1、病史查体辅助检查诊断治疗时间第2页/共146页第3页/共146页病史查体可能的诊断复苏紧急的问题病史查体可能的诊断潜在的问题治疗反应针对病因治疗继续复苏病史查体辅助检查修正诊断治疗反应第4页/共146页l临床医生往往会忽略一个检查出现的positive finding，不是进一步针对阳性发现处置，而是继续做进一步的检查第5页/共146页l安排检查的顺序A、从几率最大的找起；B、检查过程有异常发现，一定要有合理的解释，不可视而不见，继续做检查；C、在ICU中，如果检查出来患者有异常指标，能马上处置的，一定要立即处置！第6页/共146页在病人稳定之前，千万不要离开病人第7页/共146页强调熟悉病史
2、及连续性的看护重要性第8页/共146页容量负荷试验 判断标准吸氧时PaO2升高 组织氧输送增加500 ml/d/C(37C以上)休克是指器官灌注不足和组织氧合不足第116页/共146页意义:维持正常时组织氧供贴片与皮肤接触处需要用水或肥皂清洗，禁用酒精，因会增加皮肤阻力；ABG(FiO2 0.与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常体格检查发现双肺底罗音。血氧饱和度正常并不能排除气道问题指标:询问不同临床情况下医生应用儿茶酚胺的选择ETT/患者问题气道阻力升高U(unresponsive):无反应1、常见病就是常见病，不要先想那些少见的情况；let each letter of th
3、e alphabetic has a value equals to its sequence of the alphabetic order13、more is less,less is more；吸烟史120 pack-year神经损伤程度（Disability）a+b+c+d第9页/共146页l概念：休克是指器官灌注不足和组织氧合不足l休克的诊断依据：低血压、心动过速、呼吸急促及低体温、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少第10页/共146页Lancet 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43第118页/共146页单位时间内流过的血液量【3】没看
4、过患者就不要对片子下最后结论【4】读片要读好片：注意明暗、解析度、大小【5】片子要全看，不要只看部份，不要跳着看【6】读片有疑惑时，先重新评估病人【7】記得rule of 2：2角度、2关节、2侧、2张、2次【8】做完 procedure（中心静脉置管、气管插管、胸管）后再照一张【9】怀疑气胸要在48h内评估23张【10】新入ICU患者要在72h内有CT影像（在病情允许情况下）FG=GFP PTP所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压4、药物所具有的副作用，可能包含很多方面，其中可能有我们并不知道的；在运动达最大限度时,CVP 5 6 mmHg,CO 20 L/min肾上腺素治疗过敏性休克和心跳
5、骤停 90%无心包积液、肺动脉栓塞或气胸表现Disease 第115页/共146页吸烟史120 pack-year发热+白细胞升高=炎症E、用带活瓣的复苏气囊100%吸氧，呼叫专家帮助并准备气管插管设备确保气囊与面部贴合良好,单向活瓣工作正常如果某人没有HIV病毒，那么化验结果的准确率更高达99.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.l病生理的公式 MAP=COTPR COHRSV MAP=
6、HRSVTPRlTPR：总的外周阻力lSV由前负荷、后负荷和心肌收缩力决定的，但是后负荷很难在床旁评估l因此重要的监测参数是：HR、前负荷、心肌收缩力、总的外周血管阻力第11页/共146页l评估代偿反应l代偿失败 提示病情严重平均动脉压？血管收缩心率血管扩张心率低高第12页/共146页l严重的失血性休克（处于“假死状态”）l脊髓源性休克l上述两种情况不会出现心动过速第13页/共146页术后的患者BP 70/40，四肢温暖，JVP正常，那么休克的最可能的原因是：lA、Septic shocklB、Cardiogenic shocklC、Massive pulmonary emboluslD、Te
7、nsion pneumothoraxlE、Hypovolaemic shock第14页/共146页发热+白细胞升高=炎症发热+白细胞升高 感染Adapted from:Bone RC et al.Chest.1992;101:1644-55.Opal SM et al.Crit Care Med.2000;28:S81-2.第15页/共146页非特异性损伤引起的临床反应,满足 2条标准:T 38 C or 90 bpmRR 20 bpmWCC 12,000/mm3or 10%杆状核SIRS=systemic inflammatory response syndrome SIRS及及可疑或明确的
