1、auscultation 为心脏各瓣膜开闭时产生的声音与各瓣膜的解剖位置并不完全一致Area of auscultationauscultation 二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区1、二尖瓣区2、肺动脉瓣区3、主动脉瓣区4、主动脉瓣第二听诊区5、三尖瓣区心率heart rate心律heart rhythm心音heart sound额外心音杂音heart murmur心包摩擦音pericardial friction sound 心率范围：60-100次/分心动过速：100次/分心动过缓：60次/分窦性心律不齐早搏 ectopic premature beats心房颤动(
2、atrial fibrillation)J 心律绝对不规则irregular ventricular beatsJ 第一心音强弱不等J 脉率少于心率（脉搏短绌）the characteriticof auscultation of atrial fibrillation 第一心音 第二心音 第三心音 第四心音 (病理）heart soundheart sound 1、心室收缩（收缩期）的开始2、二尖瓣和三尖瓣突然关闭,瓣叶振动所致3、其他因素1、心室舒张（舒张期）的开始2、主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭，瓣叶振动所致3、其他因素differential diagnosis of S1 and S2
3、 第一心音第一心音第二心音第二心音音调音调较低较低较高较高强度强度较响较响较低较低性质性质较钝较钝较清脆较清脆时间时间较长较长(0.1s)较短较短(0.08s)与心尖搏动关系与心尖搏动关系 同时出现同时出现之后出现之后出现听诊部位听诊部位心尖部心尖部心底部心底部在舒张早期，第二心音之后心室快速充盈引起室壁振动所致常见于青少年和儿童舒张晚期，第一心音前与心房收缩有关常为病理性 强度改变 intension 性质改变 character 心音分裂 splitting of heart sound 增强二尖瓣狭窄P-R间期缩短心动过速AVB时房室分离（大炮音）减弱二尖瓣关闭不全P-R间期延长心肌收缩
4、力减弱,心梗、心衰intension change of S1intension change of S1 A2增强主动脉内压 力增强见于高血压P2增强肺动脉高压见于二狭、二 闭、左心衰左向右分流的 先心intension change of S2 A2减弱主动脉内压力减弱主狭、主闭P2减弱肺动脉内压力减弱肺狭、肺闭intension change of S2同时增强心脏活动增强时，如劳动、激动等胸壁较薄者同时减弱心肌严重受损和循环衰竭心包积液、胸腔积液、肺气肿等肥胖者钟摆律、胎心率病情危重的重要体征见于急性心肌梗塞、重症心肌炎change of heart sound character 二
5、尖瓣与三尖瓣（主动脉瓣与肺动脉瓣）关闭不同步，形成第一心音（第二心音）分裂电延迟右束支传导阻滞机械延迟右心衰竭、肺动脉高压、Ebstein畸形 生理分裂physiologic splitting 通常分裂 固定分裂fixed splitting 反常分裂paradoxical splitting 又称逆分裂 reversed splitting可见于大多数正常人，尤其儿童和青年深吸气末可闻及最常见肺动脉瓣关闭延迟：CRBBB、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄；主动脉瓣关闭提前：二尖瓣关闭不全、室间隔缺损。肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄不受呼吸的影响常见于房间隔缺损又称逆分裂（reversed splitti
6、ng)P2在前，A2在后为病理性，是重要的心脏体征见于CLBBB、主动脉狭窄奔马律喷射音喀喇音在舒张期出现的病理性S3或S4，与原有心音共同构成奔马律是心肌严重受损的重要体征diastolic gallop 是最常见的一种奔马律 又称第三心音奔马律 又称室性奔马律音调较低强度较弱在S2后心尖部最清晰呼气末明显，吸气时减轻protodiastolic gallop Ventricular gallop生理性生理性 S3舒张早期奔马律舒张早期奔马律背景背景健康人器质性心脏病心率心率100次min特点特点距S2较近距S2较远声音较低声音较响卧位出现,坐、站消失 与体位无关反映左室功能低下，左室舒张期
