1、留守儿童调查问卷 各位同学：本次调查问卷仅作为学术研究参考资料，保证一切信息不外泄，感谢您的参与与支持！1.性别A.男 B.女 请选择性别2.年龄:只能输入数字！请填写年龄3.年级:只能输入数字！请填写年级4.在家是谁照顾你A.爷爷奶奶 B.外公外婆 C.大伯、舅舅等亲戚 D.其他人 请选择在家是谁照顾你5.你有兄弟姐妹吗A.1个 B.2个 C.3个 D.没有 请选择你有兄弟姐妹吗6.你在家需要干活吗A.几乎不干活 B.偶尔干活 C.很多的家务 D.大部分家务 请选择你在家需要干活吗7.你觉得照顾你的人管你管的严不严？A.很严，很多事情不允许做 B.适当 C.不严，只有在犯了错的时候才管 D.
2、基本上不怎么管 请选择你觉得照顾你的人管你管的严不严？8.你会不会经常跟家里人发生矛盾A.经常 B.偶尔 C.很少 D.未发生过 请选择你会不会经常跟家里人发生矛盾请选择照顾你的人打骂你的原因是请选择如果照顾你的人打骂你，你会怎么办9.你喜欢学习吗A.喜欢 B.不喜欢 C.无谓喜欢或不喜欢 请选择你喜欢学习吗请选择你在家的时候，有多少时间放在学习上10.你想继续读书吗A.想 B.不想 请选择你想继续读书吗11.按照你现在的学习成绩，你家里人对你上初中（高中）是怎样的态度呢？是继续让你读下去，还是让你辍学出去打工A.继续读下去 B.辍学去打工 请选择按照你现在的学习成绩，你家里人对你上初中（高中
3、）是怎样的态度呢？是继续让你读下去，还是让你辍学出去打工请选择如果你想继续读书，而家人不让，那你会怎么做12.你的朋友多吗*A.很少 B.一般 C.很多 请选择你的朋友多吗13.你和你的朋友在一起时，比较常做什么事A.学习 B.去网吧 C.各种游戏，玩耍 D.一起做家务 请选择你和你的朋友在一起时，比较常做什么事14.照顾你的人知道你和朋友去哪玩了吗A.不知道 B.他们会问 C.你主动跟他们说 请选择照顾你的人知道你和朋友去哪玩了吗15.在学校和同学相处得怎么样A.很好 B.一般 C.很不好 D.不好说，需分情况讨论 请选择在学校和同学相处得怎么样16.如果你跟你的同学发生了比较大的矛盾，你会怎么办A.很害怕，不知道怎么办 B.自己错了会主动道歉 C.寻求他人的帮助，比如老师、同学 D.心怀怨恨，伺机报复 请选择你的性格是怎么样的17.你多久和父母联系一次*A.一周 B.一个月 C.一年 D.一天 请选择你多久和父母联系一次18.你希不希望你的父母回到你的身边照顾你*A.希望 B.无所谓，和现在差别不大 C.不希望 19.写一句想对照顾你的人说的心里话20.写一句想对父母说的心里话 3
