1、健康保险合同知识点n掌握商业健康保险合同的基本概念及特征n掌握健康保险合同的构成要件n掌握健康保险合同的内容和常见的条款n熟悉我国常见的健康保险合同形式和类型n掌握健康保险合同的订立、生效和履行，及变更和终止n熟悉保险合同争议的处理一、健康保险合同的概念和特征（一）概念q协议（二）特征1.单务合同2.有条件合同3.射幸合同4.附和式合同二、健康保险合同的构成要素n主体q保险人、投保人、被保险人、受益人n客体q健康n内容q当事人基本信息q保险标的基本信息q保险条款三、个健康保险的常见条款三、个健康保险的常见条款（一）续保条款（一）续保条款（二）犹豫期条款（二）犹豫期条款（三）体检条款（三）体检条
2、款（四）既存状况条款（四）既存状况条款（五）职业变更条款（五）职业变更条款（六）等待期条款（六）等待期条款（一）续保条款（一）续保条款q1、可撤销保单、可撤销保单q2、有条件续保保单、有条件续保保单q3、保证续保保单、保证续保保单q4、不可撤销保单、不可撤销保单（一）续保条款（一）续保条款1、可撤销保单（可任意解除保单）l允许保险人以任何理由拒绝续保、变更保费或责任范围。l保险人只需向投保人发出拒绝续保通知，保险合同到期即终止。l保单特点：风险小、成本低、承包条件要求不严格。（一）续保条款（一）续保条款2、不可解除保单l在被保险人达到约定年龄之前，只要继续缴费，合同就一直有效，保险人不得以任何
3、理由解除或变更合同。l失能收入保单通常是不可解除的，而医疗费用保单很少是不可解除的。l这种保单保险人承担的风险大，成本也高。（一）续保条款（一）续保条款3、选择性续保保单l保险人可以在某些约定的日期（通常是保单生效对应日或保费到期日）拒绝续保。l针对同类保单，保险人还可以增加保障的限制条件或增加费率。（一）续保条款（一）续保条款4、有条件续保保单l 被保险人按时缴纳保费，通常便可续保至保单约定年龄；l 保险人可且仅可根据保单载明的特定理由拒绝续保；若拒绝续保，应当在续保日之前30天书面通知被保险人；l 这种特定的理由不能与被保险人的健康状况有关。l 保险人通常保留对同类保单进行费率变更和给付变
4、更的权利。l 同类保单是指某一险种的所有保单或对某一组被保险人签发的所有保单。（一）续保条款（一）续保条款5、保证续保保单q被保险人按时缴纳保费，便可续保至保单约定年龄。q保险人不得拒绝续保，但保险人有权对同类保单变更费率。n同类保单是指某一险种的所有保单或对某一组被保险人签发的所有保单。保证续保保单保证续保保单2006年9月1日 健康保险管理办法n第三条第三条 健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。期健康保险。长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有虽不超过一年但含有保
5、证续保条款保证续保条款的健康保险。的健康保险。短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。含有保证续保条款的健康保险。保证续保条款：在前一保险期间届满后，投保人提出保证续保条款：在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。的合同约定。保证续保保单保证续保保单2006年9月1日 健康保险管理办法q第二十条含有保证续保条款的健康保险产品，应当明确约第二十条含有保证续保条款的健康保险产品，应当明确约定保证续保条款的生效时间。定
6、保证续保条款的生效时间。含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。保险公司将含有保证续保条款的健康保险产品报送审批或保险公司将含有保证续保条款的健康保险产品报送审批或者备案的，应当在产品精算报告中说明保证续保的定价处理者备案的，应当在产品精算报告中说明保证续保的定价处理方法和责任准备金计算办法。方法和责任准备金计算办法。保证续保又分为以下三种情况：既定费率保证续保。既定费率保证续保。q即被保险人只要按时缴纳保费，保险公司必须无条件地给被保险人续保。不论被保险
7、人新患何种疾病，保险公司都不得对其增加保费，更不能拒保。但这类附加险合同在首次承保时往往有较严格的条件限制。保留费率调整权的保证续保。保留费率调整权的保证续保。q只要被保险人愿意续保，保险公司就必须承保，但保险公司保留调整保险费率的权利。客户若不同意保险公司调整后的费率，可拒绝续保，主险合同只要如期缴费则继续生效。保险公司一般会随着被保险人年龄、医疗支出等因素变化，对保险费率进行调整。保证续保又分为以下三种情况：不保证续保。不保证续保。q即上一个保险期间结束时，如果客户想继续投保应重新提出申请，保险公司经过审核决定是否予以继续承保。大部分医疗附加险，在被保险人身体状况出现变化或有新情况的条件下
