1、第九章第九章 临终关怀临终关怀 （Hospice）主讲：陈卓颐教授主讲：陈卓颐教授目 录 第一节第一节 临终关怀概述临终关怀概述 第二节第二节 临终关怀实践临终关怀实践 第三节第三节 死亡后的照护死亡后的照护【教学目的【教学目的】【教学重点【教学重点】1、熟悉临终关怀的概念。、熟悉临终关怀的概念。2、了解临终关怀服务理念、原则、形式、历史及、了解临终关怀服务理念、原则、形式、历史及现状；了解开展临终关怀的意义。现状；了解开展临终关怀的意义。3、熟悉临终老年心理及照护方法。、熟悉临终老年心理及照护方法。4、了解我国临终关怀存在的问题及发展趋势。、了解我国临终关怀存在的问题及发展趋势。5、熟悉尸体
2、处理方法及对死者家属的照护方法。、熟悉尸体处理方法及对死者家属的照护方法。临终老人生理、心理需要与照护方法。临终老人生理、心理需要与照护方法。【教学难点【教学难点】临终老人生理心理照护临终老人生理心理照护临终关怀临终关怀【教学方法与手段【教学方法与手段】【学法指导【学法指导】【创新点【创新点】讲授、情景模拟、小组讨论、任务完成讲授、情景模拟、小组讨论、任务完成1、与相关知识相联系、与相关知识相联系2、利用网上资源，了解国外临终关怀动态、利用网上资源，了解国外临终关怀动态以学生为主体的学习方法以学生为主体的学习方法引入引入ISAS学习法，培养学生综合素质学习法，培养学生综合素质临终关怀临终关怀垂
3、死病人临终前的真是写照垂死病人临终前的真是写照 痛苦！希望得不到满足，人格没有受到尊重。痛苦！希望得不到满足，人格没有受到尊重。一种服务理念一种服务理念一套组织化医护方案一套组织化医护方案一门新兴学科一门新兴学科一种为全面照顾服务一种为全面照顾服务临终关怀服务理念临终关怀服务理念充分尊重临终者的尊严和权力充分尊重临终者的尊严和权力（意识、决定、隐私等）；（意识、决定、隐私等）；以减轻临终者痛苦、消除死亡恐惧、以减轻临终者痛苦、消除死亡恐惧、满足临终者需求，提高生命质量为宗旨，满足临终者需求，提高生命质量为宗旨，放弃治愈性治疗；放弃治愈性治疗；既不刻意延长患者的生存时间，既不刻意延长患者的生存时
4、间，也不认为缩短患者的生命；也不认为缩短患者的生命；注重临终病人家属的心理支持；注重临终病人家属的心理支持；临终关怀服务理念临终关怀服务理念临终关怀服务原则临终关怀服务原则全人照顾全人照顾全家照顾全家照顾全程照顾全程照顾全队照顾全队照顾从临终者身、心、灵三个从临终者身、心、灵三个层面上给予全方位的照顾，层面上给予全方位的照顾，减轻身体疼痛不适、满足减轻身体疼痛不适、满足濒死者心愿、坦然面对绝濒死者心愿、坦然面对绝症和死亡，消除恐惧。症和死亡，消除恐惧。除照顾临终者外，还要照除照顾临终者外，还要照顾其家人、亲朋好友。帮顾其家人、亲朋好友。帮助他们正视亲友即将的离助他们正视亲友即将的离去，减轻悲伤
5、，同时解决去，减轻悲伤，同时解决因亲友即将离去所带来的因亲友即将离去所带来的体力、心理和精神等问题。体力、心理和精神等问题。从临终者接受临终关怀开从临终者接受临终关怀开始一直持续到患者人死亡，始一直持续到患者人死亡，甚至持续到患者死亡后一甚至持续到患者死亡后一段时间。还要做家属的悲段时间。还要做家属的悲伤辅导，使创伤减至最轻，伤辅导，使创伤减至最轻，而不致于产生一些后遗症。而不致于产生一些后遗症。由临终关怀团队全体成员由临终关怀团队全体成员提供照护。团队应包括医提供照护。团队应包括医生、护士、社工、志愿者、生、护士、社工、志愿者、物理治疗师、营养师、心物理治疗师、营养师、心理师、宗教等人士组成
