1、 安全生产标准化记录台账安全生产标准化记录台账 （第三分册）（第三分册） 安全生产目标和指标考评表安全生产目标和指标考评表 年 月 日 序号 单位 安全生产目标和指标 完成情况 修正或更新 法律法规及其他要求符合性检查表法律法规及其他要求符合性检查表 文件名称 文件内容 适用的法律法规及其他要求 符合性 如何改进 文件更新登记表文件更新登记表 文件号 文件名称 更新时间 原文件发放时间 备注 法律法规及其他要求更新表法律法规及其他要求更新表 原文件号 原文件名称 新文件号 新文件名称 实施时间 安全生产委员会会议记录安全生产委员会会议记录 第 页 时间 地点 主持人 记录人 参加 人员 缺席
2、人员 会议内容 安委会会议纪要落实情况反馈表安委会会议纪要落实情况反馈表 序号 需要落实的内容 责任单位 要求完成日期 完成的 情况 实际完成日期 安全例会会议记录安全例会会议记录 第 页 时间 地点 主持人 记录人 参加 人员 缺席 人员 会议内容 安全事项（合理化建议、员工拒绝的安全生产事项等）调查处理表安全事项（合理化建议、员工拒绝的安全生产事项等）调查处理表 （ 年第 号） 调查时间 调查人员 安全事项内容： 调查情况： 处理情况： 主管领导批示： 年 月 日 员工参与安全活动记录表员工参与安全活动记录表 活动名称： 年 月 日 组织部门 活动内容 序 号 参加人 单位 岗位 序 号
3、参加人 单位 岗位 活动评价： 评价人： 主要负责人参加安全活动记录主要负责人参加安全活动记录 活动名称： 年 月 日 组织部门 活动内容 序 号 参加人 单位 职务 序 号 参加人 单位 职务 活动评价： 评价人： 安全投诉调查表安全投诉调查表 投诉人 投诉时间 投诉 事项 处理 结果 负责人（签字） ： 外部联系与内部沟通外部联系与内部沟通记录记录 沟通部门 反馈部门 沟通内容： 反馈内容： 沟通结果及落实情况： 沟通人： 日期： 反馈人： 日期： 安全生产合理化建议登记表安全生产合理化建议登记表 姓名 工作单位 工作岗位 现状分析： 实施内容及采取合理化建议后达到的预期效果： 基层单位审
4、 核意见 年 月 日 公司领导审核 意见 年 月 日 安全管理评审计划安全管理评审计划 评审日期 工作负责人 计划完成 日期 评审目的 参加人员 评审内容 准备工作 内容 安全管理评审报告安全管理评审报告 参加人 员 评审目 的 评审内 容 评审综 述 改进要 求 系统管 理评审 结论 供应商信息供应商信息 名称 地址 公司法人 联系人 电话 供应范围 序号 各种资质 有效期 供应期间安全表 现评估 承包商信息承包商信息 名称 地址 公司法人 联系人 电话 承包范围 序号 各种资质 有效期 承包期间安全表 现评估 文件更改申请表文件更改申请表 文件名称 文件号 申请更改部门 编制部门 更改前内
5、容： 更改原因： 申请人： 日期： 更改后内容： 申请人： 日期： 审核意见： 审核人： 日期： 批准意见： 批准人： 日期： 更改实施情况： 更改人： 日期： 文件修改记录表文件修改记录表 文件号 文件名称 修改时间 修改原因 员工认可与奖惩登记表员工认可与奖惩登记表 序号 姓名 部门 工种 安全表现及评价 奖惩 日期 安全生产先进单位审批表安全生产先进单位审批表 单位名称 主要 事迹 安全 管理 部意 见 （盖章） 年 月 日 安 委 会 意 见 （盖章） 年 月 日 安全生产先进个人审安全生产先进个人审批表批表 姓 名 性 别 岗位 所在单位 主要 事迹 单 位 意 见 （盖章） 年 月
6、 日 安 全 科 意 见 （盖章） 年 月 日 安 委 会 意 见 （盖章） 年 月 日 员工工余事故记录表员工工余事故记录表 单位： 危险源清单危险源清单 事故人姓名 年龄 事故时间 事故地点 伤亡情况 事 故 原 因 基层 单位 处理 意见 （盖 章） 年 月 日 安全部 门 意 见 （盖 章） 年 月 日 主管领导 意 见 （盖 章） 年 月 日 公司 意 见 （盖 章） 年 月 日 序号 危险源名称 可能导致的事故 风险等级 控制措施 单位 负责人 危险源检查表危险源检查表 单位： 危险源名称 检查时间 检查人 检查项目 主 要 变 化 情 况 存 在 问 题 处 理 措 施 备注 易
7、燃易爆品消耗台帐易燃易爆品消耗台帐 单位： 年 月 日 序号 品名 规格 单位 月结存 进库量 出库量 库存量 备 注 有毒有害物品进货入库验收记录表有毒有害物品进货入库验收记录表 单位： 年 月 日 保卫人员 使用单位负责人 采购员 保管员 序号 品名 规格 单位 进货量 入库量 备 注 有毒有害物品消耗台帐有毒有害物品消耗台帐 单位： 年 月 日 序号 品名 规格 单位 进库量 消耗量 库存量 备 注 危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备） 作业场所 工作程序 岗位 涉及安全的危险因素 类别 是否存在 （、） 严重性 等级 可能性等级 预防