8、，会提出“体检合格后方可续保”的要求，这是保险公司为降低经营风险所采取的措施。保证续保又分为以下三种情况：市场上的保证续保，可以分为3类 首年保证续保q含有首年保证续保条款的保险产品，只要被保险人通过首年的投保审核，便可直接享有保证续保权。续保时，保险公司不会因为被保险人的健康状况发生变化而拒绝其继续投保，或者提高保险费，增加除外责任。比如人保健康的守护专家住院费用/住院定额个人医疗保险，就含有首年保证续保功能。首年保证续保条款对消费者最有利，但是，含有首年保证续保功能的产品保费会较高。市场上的保证续保，可以分为3类准保证续保q少数公司推出了投保3年后可以申请保证续保的医疗保险，即消费者投保的
9、前3年，保险公司年年核保，如果被保险人通过核保，便可在3年后申请每年 保证续保。这样，保险公司可以避免道德风险，消费者也能获得长期、稳定的保障。但是，目前含有准保证续保功能的为住院补贴型保险产品，对消费者最有用的住院费用报销型保险产品还未出现。每5年保证续保q目前，大部分医疗保险将保证续保期限设置为5年，即如果消费者连续投保(或续保)医疗保险产品满5年，经保险公司重新审核并同意继续承保后，则 保证续保期间再延续5年。每5年保证续保的医疗保险产品较多，相比之前年年需要核保的产品有了一定的进步，价格也比较容易接受。市场上的保证续保，可以分为3类条款示例条款示例n平安个人住院安心保险（平安个人住院安
10、心保险（99型）条款型）条款q第五条保证续保第五条保证续保n投保人连续投保本保险满投保人连续投保本保险满三年后三年后，经本公司审核同意并确定续，经本公司审核同意并确定续保条件后，则从第四年开始至本保险约定的最高续保年龄保条件后，则从第四年开始至本保险约定的最高续保年龄,每一每一保险年度投保人如期交纳当期保险费，本公司对被保险人保证保险年度投保人如期交纳当期保险费，本公司对被保险人保证续保。保证续保是指在续保时保险人不得对被保险人以风险加续保。保证续保是指在续保时保险人不得对被保险人以风险加费、责任免除、拒保等方式改变或免除其承担的保险责任。费、责任免除、拒保等方式改变或免除其承担的保险责任。q
11、第六条保险金额和保险费第六条保险金额和保险费n下年度续保时，按续保时年龄交纳保险费，同时本公司保留调下年度续保时，按续保时年龄交纳保险费，同时本公司保留调整保费之权利。整保费之权利。人保守护专家住院费用（推荐版）个人医疗保险 n2.2保险责任保险责任 本合同保险期间为一年。n3.1保证续保权保证续保权q自本合同生效之日起，被保险人即享有对本险种的保证续保权。q保证续保指在续保时，本公司以被保险人首次投保时的状况作为风险评估依据，不会因为被保险人个人的风险状况变化，拒绝投保人为被保险人继续投保本险种或者对被保险人作增加保险费或约定除外责任的处理。n3.2保证续保权终止保证续保权终止q自被保险人获
12、得本险种保证续保权之日起，如被保险人在保证续保期间内应当获赔的保险金总额达到合同中约定的保证续保权终止额度（见附表一），或者被保险人的续保年龄达到本险种约定的最大续保年龄（见保险费表），保证续保权自动终止。q如被保险人未履行如实告知义务、未按时交纳保险费或有损害本公司利益的欺诈行为，本公司有权终止被保险人的保证续保权。n3.3保证续保的处理保证续保的处理q保证续保期间，投保人应按被保险人续保时的年龄和首次投保时的风险状况交纳相应的保险费。q如果本公司由于整体风险状况的变化，针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人调整保险费率，投保人应按调整后的保险费率交纳保险费。q在合同到期日前，如果本公
13、司和投保人均未提出终止本保险，本公司收取相应的续保保险费后，将根据本合同的约定继续承担相应的保险责任。投保人在续保时增加保障的，增加部分视为首次投保。q如被保险人发生保险事故，未按短期医疗保险基本条款第4.1条“保险事故通知”的要求及时通知本公司，足以影响本公司作出续保决定的，本公司有权重新审核，并根据审核结果重新决定是否续保。人保守护专家住院费用（推荐版）个人医疗保险 人保守护专家住院费用（推荐版）个人医疗保险 中国人寿长久呵护住院费用补偿医疗保险主险条款n第三条第三条 保险期间和续保保险期间和续保q本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。q投保人可于