6、，理师、宗教等人士组成，凡是病人所需要的都可以凡是病人所需要的都可以是团队的成员。是团队的成员。临终关怀服务形式临终关怀服务形式临终关怀专门机构临终关怀专门机构临终关怀病房临终关怀病房居家照料，上门服务居家照料，上门服务服务形式服务形式小组讨论小组讨论临终关怀的历史与现状临终关怀的历史与现状1 1、临终关怀的创始人、临终关怀的创始人2 2、国外临终关怀机构、国外临终关怀机构3 3、我国临终关怀机构、我国临终关怀机构Dame Cicely Saunders the founder of St Christophers Hospice小组讨论小组讨论桑德丝医师（桑德丝医师（Dame Cicely
7、SaundersDame Cicely Saunders）19181918年生于英国，年生于英国，19401940年成为护士，年成为护士，19471947年年因职业伤害转任社工，（其恋人因职业伤害转任社工，（其恋人David TasmaDavid Tasma死于癌症，临终前捐五百英镑，期望给临终病死于癌症，临终前捐五百英镑，期望给临终病人人“一扇窗一扇窗”）有感於对癌症末期病人照顾之）有感於对癌症末期病人照顾之不足，被医师遗弃，不足，被医师遗弃，19511951年攻读医学院，年攻读医学院，19581958年成为医师，年成为医师，19671967年在英国伦敦近郊锡典罕年在英国伦敦近郊锡典罕（Sy
8、deahamSydeaham）设立圣克里斯多福临终关怀机构）设立圣克里斯多福临终关怀机构（St.Christophers HospiceSt.Christophers Hospice），成为全世），成为全世界现代临终关怀的典范。界现代临终关怀的典范。临终关怀的历史与现状临终关怀的历史与现状要点提示要点提示英国现有临终关怀机构英国现有临终关怀机构400400家，以居家照顾为主，家，以居家照顾为主，有住院病房约有住院病房约120120家，于家，于19881988年设立专科医师。年设立专科医师。19741974年美国首家临终关怀机构年美国首家临终关怀机构-康乃狄克州新港康乃狄克州新港临终关怀机构临终
9、关怀机构成立，成立，1982年，国会颁布法令将临年，国会颁布法令将临终关怀终关怀纳入医疗保险计划纳入医疗保险计划之中，为病人享受临终之中，为病人享受临终关怀服务提供了财政支持，关怀服务提供了财政支持，目前已发展到目前已发展到20002000余余家临终关怀机构。家临终关怀机构。临终关怀产业迅速发展，临终临终关怀产业迅速发展，临终关怀计划数量每年以将近关怀计划数量每年以将近17%的速度递增。现美的速度递增。现美国国家临终关怀组织（国国家临终关怀组织（NHO）在）在50个州正在运行个州正在运行和计划之中的临终关怀计划超过和计划之中的临终关怀计划超过3100个。仅个。仅1998年，美国约年，美国约54
10、万病人和他们家属接受了这种服。万病人和他们家属接受了这种服。小组讨论小组讨论p1988年年8月，中国第一个研究死亡的机构月，中国第一个研究死亡的机构-天天津临终关怀研究中心成立，之后，中国心理津临终关怀研究中心成立，之后，中国心理卫生协会临终关怀专业委员会和临终关怀基卫生协会临终关怀专业委员会和临终关怀基金相继成立。金相继成立。1988年中国第一个临终关怀机年中国第一个临终关怀机构诞生（上海南汇护理院），构诞生（上海南汇护理院），1992年北京市年北京市松堂医院正式成立。目前临终关怀机构在许松堂医院正式成立。目前临终关怀机构在许多城市纷纷涌现多城市纷纷涌现.目前，中国大陆临终关怀机目前，中国大
11、陆临终关怀机构尚无准确的数字统计，估计有数百家，中构尚无准确的数字统计，估计有数百家，中国香港和台湾也各有数十家。国香港和台湾也各有数十家。小组讨论小组讨论 截至2002年，全世界已有40多个国家开展了临终关怀服务。小组讨论小组讨论要点提示要点提示临终关怀的历史与现状临终关怀的历史与现状开展临终关怀的意义开展临终关怀的意义实际上是一个开展死亡教育地过程，使人类实际上是一个开展死亡教育地过程，使人类正视死亡，正确处理相关事务。一个不能接正视死亡，正确处理相关事务。一个不能接受死亡现实的人是无法接受临终关怀服务。受死亡现实的人是无法接受临终关怀服务。维护了濒死者尊严与权利，提高了生命末期维护了濒死
