1、 宁安市疾控中心慢病科宁安市疾控中心慢病科 刘颖刘颖 二一五年一月二一五年一月2014年公卫考核存在的主要问题及工作要求年公卫考核存在的主要问题及工作要求 高血压、糖尿病患者的健康管理高血压、糖尿病患者的健康管理 重性精神病患者的健康管理重性精神病患者的健康管理解读考核指标解读考核指标目目 录录2014年考核存在的主要问题及工作要求年考核存在的主要问题及工作要求存在的主要问题存在的主要问题1、糖尿病、重性精神疾病患者的档案的管理、糖尿病、重性精神疾病患者的档案的管理 率偏低，不达标率偏低，不达标。2、不同种类的慢病患者的登记本记录不完整，、不同种类的慢病患者的登记本记录不完整，患者的档案编号、
2、联系电话部分未填。患者的档案编号、联系电话部分未填。请在此添加段落内容请在此添加段落内容存在的主要问题存在的主要问题3、档案及随访信息欠规范，存在逻辑性错误、档案及随访信息欠规范，存在逻辑性错误（体（体 症与血压值、血糖值不相符），血压（血糖）症与血压值、血糖值不相符），血压（血糖）值异常未按要求于半月内随访。值异常未按要求于半月内随访。4、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反反 应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症 加重的患者，没有建议其转诊到上级医院，加重的患者，没有建议其转诊到上级医院，2 周内主动随
3、访转诊情况。周内主动随访转诊情况。请在此添加段落内容请在此添加段落内容存在的主要问题存在的主要问题5、慢性病患者的档案的随访表没有连续性。、慢性病患者的档案的随访表没有连续性。6、有部分乡镇、村所未开展年度重点人群健康体、有部分乡镇、村所未开展年度重点人群健康体 检工作（系统内无相关信息）。检工作（系统内无相关信息）。7、有部分乡镇、村所未开展慢性病中医药健康管、有部分乡镇、村所未开展慢性病中医药健康管 理服务工作。理服务工作。请在此添加段落内容请在此添加段落内容存在的主要问题存在的主要问题8、重性精神疾病患者的随访表危险性分级与随访、重性精神疾病患者的随访表危险性分级与随访 分类不对应，有逻
4、辑错误，并且档案内表格不分类不对应，有逻辑错误，并且档案内表格不 齐全个别乡镇只有齐全个别乡镇只有2014年随访表。年随访表。9、部分乡镇纸质信息未及时录入信息系统，重点、部分乡镇纸质信息未及时录入信息系统，重点 人群电话号码未及时更新、收集过少。人群电话号码未及时更新、收集过少。请在此添加段落内容请在此添加段落内容存在的主要问题存在的主要问题10、档案真实性有很大提高，但仍存在虚假信息，、档案真实性有很大提高，但仍存在虚假信息，通过电话督导，发现档案记录的联系方式错误通过电话督导，发现档案记录的联系方式错误 或病人否认患高血压（糖尿病）。或病人否认患高血压（糖尿病）。请在此添加段落内容请在此
5、添加段落内容工作要求工作要求1、提高档案真实性，杜绝虚假信息。、提高档案真实性，杜绝虚假信息。请在此添加段落内容请在此添加段落内容工作要求工作要求2、按、按规范规范要求及时做好重点人群随访工作。要求及时做好重点人群随访工作。请在此添加段落内容请在此添加段落内容工作要求工作要求请在此添加段落内容请在此添加段落内容工作要求工作要求3、及时录入档案信息及随访信息，完善档案内、及时录入档案信息及随访信息，完善档案内容，容，重点收集联系方式，要求绝对真实。重点收集联系方式，要求绝对真实。请在此添加段落内容请在此添加段落内容工作要求工作要求4、按规范要求及时开展年度重点人群健康、按规范要求及时开展年度重点
6、人群健康体体 检工作。检工作。请在此添加段落内容请在此添加段落内容工作要求工作要求5、加强慢病患者的档案的规范化管理，分种类、加强慢病患者的档案的规范化管理，分种类、分区、分号摆放分区、分号摆放。请在此添加段落内容请在此添加段落内容工作要求工作要求请在此添加段落内容请在此添加段落内容工作要求工作要求高血压、糖尿病患者的健康管理高血压、糖尿病患者的健康管理服务的对象服务的对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者、2型糖尿病患者高血压、糖尿病患者高血压、糖尿病患者健康管理服务包括哪些内容？健康管理服务包括哪些内容？1、筛查：筛查：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生务乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生务 中心
7、（站）可通过本地区社区卫生诊断和门中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊诊 服务等途径筛查和发现高血压、糖尿病患者。服务等途径筛查和发现高血压、糖尿病患者。2、登记：登记：对所管辖范围内所管理的高血压、对所管辖范围内所管理的高血压、糖尿病患者进行登记。（要求记录规范患者糖尿病患者进行登记。（要求记录规范患者 档案编号要、电话号一定要记录准确，针对档案编号要、电话号一定要记录准确，针对 外出、失访、死亡的患者，要在备注一栏标外出、失访、死亡的患者，要在备注一栏标 明明)3、表格：表格：服务需要填写的表格，个人基本信服务需要填写的表格，个人基本信 息表，还需填写高血压患者随访服务记录息表，还需填
8、写高血压患者随访服务记录 表、糖尿病患者随访服务记录表。表、糖尿病患者随访服务记录表。注意：高血压、糖尿病患者的随访分类应与患注意：高血压、糖尿病患者的随访分类应与患 者的血压和血糖值相对应。糖尿病患者主食一者的血压和血糖值相对应。糖尿病患者主食一 栏填写要符合实际栏填写要符合实际 400g左右左右。4、健康检查：健康检查：对原发性高血压患者、确诊的对原发性高血压患者、确诊的2 型糖尿病患者每年进行型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康检查，次较全面的健康检查，可与随访相结合。使用的表格是城乡居民健可与随访相结合。使用的表格是城乡居民健 康健康档案管理服务规范健康体检表。康健康档案管理服务规范健