14、保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满七十周岁后的第一个年生效对应日。q本公司保留终止本合同续保的权利，并有权调整保险费收费标准。n第十条第十条合同终止合同终止 发生下列情况之一时，本合同终止：q一、投保人解除本合同；q二、被保险人身故；q三、被保险人年满七十周岁后的首个本合同年生效对应日；q四、保险期间届满，本公司不接受本合同续保；q五、本合同约定的其他终止事项。泰康人寿世纪泰康个人住院医疗保险条款条款n4.3 q保证续保 如果您连续投保本合同满三年，您可向我们书面申
15、请保证续保。您依前述约定享有的仅是向我们表达保证续保意愿的申请权，并不表示我们必须接受您保证续保的申请。我们接到您保证续保申请后，会对该申请进行审核。我们审核保证续保申请时可要求被保险人体检或提供所需资料。我们对您的保证续保申请审核后，可做出无条件接受保证续保申请或有条件接受保证续保申请的决定，亦可做 出不接受保证续保申请的决定。我们接受本合同保证续保后，不会因为被保险人的健康状况或职业状况而终止被保险人续保，也不会对保证续保后新发生的疾病做加 费和除外处理，对被保险人保证续保最高不超过64 周岁。我们接受本合同保证续保后，如果您中断投保，保证续保将自行终止。我们对保证续保后中断投保本合同，然
16、后又再次投保本合同的，将视为重新投保，您只能在重新投保后连续投保本合同满三年后方可按本条前述约定再次申请保证续保。续保和重新投保有什么区别？优势在那里？（二）犹豫期条款（二）犹豫期条款q犹豫期：犹豫期：n投保人可以撤消保险合同全额收回已交保费的投保人可以撤消保险合同全额收回已交保费的约定期约定期限限 。n起算：自保单送达日，或接受邮局邮戳日期的次日。起算：自保单送达日，或接受邮局邮戳日期的次日。q健康保险管理办法健康保险管理办法第第1515条条n长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫
17、列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于期不得少于1010天。天。（三）宽限期条款（三）宽限期条款n个人健康保险的宽限期条款是指缴付首期保险费以后允许个人健康保险的宽限期条款是指缴付首期保险费以后允许保单所有人有一个宽限期（如保单所有人有一个宽限期（如3030天、天、6060天）缴付逾期保险天）缴付逾期保险费，并不计收利息。费，并不计收利息。q宽限期内，保险合同仍然有效，如果发生健康保险事故，保险人仍需承担合同约定的保险责任，但保险人可以从应支付的保险金中扣除逾期保险费及利息。q超过宽限期，仍未缴纳保险费，保险合同即告失效。n规定宽限期条款的目的是避免保险合同非故意失效，保
18、全规定宽限期条款的目的是避免保险合同非故意失效，保全保险人的业务。保险人的业务。案 例l 寇先生，寇先生，5656岁，内蒙古锡林浩特苏尼特右旗人。寇先生于岁，内蒙古锡林浩特苏尼特右旗人。寇先生于20092009年年4 4月月1717日投保日投保3 3年期健康保险年期健康保险5 5万元，附加险为重大万元，附加险为重大疾病保险疾病保险5 5万元，保费分期给付，年交保费万元，保费分期给付，年交保费39453945元。合同元。合同规定缴费宽限期为规定缴费宽限期为6060日。日。l 20102010年年3 3月，寇先生撤销重大疾病保险，健康保险主险保月，寇先生撤销重大疾病保险，健康保险主险保额降为额降为
19、3 3万元。万元。l 20112011年年4 4月月1717日，保险人未按期缴纳保费。日，保险人未按期缴纳保费。l 20112011年年5 5月月1212日，寇先生脑溢血身故。日，寇先生脑溢血身故。l 问寇先生能否获得赔偿？问寇先生能否获得赔偿？分 析l 如此案件，宽限期为如此案件，宽限期为6060日，应按照合同条款给付日，应按照合同条款给付3 3万元，万元，但客户但客户20112011年的保险费未按时缴纳，客户在宽限期内身故，年的保险费未按时缴纳，客户在宽限期内身故，按合同规定理赔金需扣除按合同规定理赔金需扣除20112011年的保费，另外加上保单红年的保费，另外加上保单红利。利。（四）复效