8、感染Chest 1992;101:1644.全身性感染伴器官衰竭顽固性低血压SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock第16页/共146页l气道（Airway）l呼吸（Breathing）l循环（Circulation）l神经损伤程度（Disability）l全身检查（Exposure）第17页/共146页氧氧是是生命之源生命之源第18页/共146页一尖一尖两底两底两面外侧面、内侧面两面外侧面、内侧面三缘前缘、后缘、下缘三缘前缘、后缘、下缘细、长，较水平细、长，较水平短、粗，较垂直短、粗，较垂直上端第上端第6颈椎与颈椎与 环状软骨相连环状软骨相连下端第下端第4、5胸
9、椎胸椎 交界处交界处第19页/共146页自然呼吸气道压力气道压力呼气期吸气期0第20页/共146页l颜色l意识状态l胸廓运动l辅助呼吸肌运动第21页/共146页l气道梗阻l伴呼吸困难的胸部损伤l颈椎损伤第22页/共146页24小时后ABG：7.Survey of the use of catecholamines by French physicians.血管活性药物肾脏保护因AECOPD导致呼吸性酸中毒收住ICUSKILLS=19+11+9+12+12+19=82第101页/共146页0 g/kg/minFG=GFP PTPFG=GFP PTP问这些问题的人好像脑子进水了，问得多余，这个人携
10、带HIV病毒几乎是肯定的了根据休克的原因确定液体复苏容量2、永远不要想：万一没事儿呢？万一这次出不来错呢？（你很容易失败在“万一”上）发热，菌血症，感染灶明确SBP 70 mmHgPPV=a/(a+c)=0.第119页/共146页循环（Circulation）重症胰腺炎,全身性感染第100页/共146页let each letter of the alphabetic has a value equals to its sequence of the alphabetic orderlet each letter of the alphabetic has a value equals to
11、its sequence of the alphabetic order打鼾喘鸣吸气性呼吸困难谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸发绀第23页/共146页l34岁男性患者因家中失火导致躯干及双下肢的3度烧伤(30%BSA)。急诊就诊时发现患者的胡须及眉毛已经烧焦。胸片正常。患者咳出少量烟灰。2小时内需要将患者转至烧伤专科医院。此时最适当的呼吸治疗措施应当是经以下哪种装置给予100%纯氧？A：湿化面罩B：鼻导管C：文丘里(Venturi)面罩D：气管插管第24页/共146页FiO2吸氧装置低 20 bpm肾上腺素治疗过敏性休克和心跳骤停 90%低血压、心动过速、呼吸急促及低体温、面色苍白、四肢
12、湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少KNOWLEDGE=11+14+15+23+12+5+4+7+5=96第126页/共146页改善局部血流和（或）心输出量去甲肾上腺素 vs 多巴胺Australian and New Zealand Intensive Care Society(ANZICS)Clinical Trials Group.以 80%的力量对付 20%的病人第120页/共146页第101页/共146页Severe Sepsis成年患者有一天的咽喉疼痛、喘鸣史，呼吸急促40次/min，大汗，焦虑，流涎。他的辅助呼吸肌肉出现疲劳征象，下面最恰当的措施是：lA、快速诱导喉镜插管lB、
13、环甲膜切开lC、镇静并插入喉罩lD、带活瓣的储氧面罩 100%吸氧lE、用带活瓣的复苏气囊100%吸氧，呼叫专家帮助并准备气管插管设备第31页/共146页l呼吸频率第32页/共146页l要点呼吸频率增加是评价危重病患者的一个较好指标脉搏血氧仪是有用的l明显的血氧饱和度下降往往是通气不足较晚的表现不存在呼吸衰竭时，呼吸频率增加可能是代谢性酸中毒的结果呼吸频率减慢提示即将发生心跳呼吸停止正常情况下，呼吸肌氧耗占全身氧耗的13%，呼吸困难或呼吸窘迫时，氧耗增至全身氧耗的2050%第33页/共146页l需警惕以下情况呼吸频率 30/min(或 8/min)不能连续讲完半句话躁动，意识模糊或昏迷紫绀或S
14、pO2 80 mmHgWCC 12,000/mm3Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.B、检查过程有异常发现，一定要有合理的解释，不可视而不见，继续做检查；根据临床表现判断容量状态有创动脉压与无创血压的区别需要制订上述情况下各种儿茶酚胺药物的应用指南法国医生使用儿茶酚胺缺乏统一的标准所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压此时最适当的呼吸治疗措施应当是经以下哪种装置给予100%纯氧？第131页/共146页HARD WORK=8+1+18+4+23+15+18+11=98=MAP IAP x 2以 80%的力量对付 20%的病人E、用带活瓣的复苏气囊100%