12、者尊严与权利，提高了生命末期的生活质量，符合人道主义。的生活质量，符合人道主义。人类死亡往往伴随着疾病的痛苦和死亡的恐人类死亡往往伴随着疾病的痛苦和死亡的恐惧，在惧，在“安乐死安乐死”尚不合法的情况下，选择临尚不合法的情况下，选择临终关怀是走往人生旅程的最佳方式。终关怀是走往人生旅程的最佳方式。缓解了丧亲、丧友的悲痛，给予他们必要的缓解了丧亲、丧友的悲痛，给予他们必要的精神、情感支持和照护援助。精神、情感支持和照护援助。节约了大量人力、物力和财力。节约了大量人力、物力和财力。医疗成本不断增加，花巨资延长无谓的生命医疗成本不断增加，花巨资延长无谓的生命 不值得、没必要开展临终关怀事业，节约家庭、
13、不值得、没必要开展临终关怀事业，节约家庭、社会财富与资源，促进可持续发展。社会财富与资源，促进可持续发展。社会竞争激烈，家庭核心化，照护能力锐减社会竞争激烈，家庭核心化，照护能力锐减难以承受长期照护开展临终关怀事业，实现临终难以承受长期照护开展临终关怀事业，实现临终病人社会化照护（应对老龄化的举措）。病人社会化照护（应对老龄化的举措）。开展临终关怀的意义开展临终关怀的意义临终关怀实践临终关怀实践p生活环境：生活环境：居家设计、宁静舒适，遍置鲜花和绿色植物；室外繁华街道、住宅和网球场；室内挂置油画；p病房管理：病房管理：病室多以帘子隔成46个床位，以保持病人的隐私；除周一院方有安排外，其他时间都
14、可探视，探视没有年龄限制，可带宠物；病人可以抽烟，护士可以在病房内唱歌、跳舞等；p过世后处理：过世后处理：将病床用布帘围上，护士和家属守在床旁，聆听护士长祷告，将遗体舒适平静的放在床上，家属在护士陪伴下守灵1小时，然后转入秘密房间清洗、整理，之后送小礼堂等待葬礼或火化。p丧亲者俱乐部：丧亲者俱乐部：丧亲者后续照顾。临终关怀实践临终关怀实践美国临终关怀的实践美国临终关怀的实践临终关怀实践临终关怀实践发发 展展美国临终关怀已纳入医美国临终关怀已纳入医疗保险、私营卫生保险疗保险、私营卫生保险和国家贫困者卫生援助和国家贫困者卫生援助计划，并接受慈善和志计划，并接受慈善和志愿形式的捐助。愿形式的捐助。对
15、对 象象只要有两位医生签字，只要有两位医生签字，证实某位病人患有不治证实某位病人患有不治之症，而且其寿命不会之症，而且其寿命不会超过超过6 6个月，他（她）个月，他（她）就有资格住进临终关怀就有资格住进临终关怀医院（或接受居家临终医院（或接受居家临终关怀服务）。关怀服务）。统计统计(1998(1998年年National Hospice Organization,NHONational Hospice Organization,NHO)临终关怀实践临终关怀实践机构性质机构性质65%65%为非赢利机构，为非赢利机构，16%16%为赢利机构，为赢利机构，4%4%为政府组织，为政府组织，15%15%
16、为不确定类型。为不确定类型。组织结构组织结构28%为独立法人，为独立法人，59%非独立法人，非独立法人，13%不确定。不确定。临终病种临终病种60%为癌症，6%为心脏疾病，4%为爱滋病，1%为肾脏疾病，2%为阿尔采默痴呆症，27%患有其他疾病。性别年龄性别年龄52%为男性，48%是女性。男性中，65岁以上占71%，5064岁占17.2%（中老年占88.2）女性中，65岁以上占74%，5064岁占16.7（中老年占90.7%）；临终地方临终地方77%死于自家，19%死于机构，4%死于其他地方。服务时间服务时间每每1美元临终关怀医疗美元临终关怀医疗保险支出可以节省保险支出可以节省1.52美元的医疗