8、措施 物体打击 车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电 淹溺 灼烫 火灾 高处坠落 锅炉爆炸 容器爆炸 其他爆炸 中毒和窒息 其他伤害 危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害） 单位： 姓名： 年 月 日 作业场所 工作程序 岗位 涉及职业危害因素 类别 是否存在 （、） 严重性 等级 可能性等级 预防措施 粉尘 高温与低温 振动 噪声 辐射 毒物 照度 生物危害 人机工效危害 心理因素危害 危险、危害因素辨识及预防一览表危险、危害因素辨识及预防一览表 危险、危害因素种类 事故的起因 可能出现后果 预防措施 应急措施 关键任务清单关键任务清单 序号 关键
9、任务名称 岗位 地点 是否属于强制性授权工作 特殊作业申请、审批单特殊作业申请、审批单 申请部门 作业地点 作业名称 作业负责人 作业时间 现场负责人 作业的危险性： 作业前采取的安全措施： 申请部门负责人意见： 下达任务部门意见： 安全管理部门意见： 公司主管领导意见： 进入受限空间作业许可证进入受限空间作业许可证 编 号 施工单位 所属单位 设施名称 原有介质 主要危害因素 作业内容 填写人 作业人 监护人 采样分 析数据 分析项目 氧含量 可燃气 分析人 分析结果 采样时间 开工时间 年 月 日 时 分 序号 主要安全措施 确认人签名 1 作业前对进入受限空间危险性进行分析 2 所有与受
10、限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 4 设备打开通风口进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时， 严禁采用通氧气的方法补充氧气 5 相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 6 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具 7 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 8 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等 10 作业监护措施：消防器材（ ）
11、 、救生绳（ ） 、气防装备（ ） 11 其他补充措施： 危害识别： 施工作业现场 负责人意见 车间（部室） 负责人意见 安监部负责人 意见 主管生产工作 副总经理意见 主管安全工作副总经理或总经理 意见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 动火作业许可证（动火作业许可证（ 级）级） 记录编号 动火申请单位 动火装置、 设施部位及内容 动火执行人 特殊工种类别及编号 动火监护人 监护人人员工种 采样检测时间 采样点 分析结果 分析人 动火时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序 号 动火主要安全措施 确认人签字 1 用火
12、设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 2 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）快 3 用火点周围（最小半径15m的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔 离） 4 灌区用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业 5 高处作业应采取防火花飞溅措施 6 清除用火点周围易燃物 7 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接 8 乙炔瓶（禁止卧放） 、与氧气瓶之间距离和火源间的距离不得少于10m 9 现场配备消防水带（ ）根，灭火器（ ）具 10 其他安全措施 危害识别： 申请动火区域 负责人意见 申请动火单位