15、吸氧，呼叫专家帮助并准备气管插管设备CVP 2 mmHg快速输注胶体液500 ml,必要时重复危重病液体治疗的常见错误l由健康志愿者获得经验性校正曲线，当spo2大于80时，其准确度在45，SPO2越低其准确性越差 l同氧合血红蛋白解离曲线有关 第36页/共146页l皮肤色素沉着：若严重可影响其准确性l灌注：当低血流（CO低or peripheral 血管收缩）SPO2不可靠，此时可用耳探头l贫血：严重贫血l探头移动l周围光强度过高l脉搏异常第37页/共146页 氧离曲线特征 及生理意义 1.上段:坡度较平坦 表明：PO2变化大时 血氧饱和度变化小 意义:保证低氧分压时的高载氧能力 第38页/
16、共146页2 2.中段:坡度较陡PO2降低能促进大量氧离意义:维持正常时组织氧供 3.3.下段:坡度更陡 PO2稍有下降,血氧饱和度就急剧下降 意义:维持活动时组织氧供 上上中中下下第39页/共146页l不是高氧血症的良好指标l也不是通气不足的敏感指标 第40页/共146页解释PaO2时一定不要忽略吸入氧浓度 第41页/共146页第42页/共146页第43页/共146页动脉氧分压氧输送第44页/共146页血压心率毛细血管再充盈末梢温度末梢颜色尿量第45页/共146页D、Tension pneumothorax如果吸气时储气囊塌陷超过一半,增加吸入氧流量,直至观察到吸气时有少量放气复苏的A、B两
17、步主要针对SaO2血管活性药物去甲肾上腺素Chest 1993;103:1826-31SKILLS=19+11+9+12+12+19=82ETT/患者问题气道阻力升高危重病液体治疗的常见错误Adapted from:Bone RC et al.8C，脉搏氧饱和度92%（鼻导管吸氧2 lpm）。容量负荷试验 判断标准4、药物所具有的副作用，可能包含很多方面，其中可能有我们并不知道的；法国ICU中儿茶酚胺的使用Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.13、more is less,less is more；04 x 氧流量(lpm)第120页/共146页C、在
18、ICU中，如果检查出来患者有异常指标，能马上处置的，一定要立即处置！Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction:a placebo-controlled randomised trial.Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.第46页/共146页袖套肱动脉SBPDBP低血压时，袖套式测量血压已没有准确性第47页/共146页颞浅动脉下颌面动脉颈动脉颈动脉肱动脉股动脉股动脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动脉桡动脉-桡动脉桡动脉 SBP 80 mmHg-股动脉股动脉 SBP 70 mmHg-颈总
19、动脉颈总动脉 SBP 60 mmHg第48页/共146页l要点低血压是休克晚期的表现评价组织灌注l意识状态l肢端l尿量l酸中毒评估休克的病因l心率，颈静脉压，肢端第49页/共146页l可接受的最低血压取决于患者平时的血压l所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压 90 mm Hg时，都应被当成危重患者 l有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的 其他表现，但仍应密切观察第50页/共146页l多发性创伤患者在止血前限制补液（仅补到休克逆转时，即将平均动脉压控制在）已得到人们很大程度的认可第51页/共146页有创动脉压与无创血压的区别l测定循环血容量的不同成分l有创动脉血压测定压强即单位面积上循环血液所产
20、生的压力l袖带血压测定血流单位时间内流过的血液量第52页/共146页l健康人有创及无创血压测定MAP相差不超过10 mmHgl高血压患者无创血压低估实际血压l低血压患者无创血压高估实际血压第53页/共146页l肾脏灌注FG=GFP PTP =MAP IAP x 2l脑灌注CPP=MAP ICPFG：滤过梯度（跨肾小球的压力）GFP：肾小球滤过压PTP：近端小管压第54页/共146页015050100Organ blood flow(%Baseline)010020406080Organ artery pressure(mmHg)Autoregulatory thresholdSubautore