7、容量负荷过重，心肌功能严重障碍；提示左室充盈压、左房压、肺毛细血管楔嵌压（PCWP）升高，心脏指数（CI）和射血分数（EF）下降。收缩期前奔马律presystolic gallop第四心音奔马律房性奔马律atrial gallop反映心室收缩期压力负荷过重以及心肌顺应性下降late diastolic gallop 同时存在舒张早期和舒张晚期奔马律四音律“火车头”奔马律左或右心衰伴心动过速音调高响亮、清脆、短促，呈拍击样听诊部位在心尖部及其内侧呼气时增强见于二尖瓣狭窄为主的病变是二尖瓣分离术适应症的参考条件听到OS轻、中度狭窄及部分严重狭窄，瓣膜弹性及活动度较好OS消失狭窄严重且瓣膜钙化或伴有
8、明显二闭clinic signification of opening snap 见于缩窄性心包炎出现在S2后，声音短促与心室舒张受限有关pericardial knock 与OS类似，音调较轻常随体位改变而变为心房粘液瘤常见体征tumor plop 机制：1.主动脉、肺动脉扩张或压力增高，在射血时发生振动；2.主、肺动脉狭窄，瓣膜凸向主肺动 脉，产生振动。听诊：1.紧跟S1之后；2.音调高而清脆，短促；3.心底部最清晰。early systolic ejection sound 肺动脉喷射音见于肺动脉高压、轻中度肺动脉狭窄、房缺、PDA等；主动脉喷射音见于主狭、主闭、主动脉缩窄、高血压等。e
9、arly systolic ejection sound出现在S1后0.08秒（中期）及以后（晚期）高调、较强、短促；最响部位在心尖部内侧随体位改变而变化与二尖瓣过长，收缩期凸向左房有关（二尖瓣脱垂）mid and late systolic click 收缩中期喀喇音 合并收缩晚期杂音mital valveprolepsing 杂音产生的机制杂音听诊要点收缩期杂音舒张期杂音连续性杂音层流luminar flow与湍流turbulentflow旋涡vortices的形成冲击与振动mechanism of murmur 血流加速血流加速 运动、发热、甲亢、贫血运动、发热、甲亢、贫血血液粘稠度降低
10、血液粘稠度降低 中重度贫血中重度贫血瓣膜口狭窄或关闭不全瓣膜口狭窄或关闭不全 器质性或相对性器质性或相对性异常通道异常通道 先心、血管瘘先心、血管瘘心腔内漂浮物心腔内漂浮物 血栓、赘生物血栓、赘生物血管腔扩大或狭窄血管腔扩大或狭窄 主动脉缩窄、肾动脉狭窄主动脉缩窄、肾动脉狭窄最响部位position 时期period 性质character 传导direction of conduct 强度intension 体位、运动、呼吸的影响position and breath characteristic and auscultate point of mumur 心尖部二尖瓣病变 主动脉瓣区主动脉
11、瓣病变 肺动脉瓣区肺动脉瓣病变 胸骨下端三尖瓣病变 胸骨左缘3、4肋间（SM）室缺 胸骨左缘2、3肋间（连续性杂音）PDA收缩期杂音（早、中、晚期及全期）舒张期杂音（早、中、晚期及全期）连续性杂音吹风样、隆隆样（滚筒样）、叹气样（灌水样）、机器样、乐音样、鸟鸣样柔和与粗糙（功能性和器质性）吹风样二尖瓣区、SM二闭隆隆样心尖区、DM二狭叹气样主动脉瓣区主闭机器样PDA乐音样瓣膜穿孔、腱索断裂鸟鸣样风湿性心瓣膜病二闭（SM）左腋下、左肩胛下区二狭（DM）局限主狭（SM）颈部、胸骨上窝主闭（DM）沿胸骨左缘下传三闭（SM）心尖部杂音的强度取决于：狭窄程度血流速度压力阶差心肌收缩力递增型二尖瓣狭窄DM
12、递减型主动脉关闭不全DM递增递减型（菱形）主狭（SM）连续型动脉导管未闭一贯型二尖瓣关闭不全SM级别级别响度响度听诊特点听诊特点震颤震颤1最轻最轻很弱很弱无无2轻度轻度较易听到较易听到无无3中度中度明显，较响亮明显，较响亮无或可能有无或可能有4响亮响亮杂音响亮杂音响亮有有5很响很响响亮，向四周传导响亮，向四周传导明显明显6最响最响震耳震耳强烈强烈心尖部：左侧卧位响；主动脉瓣区：坐位、前倾位响position 深吸气时：胸腔压力，静脉回流，肺循环血容量，右心排量左心；心脏顺钟向转，三尖瓣接近胸壁，所以三闭及肺闭杂音。深呼气时：与上相反，二尖瓣及主动脉瓣（狭窄及关闭不全）杂音。Valsalva动作
13、：杂音均减弱，IHSS。运动后，心排量增加，心脏杂音一般都增强。鉴别点鉴别点功能性功能性器质性器质性年龄年龄儿童、青少年多见儿童、青少年多见不定不定部位部位肺动脉瓣区、心尖区肺动脉瓣区、心尖区不定不定性质性质柔和、吹风样柔和、吹风样粗糙、吹风样、高调粗糙、吹风样、高调持续时间持续时间短促短促长，全收缩期长，全收缩期强度强度3/6级以下级以下3/6级以上级以上震颤震颤无无3/6级常伴有级常伴有传导传导局限，传导不远局限，传导不远传导远且广传导远且广1、功能性：常见；见于发热、甲亢、剧烈运动等；吹风样，柔和、2/6级，时限短，局限systolic murmur 2、相对性：二尖瓣相对性关闭不全引起