13、负责人意见 安监部、消防等 部门意见 主管生产工作 副总经理意见 安全生产委员会 主管安全工作副总经理或 总经理意见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 高处作业许可证（高处作业许可证（ 级）级） 编号 施工单位 所属单位 施工地点 作业内容 填写人 作业人 工作电压 监护人 开工时间 年 月 日 时 分 序号 主要安全措施 确认人签名 1 作业人员身体条件符合要求 2 作业人员着装符合工作要求 3 作业人员佩戴安全带 4 作业人员携带工具袋 5 作业人员佩戴 A.过滤式呼吸器； B空气式呼吸器 6 现场搭设的脚手架、防护围栏符合
14、安全规程 7 垂直分层作业中间有隔离设施 8 梯子或绳梯符合安全规程规定 9 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 设备检修安全作业证设备检修安全作业证 10 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 11 30m以上进行高处作业配备通讯工具、联络工具 12 补充措施： 危害识别： 施工作业 负责人意见 车间（部室） 负责人意见 安监部意见 主管生产 副总经理意见 主管安全副总经理 或总经理意见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 编号 检修单位 检修负责人 生产车间 生产岗位 生产班次 设备名称 生产厂家 所属设备 规
15、格型号 出厂编号 设备编号 参加检修人员 检修工作内容（含零用件名 称、规格型号、数量等） 检修质量标准 检修方案及措施（附：检修 项目工作危害分析表） 监护人意见 监护人签名 计划工作时间 年 月 日 时 分 至 月 日 时 分 生产部门确认审批意见 安全部门确认审批意见 主管副总经 理审批意见 设备检修竣工验收报告设备检修竣工验收报告 编号 检修单位 检修负责人 生产车间 生产岗位 生产班次 设备名称 生产厂家 所属设备 规格型号 出厂编号 设备编号 参加检修人员 检修工作内容（含零用件名称、规格型号、数量等） ： 检修质量标准： 计划工作时间 年 月 日 时 分 至 月 日 时 分 实际
16、工作时间 年 月 日 时 分 至 月 日 时 分 备 注 填写设备原有缺陷及处理情况、检修中发现的问题及处理情况等 资料移 交情况 验 收 结 果 检修负责人意见 年 月 日 车间主任 意见 年 月 日 验收负责人 意见 年 月 日 参加验收人 签字 年 月 日 生产部门负责人 审批意见 年 月 日 主管副总经 理审批意见 年 月 日 吊装作业许可证（吊装作业许可证（ 级）级） 编号 项目负责单位 吊装作业执行单位 吊装地点 吊装内容 监护人 吊装作业人 吊装作业指挥人（负责人） 吊装工具名称 起吊物重量（吨） 吊装时间 年 月 日 时 分 序号 主要安全措施 吊装作业现场负责人签名 1 操作
17、人员持有操作证 2 作业人员着装符合工作要求 3 作业人员携带工具袋 4 按规定需要编制吊装施工方案且经过审批 5 现场场地条件符合吊装要求，对起重机运行道路进行检查，达不到地耐力要求时应采用路基箱等铺垫措施，现场有安全警戒标志、有专人 监护 6 吊装作业现场环境符合要求，室外作业时无六级及以上大风或大雨、大雪、大雾等恶劣天气，光线充足，天然光线不足的工作地点或者在夜 间进行工作，设置足够的照明设备 7 被吊装物重量明确，不与其它物体相连，棱刃物体有衬垫措施 8 吊装机械进入现场后经检查验收，重新组装的吊装机械应按规定进行试运转，包括静载、动载试验，并对各种安全装置进行灵敏可靠度的测试。扒 杆
18、按方案组装后应经试吊检验，确认符合要求方可使用。 吊装设备、吊具、索具额定起吊能力满足要求 9 吊装设备、机具进行逐件检查验收，要求完好、可靠 10 进行高处吊装作业或司机不能清楚地看到作业地点或信号时，设置信号传递人员 11 起重吊装各种防护措施用料、脚手架的搭设以及危险作业区的围圈等准备工作符合方案要求。 12 补充措施： 危害识别： 项目单位负责人意见 安监部负责人意见 主管生产工作副总经 主管安全工作副总经理或总经理意见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 动土作业许可证动土作业许可证 许可证编号 施工单位 建设单位 施工地点 电源接入点 电