21、gulatory slope第55页/共146页BP is not everything要结合ScvO2、Lactate、Pressure、Perfusion来表达休克危急程度第56页/共146页Evidence-Based Critical Care第102页/共146页小剂量多巴胺(2 g/kg/min)或A：应用血管活性药物升高血压，评估有无气胸可能创伤病人的“致命三联症”：SKILLS=19+11+9+12+12+19=82第139页/共146页PAWP 3 mmHg第120页/共146页Intensive Care Med.SKILLS=19+11+9+12+12+19=82HARD
22、 WORK=8+1+18+4+23+15+18+11=98第125页/共146页Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.FG=GFP PTPAustralian and New Zealand Intensive Care Society(ANZICS)Clinical Trials Group.快速输注胶体液500 ml,必要时重复2、永远不要想：万一没事儿呢？万一这次出不来错呢？（你很容易失败在“万一”上）l血氧含量与 Hb、SaO2 成正比 l复苏的
23、A、B两步主要针对SaO2 l复苏的C步针对心输出量和Hb量 第57页/共146页l创伤后的失血量常难以估计，尤 其在钝挫伤患者容易低估失血量第58页/共146页l婴儿：90ml/kgl儿童：80ml/kgl成人男性：70ml/kgl成人女性：60ml/kg第59页/共146页肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折骨盆骨折 3000 ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折15002000 ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折 500 ml手掌大小伤口手掌大小伤口 500 ml第60页/共146页胸膜腔可隐藏胸膜腔可隐藏2000 ml腹腔至少可隐藏腹腔至少可隐藏2000 ml腹膜后间隙可隐藏
24、腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml第61页/共146页l特别需要注意的是：婴幼儿的头皮血肿第62页/共146页时间（小时）时间（小时）2 4 6 8 10 20 29Hb15 g%Hb的真实水平的真实水平 失血量的估计：Hb/HCT并不能及时准确的反应失血量第63页/共146页胫骨闭合性骨折 500 ml治疗病因 调整呼吸机设置KNOWLEDGE=11+14+15+23+12+5+4+7+5=96-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40正常人坐位时CVP 90%复苏的A、B两步主要针对SaO2改善局部血流和（或）心输出量ABC of oxygen:acute oxygen
25、 therapy.在有精神变化的患者时要警惕电解质紊乱8、当你不知道该怎么做的时候，你就什么都别做；第106页/共146页对于该病而言，该检查的诊断能力跟丢铜板一样Intensive Care Med.根据休克的原因确定液体复苏容量3、如果你是一个锤子，那么全世界在你看来都像钉子；T 38C or 36C1992;101:1644-55.l急性出血时因为血浆和血细胞的丢失是相同的，因而在一段时间内不能真正反映血液丢失情况l如果怀疑贫血，需要检查红细胞指数和网织红细胞计数 第64页/共146页02040608010012014013001400150016001700180019002000血压
26、：红柱；心率：虚线；CVP：蓝线第65页/共146页02040608010012014013001400150016001700180019002000输血新鲜血浆胶体液第66页/共146页l发热500 ml/d/C(37C以上)l胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估l毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎,全身性感染第67页/共146页l皮肤花斑l四肢冰冷l毛细血管再充盈时间延长l尿量减少l意识障碍l代谢性酸中毒l乳酸酸中毒第68页/共146页l四肢冰冷(血管收缩)l毛细血管再充盈时间延长l心动过速l呼吸频率(低灌注时加快)l代谢性酸中毒l低血压l尿量减少l意识状态恶化容量缺乏更为严重第69页/共146页
27、低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量
28、状态评价容量状态评价第70页/共146页l一名25岁体重70 kg肺炎患者,BP 100/50(65)mmHg,CVP 0 mmHg,尿量50 ml/hr,pH 7.4.患者神志清楚,四肢温暖.最适宜的血流动力学处理措施为:1.IV输注胶体液250 ml2.无需任何处理3.IV输注5%葡萄糖250 ml4.小剂量多巴胺输注5.多巴酚丁胺输注第71页/共146页参数参数预测正确比例预测正确比例预测正确百分比预测正确百分比PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855Eisenberg PL,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evalu