20、条款（四）复效条款n1 1、复效条款的概念、复效条款的概念q指投保人在由于未缴纳保险费停效以后一段时间通常为两年内，指投保人在由于未缴纳保险费停效以后一段时间通常为两年内，有权申请并与保险人达成复效协议，保险人恢复保险单效力的一有权申请并与保险人达成复效协议，保险人恢复保险单效力的一种条款。种条款。n健康保险单的复效是对合同法律效力的恢复，不改变合同健康保险单的复效是对合同法律效力的恢复，不改变合同的各项权利和义务。的各项权利和义务。（四）复效条款（四）复效条款n投保人要使得保险人恢复合同效力，一般须符合以下条件投保人要使得保险人恢复合同效力，一般须符合以下条件:投保人必须提出复效申请，并提出
21、使保险人感到满意投保人必须提出复效申请，并提出使保险人感到满意的可保性证据；的可保性证据；必须补缴拖欠的保险费及利息；必须补缴拖欠的保险费及利息；必须归还保险单所质押贷款；必须归还保险单所质押贷款；不曾退保或把保险单换为定期寿险。不曾退保或把保险单换为定期寿险。（四）复效条款（四）复效条款n值得注意的是，健康保险单的复效是以保险人接受欠缴保值得注意的是，健康保险单的复效是以保险人接受欠缴保费为标准。费为标准。n如果保险人在收到复效申请一段时间后，没有完成对复效如果保险人在收到复效申请一段时间后，没有完成对复效申请的评价或者投保人没有提出复效申请，但保险人接受申请的评价或者投保人没有提出复效申请
22、，但保险人接受了该保单投保人欠缴的保险费，则该保单仍可被认作自动了该保单投保人欠缴的保险费，则该保单仍可被认作自动复效。复效。（五）等待期或观察期（五）等待期或观察期l 保险等待期、观察期、免责期保险等待期、观察期、免责期l 是指合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人是指合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿。也不能获得保险赔偿。l 健康保险，如医疗费用保险、重大疾病保险等都有等健康保险，如医疗费用保险、重大疾病保险等都有等待期，往往是在保险责任条款中规定了保单生效后的待期，往往是在保险责任条款中规定了保单生效后的一定时间，一般是一定时间，一般是9090天
23、或者天或者180180天，这期间投保人或天，这期间投保人或受益人发生的疾病，保险公司不承担保险责任。受益人发生的疾病，保险公司不承担保险责任。（五）等待期或观察期（五）等待期或观察期n一份保单只有一次观察期。一份保单只有一次观察期。q等待期只适用于第一个保单年度，对于可以续保的等待期只适用于第一个保单年度，对于可以续保的保单来说，续保年度一般不再有等待期。保单来说，续保年度一般不再有等待期。n那么，如果被保险人恰好在保险等待期内发生那么，如果被保险人恰好在保险等待期内发生了保险事故，是不是都不能获得赔偿呢？了保险事故，是不是都不能获得赔偿呢？q有的产品明确规定等待期内不承担保险责任，也不有的产
24、品明确规定等待期内不承担保险责任，也不返还保费，有的产品约定等待期出险返还保费或者返还保费，有的产品约定等待期出险返还保费或者部分承担部分承担(比如按照保额的比如按照保额的10%)10%)保险责任等。保险责任等。条款示例：条款示例：n第第条保险责任条保险责任q在本合同有效期内，本公司负下列保险责任在本合同有效期内，本公司负下列保险责任:n一、被保险人在本合同一、被保险人在本合同生效（或复效）生效（或复效）之日起之日起180日后初次发生、并日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的
25、二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。病保险金给付责任即行终止。n若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。各期保险费，本合同继续有效。n二、被保险人身故，本公司按基本保额的三倍给付身故保险金，但应二、被保险人身故，本公司按基本保额的三倍给付身故保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止。扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止。n三、被保险人身体高度残疾，本公司按基本保额的三倍给付高度残疾三、被保
26、险人身体高度残疾，本公司按基本保额的三倍给付高度残疾保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止。保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止。（六）体检条款（六）体检条款q体检条款体检条款n允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，以便保险人更好地做出是否应该赔付、应该赔付多少的决以便保险人更好地做出是否应该赔付、应该赔付多少的决定。定。q体检条款适用于疾病保险和失能收入保险。体检条款适用于疾病保险和失能收入保险。案 例n李某于2000年12月为女儿琦琦购买了一份重大疾病保险，保额共计8万元。2001年3月琦琦因疾病突