17、保险费用。美元的医疗保险费用。在生命的最后一年，接在生命的最后一年，接受临终关怀服务的病人受临终关怀服务的病人比不接受临终关怀服务比不接受临终关怀服务的病人少用的病人少用2737美元。美元。在生命的最后一个月，在生命的最后一个月，将节省将节省3192美元。美元。费费 用用费用支付费用支付支付范围支付范围护理服务；内科医师服护理服务；内科医师服务；药物和生物学；内务；药物和生物学；内科，手术，语言治疗；科，手术，语言治疗；家庭保健援助和家务服家庭保健援助和家务服务；医疗支持和医疗器务；医疗支持和医疗器械；短期住院病人照料；械；短期住院病人照料；医疗社会服务；精神，医疗社会服务；精神，饮食和其他咨
18、询；专业饮食和其他咨询；专业培训的志愿者；丧葬服务。培训的志愿者；丧葬服务。病人申请病人申请机构审批机构审批接受服务接受服务临临终终机机构构照照护护居居 家家 照照 护护其其他他机机构构照照护护普通医院普通医院养老院养老院日托机构日托机构临终关怀实践临终关怀实践接纳条件：接纳条件：1、必须是癌症晚期、其他绝症和衰竭老人；、必须是癌症晚期、其他绝症和衰竭老人；2、余寿不超过、余寿不超过6个月：个月：3、病人及家属必须接受临终关怀理念（放弃、病人及家属必须接受临终关怀理念（放弃治愈性治疗）；治愈性治疗）；4、居家照护必须有、居家照护必须有1名照护者；名照护者；5、临终关怀组织能够提供特殊的协助；、
19、临终关怀组织能够提供特殊的协助；6、其他；、其他；临终关怀实践临终关怀实践临终关怀实践临终关怀实践1、疼痛控制、疼痛控制定期给药，主动控制，三阶梯疗定期给药，主动控制，三阶梯疗法（后述）；法（后述）；2、避免化疗、放疗、血透、安装心脏起搏器、避免化疗、放疗、血透、安装心脏起搏器、插管、管饲等治疗和特殊检查（如插管、管饲等治疗和特殊检查（如CT、MRI、X 照片、超声波、血液检查）；照片、超声波、血液检查）；3、不实施积极的临终抢救。、不实施积极的临终抢救。医护原则医护原则临终关怀实践临终关怀实践临终关怀实践临终关怀实践 库布勒罗斯（Elizabeth Kubbler-Ross）晚期癌症病人死亡
20、心理反应（论死亡与临终（On Death and Dying）1969)：一、先是否认（denial,否认期）否认期）二、继而愤怒（anger，愤怒期）愤怒期）三、讨价还价（bargain，协议期）协议期）四、消沉抑郁（depression，抑郁期抑郁期）五、最后是接受（acceptance，接受期接受期）五个阶段不一定完全经历五个阶段不一定完全经历/依次经历，可有反复。依次经历，可有反复。五种心理反应也存在于其他生命垂危地病人。五种心理反应也存在于其他生命垂危地病人。p从心理上较难接受临终关怀（缺乏死亡教育、缺乏宗从心理上较难接受临终关怀（缺乏死亡教育、缺乏宗教信仰，受孝道影响）。教信仰，受
21、孝道影响）。p临终关怀没有纳入医疗保险、社会救助体系，因而临临终关怀没有纳入医疗保险、社会救助体系，因而临终病人不能报销临有关终关怀机构服务费用，使得大终病人不能报销临有关终关怀机构服务费用，使得大批临终病人拒之门外。批临终病人拒之门外。p国家经济不发达，百姓不富裕，政府对临终关怀事业国家经济不发达，百姓不富裕，政府对临终关怀事业又缺乏政策性支持，导致许多临终关怀机构举步为艰，又缺乏政策性支持，导致许多临终关怀机构举步为艰，如北京送堂临终关怀机构。如北京送堂临终关怀机构。p临终关怀服务不规范，缺乏指导和管理。临终关怀服务不规范，缺乏指导和管理。p缺乏专业技术人才以及对临终关怀的研究。缺乏专业技
22、术人才以及对临终关怀的研究。我国临终关怀存在的问题我国临终关怀存在的问题临终关怀实践临终关怀实践发展趋势发展趋势 目前，我国每年有目前，我国每年有800万人死亡，其中，绝大多数是万人死亡，其中，绝大多数是老年人。临终者承受着躯体和精神上痛苦，临终者亲属老年人。临终者承受着躯体和精神上痛苦，临终者亲属承受着巨大的经济上和精神上的拖累与压力。如何使临承受着巨大的经济上和精神上的拖累与压力。如何使临终者平静地离去，生者心理无憾，惟有大力推行临终关终者平静地离去，生者心理无憾，惟有大力推行临终关怀事业。怀事业。我国人口老龄化才刚刚开始，明日我国人口老龄化我国人口老龄化才刚刚开始，明日我国人口老龄化高峰