29、ation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553第72页/共146页心输出量PAWPConnors(NEJM 83)ICU pts44%42%Eisenberg(CCM 84)ICU pts50%33%Bayliss(BMJ 83)CCU pts71%62%第73页/共146页l正常人坐位时CVP 20 L/minl此时CO和血容量均达最大值,但CVP并未升高35-
30、30-25-20-15-10-5-0-CO(l/min)-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40CVP(mmHg)Notarius et al Am Heart J 1998第75页/共146页l血容量l血管容量l肺动脉压l胸腔内压l心脏顺应性第76页/共146页每10分钟测定CVPlCVP 2 mmHg继续快速补液lCVP 2 5 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估lCVP 5 mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPlPAWP 3 mmHg继续快速补液lPAWP 3 7 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估lPAWP 7 mmHg停止快速补液Weil MH
31、,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:124132第77页/共146页l观察指标心率血压l均没有公认的判断标准第78页/共146页l应当以心输出量的变化为判断标准l不应仅监测血压和(或)心率改变提高血压不是根本目的血流优于血压第79页/共146页lCVP高时应当限制输液l胸片显示肺水肿时应当限制输液l短期内已经大量输液后应当限制输液l心动过速由液体缺乏引起,此时应当加快输液l输液使得CVP达到12 mmHg,以除外低血容量第8
32、0页/共146页l多中心，随机，双盲，安慰剂对照研究l满足2项以上SIRS标准以及早期肾脏功能不全的临床表现(少尿或SCr升高)l23个ICU收治的328名患者持续静脉输注小剂量多巴胺(2 g/kg/min)或安慰剂l主要终点输注过程中的SCr峰值Bellomo R,Chapman M,Finfer S,et al.Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction:a placebo-controlled randomised trial.Australian and New Zealand Intensive Care So
33、ciety(ANZICS)Clinical Trials Group.Lancet 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43第81页/共146页多巴胺(n=161)安慰剂(n=163)P值Scr峰值245 144249 1470.93Scr差值62 10766 1080.82Scr 300的患者数56560.92需要RRT的患者数35400.55ICU住院日13 1414 150.67总住院日29 2733 390.29死亡人数6966Bellomo R,Chapman M,Finfer S,et al.Low-dose dopamine in patients wit
34、h early renal dysfunction:a placebo-controlled randomised trial.Australian and New Zealand Intensive Care Society(ANZICS)Clinical Trials Group.Lancet 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43第82页/共146页第83页/共146页l目标:确定当前法国医生应用儿茶酚胺的情况l设计:包括12个问题的调查表l人群:来自433个ICU、急诊室及院前的法国医生l指标:询问不同临床情况下医生应用儿茶酚胺的选择Leone M,Valle
35、t B,Teboul JL,et al.Survey of the use of catecholamines by French physicians.Intensive Care Med.2004 Mar 3 Epub ahead of print 第84页/共146页l反馈率82%ICU医生277(78%)急诊室医生28(8%)院前21(6%)l儿茶酚胺的选择多巴酚丁胺治疗心源性休克90%去甲肾上腺素治疗感染性休克52%多巴胺作为首选，多培沙明作为第二或第三选择l改善局部血流和（或）心输出量l高危手术肾上腺素治疗过敏性休克和心跳骤停 90%Leone M,Vallet B,Teboul