19、压 作业内容 填写人 开工时间 年 月 日 时 分 序号 主要安全措施 确认人签名 1 电力电缆已确认，保护措施已落实 2 电信电缆已确认，保护措施已落实 3 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 4 已按施工方案图划线施工 5 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 6 已进行方坡处理和固壁支撑 7 道路施工作业已报交通、消防、调度、安全监督管理部门 8 人员进出口和撤离保护措施已落实：A .梯子；B. 修坡道 9 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 10 作业现场夜间有充足照明：A . 普通灯；B. 防焊灯 11 作业人员必须佩戴防护用具 12 其他补充措施： 危害
20、识别： 施工作业负责人意见 基层单位 现场负责人意见 会签单位意见 建设单位 领导审批意见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 临时用电作业许可证临时用电作业许可证 编号 申请作业单位 工程名称 施工单位 施工地点 用电设备及功率 电源接入点 工作电压 临时用电人 电工证号 临时用电时间 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序号 主要安全措施 确认人签名 1 安装临时线路人员持有电工作业操作证 2 在防爆场所使用的临时电源、电器元件和线路达到相应的等级要求 3 临时用电的单相和混用线路采用五线制 4 临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5
21、m，道路不低于5m 5 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设 6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m 7 现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施 8 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护 9 用电设备、线路容量、负荷符合要求 10 其他补充安全措施： 临时用电单位意见 供电执行单位意见 供电主管部门意见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： 安全设施设计会审记录安全设施设计会审记录 日 期 地 点 主持人 设计人 设计部门 记录人 会审部门 参加人员 技
22、术科 安全科 其它部门 一、设计名称： 二、设计类型： 其它 三、概况： 四、参数选取： 五、主要指标： 六、存在问题： 1、图幅： 2、指标： 3、工程量： 4、安全： 5、其它： 七、结论： 签字通过： 改后再审： 施工技术交底记录施工技术交底记录 交底地点交底地点 交底部门交底部门 交底人交底人 接受交底人接受交底人 工程名称工程名称 分项工程名称分项工程名称 施工单位施工单位 交底内容交底内容 一、施工技术质量要求：一、施工技术质量要求： 二、安全保障措施：二、安全保障措施： 备注备注 设备登记表设备登记表 设备名称 注册代码 规格型号 牌照号 制造厂家 出厂年月 安装单位 启用年月
23、使用单位 安装地点 重量（吨） 固定资产编号 功率 KW 原值（元） 检 测 记 录 检测时间 检测单位 发证单位 检测内容 设设 备备 台台 账账 编 号 设备名称 规格型号 生产厂家 安装调试 单位 验收 单位 安装 位置 投运 时间 报废 时间 备注 特特 种种 设设 备备 检检 验验 检检 测测 台台 账账 编号 设备 名称 规格 型号 使用地点 检测 周期 本次检测日期 下次检测日期 负责人 备注 新设备风险评价表新设备风险评价表 设备名称 设备型号 设备编号 评价过程 评价风险 防范措施 鉴定部门 负责人签字 采购 安装 调试 验收 使用 设备异常情况报告记录表设备异常情况报告记录
24、表 部门（工段）： 设备名称 规格型号 自编号 出现异常情况的时 间 出现异常情况的部 位 异常情况表述 异常情况原因分析 处理措施 可能出现的威胁 本部门领导意见 设备科意见 处理结果 备注 部门领导签字： 设备科签字： 月份设备检修计划月份设备检修计划 单位： 日期： 年 月 日 序 号 单位名称 设备名称 规格型号 使用地点 数量 （台） 检修级别 检修内容 时间 负责人 大 中 小 月份设备月检修计划完成情况月份设备月检修计划完成情况 部门： 日期： 年 月 日 序号 项目 检修内容 完成情况 完成时间 验收人 备注 年年 度度 主主 要要 设设 备备 检检 修修 计计 划划 表表 序