27、发死亡。办完女儿的后事，李某向保险公司提出索赔。保险公司按照健康保险中的“体检条款”对李某女儿进行体检（“尸检”），结果发现李某的女儿为先天性心脏病死亡。n保险公司认为，先天性心脏病不在保险公司承保范围，李某的女儿患有先天性心脏病，而李某却未如实告知，按照保单的规定，保险公司有权拒赔。n李某认为，在正式签订保险合同之前，保险公司的核保人员已将女儿带到了定点医院进行体检，医院并未查出病情，保险公司同意承保，保险合同生效。而且女儿生前也没有什么病态反应，自己根本不知道她患有先天性心脏病，保险公司拒赔毫无道理，并将保险公司告上法庭。结 果n法院审理认为：q保险公司主张李某知道女儿患病，应提供证据，但
28、保险公司未能提供。从医学理论上说，幼儿患有先天性心脏病未必都有明显症状，因此，对于保险公司有关李某未履行告知义务的主张不予采信。q被保险人投保前在保险公司指定的医院按照规定程序进行了体检，承保和理赔时的两次体检发生差异的风险应由保险公司承担，保险公司应当履行给付保险金的义务。体检条款对理赔事宜的影响：n1、对于被保险人投保时告知无异常，体检亦正常，发生保险事故后，保险人根据体检条款调查证实无异议的，应当按照履行保险金给付责任。n2、对于被保险人投保时未告知，体检亦正常，发生保险事故后，保险人根据体检条款调查发现被保险人投保前存在疾病，而投保当时未进行告知的，不履行保险金给付责任。体检条款对理赔
29、事宜的影响：n3、对于投保时告知无异常，体检结果异常的，保险事故发生后，经过理赔调查，如果投保前疾病与发生事故的疾病有关的，要结合体检的结果及保险人的承保条件综合考虑；如果投保前疾病与发生事故的疾病无关的，保险人应判断投保前疾病对承保的影响程度按比例赔付或全额赔付。n4投保人对被保险人情况并不很清楚，甚至被保险人对自身情况也不很清楚，导致告知的事实不能引起保险人的足够重视，体检时未查出疾病的，保险事故发生后，保险人根据体检条款调查虽有异议，但因投保人或被保险人并不存在欺诈或作弊，保险人无法证明投保人或被保险人违反如实告知义务，保险人必须承担保险责任。（七）既存疾病条款（七）既存疾病条款q既存疾
30、病条款规定，在保单生效后的约定期限（通既存疾病条款规定，在保单生效后的约定期限（通常为常为2年）内，保险人不对被保险人的既往症负责。年）内，保险人不对被保险人的既往症负责。q既往症是指在保单签发前约定时期（通常为既往症是指在保单签发前约定时期（通常为2年）年）内已经存在，且未在投保单中披露的伤残或疾病。内已经存在，且未在投保单中披露的伤残或疾病。n例：既存疾病条款例：既存疾病条款q当被保险人因既往症（根据本保单释义）而发生的费用损失当被保险人因既往症（根据本保单释义）而发生的费用损失属于保险责任范围，而且发生在保单生效满两年后，保险人属于保险责任范围，而且发生在保单生效满两年后，保险人才负责给
31、付保险金。如果该病症已列入责任免除条款，则保才负责给付保险金。如果该病症已列入责任免除条款，则保险人不承担任何费用，包括保单生效满两年后发生的费用。险人不承担任何费用，包括保单生效满两年后发生的费用。n有些条款更严格，例如：有些条款更严格，例如：q因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金责任：负给付保险金责任：n一、保单中特别约定的除外疾病和未告知的既往症、先天性畸形、一、保单中特别约定的除外疾病和未告知的既往症、先天性畸形、变形和染色体异常；变形和染色体异常；n既往症既往症：指在保单生效日之前罹患的被保人已知或应该知道的有：指在保单生效日之前罹患的被保人已知或应该知道的有关疾病或症状。关疾病或症状。（八）职业变更条款（八）职业变更条款n如果被保险人的职业危险性发生变化，保险人可以据此调如果被保险人的职业危险性发生变化，保险人可以据此调整保险费率或给付金额。整保险费率或给付金额。n当被保险人职业转换后的风险提高时，保险人将在不改变当被保险人职业转换后的风险提高时，保险人将在不改变费率的情况下，降低保险金额；费率的情况下，降低保险金额；n当被保险人职业转换后的风险降低时，保险人将在不改变当被保险人职业转换后的风险降低时，保险人将在不改变保险金额的情况下，降低保险费率。保险金额的情况下，降低保险费率。