36、JL,et al.Survey of the use of catecholamines by French physicians.Intensive Care Med.2004 Mar 3 Epub ahead of print 第85页/共146页结论l法国医生使用儿茶酚胺缺乏统一的标准改善局部循环治疗高危手术患者l需要制订上述情况下各种儿茶酚胺药物的应用指南改进用药质量Leone M,Vallet B,Teboul JL,et al.Survey of the use of catecholamines by French physicians.Intensive Care Med.20
37、04 Mar 3 Epub ahead of print 第86页/共146页去甲肾上腺素 vs 多巴胺l前瞻性、随机、双盲临床试验l入选标准：休克l外周血管阻力下降l心指数升高器官灌注减少发热，菌血症，感染灶明确Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31第87页/共146页l分组DOPA(n=16)2.5 25 g/kg/minNE(n=16)0.5 5.0 g/kg/minl治疗终点恢复器官灌注持续6 hrlMA
38、P 80 mmHglCI 4.0 L/min/m2lUO Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31第88页/共146页NEDOPA剂量(g/kg/min)1.5 1.210 25有效率93%(15/16)31%(5/16)换用药物后有效率0%(0/1)91%(10/11)存活率59%17%出院病人数96Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatme
39、nt of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31第89页/共146页结论l与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常l对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NEMartin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31第90页/共146页第91页/共146页ICU放射影像十问放射影像十问【1】先问病史再照片子【2】处置要针对患者而非针对片子【3】没看过患者就不要对
40、片子下最后结论【4】读片要读好片：注意明暗、解析度、大小【5】片子要全看，不要只看部份，不要跳着看【6】读片有疑惑时，先重新评估病人【7】記得rule of 2：2角度、2关节、2侧、2张、2次【8】做完 procedure（中心静脉置管、气管插管、胸管）后再照一张【9】怀疑气胸要在48h内评估23张【10】新入ICU患者要在72h内有CT影像（在病情允许情况下）第92页/共146页第93页/共146页ICU BOOK第94页/共146页贴片与皮肤接触处需要用水或肥皂清洗，禁用酒精，因会增加皮肤阻力；Cuff的选择：袖带中间有两个白线，最边上的有一条细白线，袖带在绑的时候，最边上的细白线一定要
41、在两条白线中间，否则就不是适当的袖带，需要更换第95页/共146页l瞳孔l意识清醒程度(AVPU)A(awake):清醒V(verbal response):有言语应答P(painful response):疼痛刺激有反应U(unresponsive):无反应第96页/共146页CPP=MAPICP 第97页/共146页l要点非神经系统疾病出现意识状态 严重系统性疾病神经系统疾病导致意识状态 需经常检查瞳孔在伴有精神状态改变的任何一个病人均应估计血糖水平 在有精神变化的患者时要警惕电解质紊乱 第98页/共146页l去掉全身衣服，彻底检查l防止低体温第99页/共146页创伤病人的“致命三联症”：
42、低体温酸中毒 凝血障碍第100页/共146页l在初步检查之后进行lABC稳定时方可进行l全身从头到脚彻底检查l如病情恶化，立即重新评估 ABCDE情况第101页/共146页l一名32岁男性患者因车祸出现多发创伤，包括股骨骨折及严重颅脑损伤。患者应用机械通气过程中发生心跳停止。以下哪一项是最恰当的初步处理？A：应用血管活性药物升高血压，评估有无气胸可能B：检查是否存在呼吸机故障，同时进行12导联心电图检查C：将患者脱离呼吸机，并采用复苏球囊以100%氧进行手法通气D：气道吸痰，同时静脉输注1升生理盐水或乳酸林格液第102页/共146页第103页/共146页第104页/共146页氧合下降胸廓运动?