25、 号 设备名称 规格型号 一月 二 月 三 月 四 月 五月 六 月 七 月 八月 九 月 十月 十一 月 十二 月 承修单位 1 2 3 4 5 6 7 8 设备维修记录设备维修记录 设备 名称 维修时间 维修 性质 大修 中修 小修 临时维修 维修 负责人 维修 参加人 维修 情况 维修原因： 设备存在的缺陷： 处理措施： 验收人签字 设备点检表设备点检表 设备 名称 点检内容 点检人 点检 日期 机械 电气 润滑 保护 安全性 机 电 设备检修通知单设备检修通知单 检修单位： 设备名称 型号规格 设备编号 日期 检修人 要求检修时间 故障发生的部位、时间和现象： 检修记录： 检修人： 时
26、间： 验收记录： 验收人： 时间： 备注： 建（构）筑物检查记录建（构）筑物检查记录 检查日期： 年 月 日 序号 建筑物名称 面积 检查情况 检查人员 实施情况 备注 班前会议及派班记录本班前会议及派班记录本 年 月 日 班 星期 一、派班人布置生产任务（包括作业地点、人员、工作量） 二、布置安全注意事项及对作业地点的事故隐患处理方法 本班在册人数： 主持会议人： 实际到会人数： 派 班 人： 交交 接接 班班 记记 录录 日期： 年 月 日 夜 班 交班人 接班人 上班交接问题 本班记事 值班人员 白 班 交班人 接班人 上班交接问题 本班记事 值班人员 中 班 交班人 接班人 上班交接问
27、题 本班记事 值班人员 设备运行记录设备运行记录 日期： 年 月 日 班次 值班人员 本班运行情况 夜班 白班 中班 劳动保护用品采购记录劳动保护用品采购记录 序号 劳动保护用品名称 购进日期 数量 单位 合格供应商名称 保管人 签字 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 劳保用品登记卡片劳保用品登记卡片 姓名： 单位： 工种 编号： 序号 品 名 单位 规格 数量 领 用 使 用 期 限 备 注 日 期 领用章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 （ ）月劳动防护用品发放表）
28、月劳动防护用品发放表 单位： 年 月 序号 品名 数量 领用时间 本人签字 职业危害清单职业危害清单 职业危害所在单位、地点 危害名称 有/无 采取的控制方法 效果 粉尘 噪声与振动 有毒有害气体 人机功效 高温与低温 辐射 潮湿 照度不良 其他 备 注 职业危害监测结果汇总表职业危害监测结果汇总表 单位： 危害因素 地点 国家标准 监测结果 结论 监测人 粉尘 噪声 振动 高温与低温 辐射 照度 人机工效危害 心理因素危害 职业危害场所监测表职业危害场所监测表 单位： 职业危害因素 地点 监测点数 已监测点数 合格数 粉尘 噪声 振动 高温与低温 辐射 照度 人机工效危害 心理因素危害 有害
29、因有害因素风险分析表素风险分析表 单位： 时间： 年 月 日 单位领导 签字 分析人签字 检测结果 风险分析 采取措施 采取措施 后情况 年度年度 月安全生产费用使用情况汇总表（万元）月安全生产费用使用情况汇总表（万元） 单位 代号 单位 上年结转 本年度提取安全费 本年度累 计可用量 本年度累计使用 安 全 费 余 额 未列支安全费的项目 本年度安全总投入 当月提取 累计提取 当月使用 累计使用 当月发生 年度累计 当月投入 累计投入 总投入 率 年度年度 月安全生产费用项目使用情况统计表月安全生产费用项目使用情况统计表 （万元）（万元） 序号 项 目 本年度 当期累 计 当期 发生 其 中
30、 费用 来源 备注 建安 工程 设备费 工器具 其他 费用 列支安全费的项 目 合 计 列支其他费用的 项目 合 计 总 计 工伤认定会签表工伤认定会签表 经办人： 职工姓名职工姓名 性别性别 工作单位工作单位 受伤时间受伤时间 受伤地点受伤地点 受伤主要经过受伤主要经过 （签字）（签字） 年年 月月 日日 单位意见单位意见 （签字）（签字） 年年 月月 日日 安全科安全科 （签字）（签字） 年年 月月 日日 办公室办公室 （签字）（签字） 年年 月月 日日 主管副总主管副总 （签字）（签字） 年年 月月 日日 总经理总经理 （签字）（签字） 年年 月月 日日 工伤事故登记表工伤事故登记表 序号 姓名 性 别 年 龄 工种 单位 受伤 时间 受伤程度及部位 受伤 经过 受过何种 安全教育 程度 受伤部位 工伤赔付统计表工伤赔付统计表 序号 姓名 事故发生时间 是否评残 医疗救治费用 经济补偿费用 备注 隐患排查整改表隐患排查整改表 年 月 日 （ 表一） 主管单位留存表 （ 表二）责任单位反馈表） （ 表三）责任单位留存表） 序 号 检查 时间 检查 人 安全隐患情况 防范措施和整改措施 整改 时限 整改 负责 人 整改 完成 时间 复查 责任 人 复查 时间 整改 结果 备注 隐患治理登记台帐隐患治理登记台帐 序