14、；见于扩张型心肌病、高心等；吹风样、柔和、不传导。systolic murmur 3、器质性：见于风心二闭、二脱、乳头肌功能失调；吹风样，高调，粗糙、3/6级以上，时间长，常掩盖第一心音，向左腋下传导，吸气时减弱，左侧卧位明显。systolic murmur1、相对性：多见。右室扩大所致，听诊与二闭类似，吸气时增强，可传导至心尖部。2、器质性：极少见。systolic murmur器质性：多见。主要见于主动脉狭窄。为喷射性、吹风样、菱形、不掩盖第一心音，粗糙，有震颤，向颈部传导，减弱。systolic murmur相对性：见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压等。柔和、无震颤、沿胸骨右缘向下传
15、导，亢进。systolic murmur功能性：多见于儿童及青少年。杂音柔和、音调低、不向远处传导，级以下，卧位明显。相对性：见于二狭、房缺 肺高压，肺动脉扩张肺动脉瓣相对性狭窄。器质性：见于先天性肺狭，杂音喷射性，响亮且粗糙，大于级，有震颤，减弱分裂。systolic murmur胸骨左缘第、肋间响亮粗糙的收缩期杂音，级以上，伴有震颤，向心前区传导。室间隔穿孔时，杂音出现突然，且伴有奔马律。器质性：1、主要见于风心病二尖瓣狭窄2、心尖部最响，舒张中晚期，隆隆样，递减递增型，音调低局限，不传导，常有震颤，增强，可有开瓣音。diastolic murmur 相对性：见于主动脉关闭不全引起的相对性
16、二尖瓣狭窄。Austin Flint杂音：主闭左室容量 及舒张期压力二尖瓣位置较高二尖瓣相对狭窄。diastolic murmur器质性器质性相对性相对性杂音特点杂音特点粗糙，递增型，舒张粗糙，递增型，舒张中晚期，有震颤中晚期，有震颤柔和，递减型，舒张柔和，递减型，舒张早期，无震颤早期，无震颤拍击性拍击性S1常有常有无无开瓣音开瓣音常有常有无无房颤房颤常有常有无无X线心影线心影二尖瓣型，右室、左二尖瓣型，右室、左房增大房增大主动脉型，左室增大主动脉型，左室增大局限于胸骨左缘4、5肋间见于三尖瓣狭窄极少见diastolic murmur见于风心主闭听诊：舒张早期递减型杂音，叹气样，胸骨左缘第3肋
17、间最清晰，向下传导至心尖部，坐位前倾、呼气末屏气最清晰。diastolic murmur多为功能性，由于肺动脉扩张引起瓣膜相对关闭不全，产生舒张期杂音。又称Graham Steell杂音见于二尖瓣狭窄、肺心、肺高压。听诊：递减型吹风样杂音，胸骨左缘第二肋间最响，向下传导，平卧及吸气最响。diastolic murmur常见于动脉导管未闭（PDA）杂音占据收缩期和舒张期，呈大菱形。杂音粗糙，称机器样杂音在胸骨左缘第二肋间最清晰，伴有震颤。continuity murmur 舒张期杂音临床意义舒张期杂音临床意义舒舒张张期期功能性功能性器质性器质性相对性相对性二尖瓣区二尖瓣区无无有有Austin-F
18、lint三尖瓣区三尖瓣区无无有有无无主动脉主动脉瓣区瓣区无无有有无无肺动脉肺动脉瓣区瓣区无无少见少见有有连连续续性性胸骨左缘胸骨左缘2 肋间肋间无无有有机器样机器样无无症状：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，可有咳嗽咯血。体征：视诊：二尖瓣面容，心尖搏动左移；触诊：心尖部可及舒张期震颤；叩诊：向左下扩大，呈梨型心；听诊：1、心尖区隆隆样舒张中晚期杂音，递减递增型，局限，左侧卧位清晰。2、S1、OS、P2或分裂，Graham Steell杂音症状：轻度可无症状，较重可有乏力、心悸、活动后气急。mital insufficiency 体征：望诊：心尖向左下移位触诊：心尖部有抬举感叩诊：心界向左下
19、扩大听诊：心尖部吹风样收缩期杂音，粗糙、3级以上，向左腋下或左肩胛下区传导，可闻及P2亢进分裂。症状：头晕、甚至有晕厥，可有心悸、乏力、心绞痛(aortic stenosis)体征：望诊：心尖搏动正常触诊：抬举感，可扪及震颤叩诊：心界正常或向左下扩大听诊：胸骨右缘第二肋间喷射性收缩期杂音，粗糙且响亮，3级以上，向颈部传导，A2减弱，反常分裂。症状：心悸、头晕、心绞痛aortic insufficiency 体征：望诊：心尖搏动向左下移位触诊：心尖搏动向左下移位，有抬举感叩诊：向左下扩大，心界呈靴型听诊：主动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂音，递减型，向下传导至心尖部，可及Austin Flint杂音；由于脉压大，可及水冲脉、颈动脉搏动、点头运动、毛细血管搏动、枪击音、Duroziez双重杂音心包积液(pericardial effusion)症状：胸痛、呼吸困难、发热、咳嗽体征：望诊：心尖搏动减弱或消失触诊：心尖搏动减弱或消失叩诊：心界向两侧扩大，随体位改变听诊：心包摩擦音，心音遥远；Kussmaul 征，奇脉、Ewart征心包炎症，脏、壁二层增厚、粗糙磨擦产生特点粗糙、搔抓样；心前区皆可闻及前倾坐位更清楚 与胸膜摩擦音的鉴别 与呼吸的关系pericardial friction sound capillary pulsation
