1、学习障碍儿童发育行为中心儿童发育行为中心个案1 立文,男,13岁.学习不好,不想学习,考试有时不做,曾语文考3分,小学时成绩中等,做功课,现上初二,有时会不上课.写作文简单,拼图积木玩不好,小时写字画画不如别人.老师”聪明,不想学”,家长觉得孩子各方面能力都差,父亲”逻辑思维差”.自控能力差,有听而不闻的现象.与同学关系不太好,有些怕父亲,骂得多也改不了.睡眠不好,多梦.自幼哮喘,1岁时发热抽搐.智测PIQ63/VIQ106.个案2 凯伦,男,11岁.自控能力差,做事冲动,老师反映上课扰人,上课多动,注意力不集中,服”利他林”后好转.做作业慢,不自觉.最怕语文特别是作文,反应快,英语数学成绩可
2、以.讲大话,贪心.喜欢玩游戏机.偷同学的钱多次,喜欢什么拿什么,曾偷母亲100元去买游戏机.喜欢音乐,吹笛子好,体育好,游泳不错.会照顾外婆和比他小的孩子,喜欢煮饭做菜,烹调课100分.自理能力强.在学校常打架同伴少,邻居朋友多.父母教育方法不一致,常为孩子的事争吵,父亲几乎天天打他,恨爸爸,妈妈管他,他会反抗打得妈妈很痛,过后会后悔.个案3 婷婷,女,14岁,上初二.6岁时父母离婚,判给爸爸,继母对她不好,生活一年后跟外婆住,四年后又跟母亲与继父一起生活,继父去年患鼻咽癌.母亲对她要求严,打骂多,继父不打.有一同母异父妹妹,3岁.父母对妹妹偏心些,嫉妒妹妹,不喜欢妹妹,总打她.小学成绩中上,
3、现在下降,近一年严重,最近考试数学英语不及格.自述小学老师喜欢她,现在不喜欢.在家不说话,问什么不答,近一年常撒谎,编假成绩骗父母,谎称去夏令营骗母亲300元.偷妈妈的钱,暗恋班上一男孩(母亲偷看日记).老师说”没心思读书,无法沟通,不想要她了,没有见过如此爱撒谎的孩子”.学习不用功,玩,听歌,看碟.与同学一起玩很开心.学习障碍（Learning Disabilities,LD）定义定义:一组异质性综合征，指智力正常儿童一组异质性综合征，指智力正常儿童在阅读、书写、拼字、表达、计算等方面在阅读、书写、拼字、表达、计算等方面的基本心理过程存在一种或一种以上的特的基本心理过程存在一种或一种以上的特
4、殊障碍殊障碍.推测是中枢神经系统的某种功能障碍所致推测是中枢神经系统的某种功能障碍所致 不存在感觉器官和运动能力的缺陷不存在感觉器官和运动能力的缺陷 非原发性情绪障碍或教育剥夺所致非原发性情绪障碍或教育剥夺所致 低成就或个人能力表现有显著的困难 病因为中枢神经系统功能失调 表现的困难与心理发育有关 可发生在任何年龄阶段 在口语上表现特殊的困难，如听或说 在学业上表现特殊的困难，如阅读、书写和计算等 在知觉上表现特殊的困难，如推理和思考 在其它方面表现特殊的困难，如空间关系、沟通技巧、动作协调等 允许其它障碍与学习障碍共存发病率 国外报道多在国外报道多在3%5%之间之间 国内报道为国内报道为6.