9、康体检表。5、发挥发挥中医药中医药在改善临床症状、提高生活质量、在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压、糖尿病患者的健康管理服务。法开展高血压、糖尿病患者的健康管理服务。6、加强宣传加强宣传，告知服务内容，提高知晓率。，告知服务内容，提高知晓率。重性精神疾病的患者重性精神疾病的患者健康管理健康管理服务的对象服务的对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、
10、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等执性精神病、双相障碍等重性精神疾病患者健康管重性精神疾病患者健康管理服务包括的哪些内容？理服务包括的哪些内容？1、患者的信息管理患者的信息管理 全面评估全面评估-建立居民健康档案建立居民健康档案填写重性精填写重性精 神疾病患者个人信息补充表。神疾病患者个人信息补充表。2、随访评估、随访评估每年至少每年至少4次随访次随访每次进行危险性评估每次进行危险性评估根根据
11、患者情况分级（共据患者情况分级（共6级）级）3、分类干预：、分类干预：病情不稳定病情不稳定3-5级级-对症处理后立即转诊到对症处理后立即转诊到上级医院上级医院病情基本稳定病情基本稳定-1-2级级-2周内随访、周内随访、病情稳定病情稳定-0级级-3个月随访个月随访4、健康体检：、健康体检：1、患病对家庭社会的影响：填写从上患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写未发生过，填写“0”；若发生过，填写；若发生过，填写相应的次数。相应的次数。2、是否转诊：根据患者此次随访的情况，、是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，
12、若给出患者转诊建议，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称填写转诊医院的具体名称解读考核指标解读考核指标 、高血压、糖尿病患者健康管理（共18分）1、高血压患者健康管理率（2分）有高血压登记表、高血压患者健 康管理率70%、2、高血压患者规范管理率（5）高血压患者规范管理率60%检查方法：从登记本抽取10本高血压 患者档案，检查档案中内容填写是 否符合规范，随访表、体检表的真 实性、准确性、连续性，对连续两 次血压控制不满意的患者是否建议 转诊。、3、血压控制率（2分）得分=抽查的高血压患者血压控制率 2分 、4、糖尿病患者健康管理率（2分）有糖尿病登记表、糖尿病患者健 康
13、管理率70%、5、糖尿病患者的规范管理率（4分）检查方法：从登记本抽取10本糖尿病 患者档案，检查档案中内容填写是否 符合规范，随访表、体检表的真实性、准确性、连续性，对连续两次血糖控 制不满意的患者是否建议转诊。、6、血糖控制率（1.5分）得分=抽查的糖尿病患者血糖控 制率1.5分7、中医药服务利用情况（0.5分）是否有应用中医药方法开展慢性病 健康管理服务的有关记录、资料。、8、慢性病患者服务满意度（1分）检查方法：通过电话、入户或拦 截调查等形式，随机访谈管理过 的高血压、2型糖尿病患者。重性精神疾病患者健康管理（共2分）、1.精神病人档案填写规范，根据病情每季度随访一次。、2.健康管理
14、率（管理率=所有等级确诊患者/辖区15岁以上六种重症患者总数（常住人口数77.1 1.5）100）达到40以上，规范化管理率达到90以上。、核查内容：1、核实患者是否了解自身所患的慢性病。2、是否进行了每年一次的健康体检。3、每次随访是否进行了血压、血糖的测量。4、了解患者现在的病情和服用的药物情况。5、对本村医生工作是否满意。习题填空题1、糖尿病分为1型糖尿病和2型糖尿病两种类型。2、糖尿病典型症状常见症状 多饮、多尿、多食和 体重减轻 。3、糖尿病常见的并发症类型 糖尿病肾病、糖尿病眼部疾病 和 糖尿病足。4、对确诊的2型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面
15、随访。5、对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至 4 次面对面的随访。6、高血压患者“规律用药”是指当年连续九个月 及以上时间坚持服用1种及以上降血压药物治疗。7、正常人每天的标准食油量是 25 克，食盐量是4-6克8、体质指数（BMI）是指 体重/身高 。9、重性精神病的评估风险共分 6 级。10、“口头威胁、喊叫，但没有打砸行为”属于重性精神疾病危险性评估的 1级。选择题 1、基本公共卫生服务规范中,2型糖尿病患者血糖控制，空腹血糖指标是（C )mmol/L。A:6.8 B:6 C:7 D:7.52、对辖区内（C ）及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压 A、30岁 B、50岁 C、35岁 D:40岁3、建议高危人群每半年至少测量（B）血压，并接受医务人员的生活方式指导A、2次 B、1次 C、3次 D、4次问答题1、社区高血压居民在什么情况下建议其转诊至上级医院？答：1、出现高血压危象。2、出现严重的并发症。3、连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的。2、实行35岁以上人群首诊测血压制度的目的是什么？答：目的是筛查高血压患者，以便对高血压病人进行系统管理。
