感等。n外科手术后病人如果突然出现上述症状，应想到PTE的可能，须尽快进行相关检查。PTE的辅助检查nD-二聚体二聚体对PTE的敏感性较高，但特异性较差，对PTE有较大的排除诊断价值，若其含量3d或大手术后12周内-1分n沿深静脉走行的疼痛-1分n整个下肢的水肿-1分n与健侧相比小腿肿胀3cm(胫骨粗隆下lOcm)-1分n既往DVT病史-1分n凹陷性水肿（有症状腿部更严重）-1分n有浅静脉的侧支循环（非浅静脉曲张）-1分n其他诊断（可能性大于或等于DVT）-1分 注：临床可能性：低度0分；中度12分；高度3分。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准Well
18、s肺栓塞的临床评分（分）n既往PE或DVT病史-1.5分n心率100次min-1.5分n近期外科手术或制动-1分nDVT的临床表现-1分n诊断为其他疾病的可能性小于PE-1分n肿瘤-1分n咯血-1分n注：临床可能性：低度0-1分；中度2-6分；高度7分 n DVT诊治流程诊治流程 PE诊治流程五、合理治疗 快速康复n快速康复外科(fast track surgery，FTS)是近年来外科领域广泛关注的新概念，是指将一系列经循证医学证实有效的措施加以改良、优化和组合，旨在减少外科应激，维持内环境稳定，加快病人康复，缩短住院时间。nFTS是一个多学科协作的过程，不仅需要外科、麻醉科、ICU等医护人
19、员的共同努力，还需要病人及家属的积极参与。FTS的理念在DVT和PTE治疗中的应用n同样适用于外科手术后下肢深静脉血栓形成和PTE的治疗，包括多个方面：n(1)对病人进行健康教育与指导，减少病人的恐惧和忧虑。PTE的病人往往处于烦躁不安和惊恐的状态，更需要对其关心和安抚，以取得其信任和配合。n(2)明确诊断后尽可能避免应用其他有创的检查手段，保持安静和制动，避免用力以防栓子再次脱落。n(3)给予吸氧和镇静治疗。有胸痛者给予镇痛治疗，以缓解病人的紧张情绪。n(4)严密监测呼吸、心率、血压、心电及血气的变化。n(5)充分抗凝治疗，以预防下肢血栓和PTE的进一步发展。FTS的理念在DVT和PTE治疗
20、中的应用（二）n(6)根据病人不同情况选择适当的方法进行溶栓治疗，包括经导管溶栓和经外周静脉溶栓等。n(7)对已有下肢深静脉血栓形成但存在抗凝禁忌或在抗凝过程中形成血栓的病人，应考虑放置下腔静脉滤器以防止PTE的发生。但长期放置滤器可使下肢深静脉血栓形成的概率增加，所以在危险因素解除后应及时移除，以减少并发症的发生。n(8)对于一些大面积PTE和急性髂、股静脉血栓者，如有溶栓禁忌或其他方法均无效的情况下，如技术水平和条件允许，最后可考虑手术清除血栓，但该手术风险高、难度大，仅少数医院能开展。DVT的治疗n1、抗凝治疗n目前临床上对于预防和治疗DVT主要还是以抗凝治疗为主。常用抗凝药物包括肝素、
21、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）和华法林。n在众多国内外的临床试验中，我们看到LMWH治疗DVT较普通肝素更优，主要包括其皮下注射后生物利用度高、半衰期长，有更好的抗凝效果且相对于后者有更少的副反应。n对于住院病人，尤其是有VTE中高风险的情况下，临床医师一般会予以LMWH作为预防血栓形成的治疗。2、溶栓治疗n也是治疗DVT的主要方法之一。鉴于其可能引起严重出血（主要是消化道出血和脑出血）并发症因此活动期或近期（3个月）的内m血、近期脑卒中史、颅内或椎管内肿瘤、血管畸形、近期开颅或脊椎手术史；怀孕；凝血功能异常以及严重肝功能异常者均被视为禁忌。n
22、临床常用的溶栓药物主要有尿激酶(UK)，阿替普酶（t-PA），瑞替普酶(r-PA)和替奈普酶(TNK)。随着介入技术的日益成熟和广泛应用，导管介入溶栓技术亦成为临床医师可以选用的治疗手段之一。导管介入技术的应用使得溶栓治疗更有针对性，减少出血。3、手术取栓n手术取栓（包括Fogarty导管取栓）n一般情况下仅适用于急性期DVT病人（原则上是新鲜血栓形成的确实病期不超过3d，特别是发生股青肿的病人）。由于DVT发病多为隐匿性和早期未能得到及时治疗，因此绝大部分病人就诊时已错过手术取栓的最佳时机，故临床应用手术取栓术的病人较少。4、其他方法n除了上述方法，有报道间歇性充气加压治疗(IPC)和穿弹力
23、袜对于DVT慢性期病人预防PTE的发生有显著效果。n部分病人在考虑到有PTE发生可能的情况下，放置临时下腔静脉滤器有助于阻挡脱落的大块血栓经循环进入肺。n但下腔静脉滤器本身也是异物，可加重血栓形成，因此在决定行植入术之前需要慎重评估病人情况，以减少并发症发生的可能。5、PET的治疗nPET的治疗要分轻重缓急。n一般低度危险的PET病人，可予以抗凝溶栓治疗控制血栓的进展，酌情考虑放置下腔静脉滤器，防止再有较大血栓经循环回流至肺动脉。n而对于急性期大面积PET的病人则应以快速抢救生命、恢复循环为先，同时行溶栓治疗为治疗原则。n根据PET病人的风险评分、栓子阻塞部位、阻塞肺部面积以及手术耐受情况，选择手术取栓、导管溶栓治疗、经皮导管取栓术、导管碎栓抽吸术等。总之nPTE是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症，对部分病人而言是一种隐匿性威胁。n外科手术后下肢深静脉血栓形成和PTE并不少见，应该引起临床医生的足够重视。应建立以“防”为主的观念，对具有危险因素的病人采取积极的预防措施。n同时临床医生应熟悉下肢深静脉血栓形成和PTE的临床表现，结合病史和易患因素综合分析，提高警惕，及时诊断，减少误诊和漏诊。n一旦明确诊断，则应积极采取各种有效措施进行合理治疗，将快速康复外科的理念应用于治疗过程中，争取达到更快更好的恢复。