5、6%，男女比例为，男女比例为4.3:1 病因及其机理 确切病因尚未明确确切病因尚未明确 目前认为目前认为LD是遗传、中枢神经系统损伤、是遗传、中枢神经系统损伤、功能失调、或结构异常所致功能失调、或结构异常所致 不排除不利环境教育因素作用于易感素质不排除不利环境教育因素作用于易感素质儿童所致儿童所致临床特征早期表现 出生高危因素的儿童高发出生高危因素的儿童高发LD或或ADHD 早期语言发育迟缓、构音障碍、口吃等问早期语言发育迟缓、构音障碍、口吃等问题的儿童至学龄期容易发展为题的儿童至学龄期容易发展为LD 婴儿期婴儿期:1 好动、好哭闹，对外刺激敏感,易致母亲的情感忽略或/和虐待 2 养育困难、不
6、愿被母亲拥抱、喜欢独玩、吵闹,建立母子情感关系困难 3 走路较早但步态和动作让母亲不放心 幼儿期幼儿期:1 说话偏迟 2 揪头发、啃咬指甲、扔东西、哭闹、攻击倾向,动作缺乏目的性,对刺激过激反应 3 语言理解和表达缺欠 4 伙伴交往不良,团体适应困难入学后的表现 主要在一般认知和特殊学习技能方主要在一般认知和特殊学习技能方面表现困难面表现困难 学龄期实际学习能力达不到预期水学龄期实际学习能力达不到预期水平，会罹及日常生活，如家庭生活、平，会罹及日常生活，如家庭生活、运动技巧和人际交往等方面运动技巧和人际交往等方面语言理解困难 构音困难“听而不闻”，不理睬父母或老师的讲话 机械记忆字句较好，但对
7、文章理解低劣 喋喋不休或多嘴多舌，用词联想奔逸语言表达障碍 会说话较迟，语句里少用关系词 言语理解良好而语言表达困难 随意有目的性说话困难 口吃表现、语言节律混乱、语调缺乏抑扬、说话伴身体摇晃、形体语言偏多阅读障碍 读字遗漏或增字、阅读时出现“语塞”或太急、字节顺序混乱、漏行、不能逐字阅读、计算时位数混乱和颠倒 默读不专心，易用手指指行阅读 若是英语或拼音可整体读出，但不能分读音节视空间障碍 手指触觉辨别困难，精细协调动作困难 顺序和左右认知障碍，有文字符号镜象处理现象 计算和书写障碍 空间知觉不良，方位确认障碍,判断远近、长短、高低、方向、轻重以及图形困难书写困难 缺乏主动书写 手技巧笨拙
8、写字丢偏旁部首或张冠李戴 写字潦草，涂抹过多，错别字多情绪和行为问题 多动、冲动、注意集中困难 继发性情绪问题:焦虑或强迫行为动作（啃咬指甲多见），课堂上骚扰他人，攻击或恶作剧，社会适应和人际关系不良，品行问题等神经心理特性 智力正常，临界智力状态者占有相当比例 智力测验:表现结构不平衡，VIQ和PIQ分值差异大 单项神经心理测验成绩低下 神经系统软体征检测呈阳性，手眼协调困难，视结构不良分类分类 儿童学习障碍(LD)大致分为言语型和非言语型两大类 言语型LD:语言理解障碍、语言表达障碍、阅读障碍、书写障碍和计算障碍等类型 非言语型LD 主要指社会认知障碍,有些品行障碍和违法犯罪青少年可能就存
9、在这类生物学背景诊断诊断 诊断时首先要向家长了解儿童的出生情况、诊断时首先要向家长了解儿童的出生情况、发育过程、发病过程及其表现特征发育过程、发病过程及其表现特征 对儿童现场行为进行观察记录对儿童现场行为进行观察记录 必要时向教师了解患儿在校的表现必要时向教师了解患儿在校的表现 进行有关神经精神检查和心理测评进行有关神经精神检查和心理测评 目的目的 判断判断;分类分类;根据测试结果组织根据测试结果组织干预训练计划。干预训练计划。诊察过程诊察过程 对视观察对视观察:了解求诊儿童潜在的情绪心理活动,判断是否属于广泛性发育障碍 了解活动水平了解活动水平:观察患儿在自然状态下的活动情况,有无多动和冲动
10、或其他特殊行为表现 观察协调运动和粗大观察协调运动和粗大/精细运动精细运动:1 观察了解儿童的走路、跑步、跳跃、攀爬等大运动 2 检测手眼协调状况,了解平时穿衣系扣、使用筷子、写字、笔体、手工等的情况 注意集中情况注意集中情况:交谈中了解儿童的注意集中程度及时间,有无视线回避、眼神游离等 固执性固执性:主要指有无刻板的固执行为活动,有无固执的偏好,执着的游戏,重复语言等问题 冲动性冲动性:不合场景的突发行动、不顾及危险的活动、进入陌生环境立即触动别人的东西或撩扰他人诊断标准 特定的学习技能损害必须达到临床显著程度，如学绩不良、发育先兆（如语言发育迟缓）、伴随行为问题（如冲动、注意集中困难）这种