43、调FiO2=1.0第105页/共146页氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0人工通气通气容易?呼吸机故障ETT/患者问题气道阻力升高或顺应性降低治疗病因 调整呼吸机设置YesNo检查设置与功能No第106页/共146页氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0体格检查特别注意:单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛治疗病因 调整呼吸机设置Yes第107页/共146页氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0人工通气通气容易?呼吸机故障ETT/患者问题气道阻力升高或顺应性降低体格检查特别注意:单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛治疗病因 调整呼吸机设置YesNo检查设置与功能YesNo第108页/共146页观察是
44、最积极的治疗！第109页/共146页l64岁男性l因AECOPD导致呼吸性酸中毒收住ICUl吸烟史120 pack-yearl既往史：肺功能检查提示严重阻塞性通气功能障碍(FEV1 34%)Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493第110页/共146页l治疗措施支气管解痉药物吸入治疗静脉茶碱甲基强的松龙抗生素l24小时后ABG：7.44/45/55l转入普通病房Rogers P
45、L,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493第111页/共146页l2天后再次出现急性支气管痉挛及呼吸窘迫ABG:7.19/69/60l气管插管+手法通气l血压下降(SBP 60 mmHg)大量输液多巴胺Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical d
46、issociation?Chest 1991;99:492493第112页/共146页lABG:7.31/41/60l窦性心律，电机械分离(EMD)l开始心肺复苏l排除可逆因素肺动脉栓塞张力性气胸心包填塞低血容量Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493第113页/共146页l复苏持续20分钟后停止始终未恢复脉搏l复苏终止后15分钟自主呼吸出现窦性心律SBP 60 mmHgl转入
47、ICU后1小时因顽固性低血压死亡Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493第114页/共146页尸检结果l双侧肺大泡，肺气肿l右侧吸入性肺炎l气管插管位于隆突上方l无心包积液、肺动脉栓塞或气胸表现l无心肌梗塞表现Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electr
48、omechanical dissociation?Chest 1991;99:492493第115页/共146页What you measure（data）What you get（information）What you want（outcome）第116页/共146页l如今，对艾滋病病毒HIV的抗体检测准确率高得令人难以置信l如果某人身上携带HIV病毒，那么从他的化验报告中就能体现出来，检测的准确率是99.9l如果某人没有HIV病毒，那么化验结果的准确率更高达99.99第117页/共146页l现在，让我们到美国大街上随便找个人来为其做HIV抗体检测，只要他不是静脉吸毒者，不是男同性恋，或不
49、属于其他患爱滋病的高危人群就行l如果化验的结果呈阳性，那么这个人就真的是艾滋病病毒携带者吗？准确的几率又是多少呢？第118页/共146页问这些问题的人好像脑子进水了，问得多余，这个人携带HIV病毒几乎是肯定的了第119页/共146页德国马普研究所做了调查从学生到数学家，到经验丰富的医师，结果有95的大学生答错，40的医生答错第120页/共146页敏感性,特异性,阳性预期值(PPV)和阴性预期值(NPV)的四格表检查结果患病无病总计+aba+bcdc+d合计a+cb+da+b+c+d敏感性=a/(a+b)PPV=a/(a+c)特异性=d/(c+d)NPV=d/(b+d)第121页/共146页lS
50、ensitivity：真正有病的人会被某一检查侦测出来；lSpecificity：没病的人，该检查也说没病；lPPV：检查认为有病的人，真正是有病的；lNPV：检查认为没病的人，真的没病；第122页/共146页l例如：某一族群，某一疾病的发病率是1%，现有一检查，对该病的sensitivity是99%，specificity99%，那么现在有一个人，该检查的结果是阳性，那么这个人得该病的几率是多少？lTestlDisease l(1)0.99 0.01l(99)0.99 98.01第123页/共146页lPPV=a/(a+c)=0.99/(0.99+0.99)=0.5l对于该病而言，该检查的诊
