1、调查表一：“学困生”形成主要原因调查问卷一、调查对象学生二、调查方式要求：学生独立填写（或家长协助）采用无记名填写的方式三、问卷内容、基本情况：1.你的年龄（周 岁） 2.性别3.户籍类别城市户口()农村户口()4家庭实际所在地的环境状况： 乡镇（）城乡结合（） 农村（）、家庭环境对学困生形成的影响5.是否独生子女：是（） 否 （）6.孩子学习主要是谁负责：父()母()其他()无（）7.父母期待孩子的学习成绩优秀：()良好()一般()8.家庭其他成员过分溺爱大：()一般()小()9.父母教育方式简单粗暴大：()一般()小()10.家庭经济条件很好：()一般()较差()11.父母职业：父()母(
2、)12.孩子有自己固定的安静的学习场所：有（）无（）13.孩子的家庭劳动多：()一般()少()、学校因素对学困生形成的影响14. .数学老师讲课你听得懂吗？ 听得懂（）大部分，听得懂（）一点儿都听不懂（ ）15.你觉得数学老师严格吗？ 很严格()一般()不严格()16老师上课提问你吗？ 经常 （）有时（） 很少（）17.你觉得学习的知识难吗？ 很难() ， 一般()， 不难()18.你觉得班里的同学爱学习吗？ 大部分爱学习( )，有的爱学习()，大部分不爱学习()（四）、学生自身因素对学困生形成的影响19你喜欢上数学课吗？ 喜欢（）一般（）不喜欢（）20.你上数学课爱发言吗？ 爱（）一般（）不
3、爱（）21.你上课时最喜欢干什么？（可多选） 听老师讲课（ ）和同学讲话（ ）玩把戏（ ） 想其他事情（ ）什么也不想，发呆（ ）22.跟以前相比你觉得学习进步了吗？ 很大（） 有点进步（）没有（）23.当你学习进步时你会： 放松一下（） 更加努力（）24.当你学习退步时你会： 很担心，努力学习赶上去（ ）很担心，但不知道努力学习（），无所谓（）25. 你平时看不看课外书？ 看（） 有时看（） 不看（）26你的学习成绩想超过周围同学吗？ 很想（） 有点想（ ）无所谓（ ）不想（）27.你放学后先做什么？ 写作业（）看电视（ ）打游戏机（ ）和同学玩（ ）28.你想不想做老师布置的作业？ 作业多，不想做（ ）作业难，不会做（ ） 只想玩，不愿做（ ） 爸爸妈妈妈不让做（ ）29.学习上有困难时，你最想找谁帮助你：找老师（）找同学（ ） 找父母（）30.你觉得为什么要学习？ 为父母（ ）为老师（ ）为自己（ ）其他（ ）