11、损害必须具有特定性，不能完全用精神发育迟滞或综合智力的轻度受损解释 损害必须是发育性的，即上学最初几年就已存在，而非受教育过程中才出现 没有任何外在因素可以充分说明其学习困难 它不是由于视听损害所导致的心理测评 学业成就测验学业成就测验：侧重于听、理解、语言表达、书写、阅读理解、计算和基本推理几个方面，有一项较智力期望值明显落后或低于同年级平均水平两个标准差即可诊断 智力测验智力测验：常用WPPSI或WISC-R,联合型瑞文测验(CRT）。排除精神发育迟滞或孤独症了解LD类型及其智力结构，并为矫治训练提供依据 神经心理测验神经心理测验：如Luria-Nebraska儿童成套神经心理测验、记忆测
12、验等，主要用于检测LD儿童的神经心理模式或探索其神经心理机制 学习障碍筛查量表（PRS）：总分低于60分者，为LD可疑儿童鉴别诊断鉴别诊断 精神发育迟滞精神发育迟滞 孤独症孤独症 品行障碍品行障碍 注意缺陷多动性障碍注意缺陷多动性障碍 癫痫癫痫精神发育迟滞精神发育迟滞(MR)智商低下智商低下,IQ,IQ7070 社会适应行为低于社会所要求的标准社会适应行为低于社会所要求的标准 起病于起病于1818岁前岁前儿童孤独症儿童孤独症(ASD)语言障碍语言障碍 社会交流障碍社会交流障碍 重复刻板行为重复刻板行为 品行障碍品行障碍(conduct disorder,CD)定义定义:指在儿童少年期反复、持续
13、出现的攻击性指在儿童少年期反复、持续出现的攻击性和反社会性行为和反社会性行为,包括偷窃、逃学、离家出走、说包括偷窃、逃学、离家出走、说谎、纵火、虐待动物、性虐待、躯体虐待、破坏谎、纵火、虐待动物、性虐待、躯体虐待、破坏性行为等。这些行为违反了与年龄相适应的社会性行为等。这些行为违反了与年龄相适应的社会行为规范和道德准则行为规范和道德准则,影响儿童少年本身的学习和影响儿童少年本身的学习和社会化功能社会化功能,损害他人或公共利益。品行障碍发展损害他人或公共利益。品行障碍发展至青少年时期至青少年时期,可转化为青少年违法。可转化为青少年违法。注意缺陷多动障碍注意缺陷多动障碍(ADHD)最常见儿童期起病
14、的神经精神疾病最常见儿童期起病的神经精神疾病儿童发育行为门诊最常见疾病儿童发育行为门诊最常见疾病 注意障碍注意障碍 过多活动过多活动 冲动控制力差冲动控制力差 任性情绪不稳任性情绪不稳 学习困难学习困难 社交问题社交问题预后预后 约半数以上的约半数以上的LD 儿童的症状会随年龄增长儿童的症状会随年龄增长而自行缓解或减轻而自行缓解或减轻,但有些特殊技能的缺陷但有些特殊技能的缺陷可能持续至成年期以后可能持续至成年期以后 约约20%的患儿可能继发品行障碍和反社会的患儿可能继发品行障碍和反社会行为行为,或导致长期社会适应不良或导致长期社会适应不良,青春期后出青春期后出现抑郁、自杀或精神疾病的风险高于一
15、般现抑郁、自杀或精神疾病的风险高于一般人群人群预防预防 防治重点在于早期预防、早期干预防治重点在于早期预防、早期干预 加强围生期保健加强围生期保健,做到优生优育做到优生优育 要特别关注那些具有高危出生史的儿童要特别关注那些具有高危出生史的儿童,并并且及早进行诊断且及早进行诊断 及早对家长开展心理咨询与指导及早对家长开展心理咨询与指导矫治矫治 应根据LD 儿童的年龄、类型、程度、临床表现以及心理测评结果确定治疗措施 一般原则是以接纳、理解、支持和鼓励为主,以改善LD 患儿不良的自我意识,增强其自信心和学习动机 根据障碍儿童的认知特点,采取针对性的教育治疗.尽可能取得家长与学校的配合 坚持个别化原
16、则,并且忌高起点、超负荷训练,要及时进行效果/心理评估,以调整后期训练治疗教育体系常规程序治疗教育体系常规程序 制定个别教育计划(individualized education program,IEP)进行个别指导计划 在普通学校建立特殊教育班级 中期效果评估具体矫治方法具体矫治方法 感觉统合疗法感觉统合疗法 行为矫正行为矫正 社会技能训练社会技能训练 训练的焦点:针对LD 儿童各种影响人际互动的言语和非言语行为。训练策略:提供指令、治疗者示范、由儿童进行练习、矫正反馈以及对于适当行为的社交性强化等。手眼协调训练 视觉分析训练:结构图辨别训练、方向辨认训练等 感知觉训练与检测、视觉理解训练、注意力训练 药物治疗药物治疗:目前尚无特殊药物。目前尚无特殊药物。谢谢 谢！谢！