23、之时也就是我国死亡高峰之时，因此，必须早做准高峰之时也就是我国死亡高峰之时，因此，必须早做准备。开展死亡教育、正视死亡、积极推动临终关怀事业备。开展死亡教育、正视死亡、积极推动临终关怀事业发展势在必行。发展势在必行。临终关怀实践临终关怀实践死亡的定义死亡的定义 死亡后护理死亡后护理 濒死濒死即临终。指病人接受即临终。指病人接受治疗性和姑息性的治疗性和姑息性的治疗后，虽意识清治疗后，虽意识清楚，但病情加速恶楚，但病情加速恶化，各种迹象显化，各种迹象显示生命即将终结。示生命即将终结。死亡死亡是生命活动不可逆的是生命活动不可逆的终止。以前人们把心终止。以前人们把心脏停止跳动和呼吸停脏停止跳动和呼吸停
24、止作为判断死亡的标止作为判断死亡的标准，现在，医学界人准，现在，医学界人士提出新的比较客士提出新的比较客观的标准，观的标准，即脑死亡标准。即脑死亡标准。全脑死亡：大脑、全脑死亡：大脑、中脑、小脑、脑干中脑、小脑、脑干的不可逆死亡的不可逆死亡判断标准为：判断标准为：（1）对刺激无感受性）对刺激无感受性及反应性及反应性（2）无运动、无呼吸）无运动、无呼吸（3）无反射）无反射（4）脑电波平直）脑电波平直死亡后护理死亡后护理 濒死期（濒死期（agonal stage）死亡过程的分期死亡过程的分期 濒死期又称临终状态是死亡过程的开始阶段这时各系统的功能严重紊乱中枢神经系统脑干以上部位的功能处于深度的抑制
25、状态此期生命处于可逆阶段若得到及时有效的抢救治疗生命可复苏反之，则进入临床死亡期死亡后护理死亡后护理 死亡过程的分期死亡过程的分期 临床死亡期临床死亡期（clinical death stage）此期的主要指征为心跳、呼吸停止瞳孔散大各种反射消失但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动如及时采取有效的急救措施仍有复苏的可能死亡后护理死亡后护理 死亡过程的分期死亡过程的分期 生物学死亡期生物学死亡期（biological death stage）此期是死亡过程的最后阶段中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止并出现不可逆的变化整个机体不能复活随着此期的进展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象尸
26、尸 冷冷死亡24h以后尸体温度与环境温度相同因死亡后体内产热停止散热继续尸体温度逐渐降低尸尸 斑斑死亡24h以后出现在尸体最低部位的暗红色斑块或条纹因死亡后血液循环停止血液坠积到身体的最低部位尸尸 僵僵 死亡后13h开始出现尸体僵硬1216h发展至高峰,24h以后开始缓解因死亡后肌肉中的ATP不断分解而不能再合成致使肌肉收缩，尸体变硬尸体腐败尸体腐败 死亡24h后出现表现为尸臭、尸绿等因死亡后机体内的酶发生组织分解自溶死亡后护理死亡后护理 尸体的处理尸体的处理 目目 的的 使尸体保持清洁位置良好易于辨认 防止有液体污染环境 安慰家属,减轻悲痛 实施步骤实施步骤 死亡后护理死亡后护理 尸体的处理
27、尸体的处理 对临终老人家属的护理对临终老人家属的护理 死亡后护理死亡后护理 临终老人家属的照护措施临终老人家属的照护措施 满足家属照顾患者的需要满足家属照顾患者的需要 鼓励家属与患者在一起表达情感鼓励家属与患者在一起表达情感 倾听患者家属的感觉倾听患者家属的感觉 向家属介绍患者情况向家属介绍患者情况 指导家属对患者的生活照料指导家属对患者的生活照料 满足家属本身的生理需求满足家属本身的生理需求 尽量帮助解决实际困难尽量帮助解决实际困难 对临终老人家属的护理对临终老人家属的护理 死亡后护理死亡后护理 对死者家属的照护对死者家属的照护做好尸体照护，做好尸体照护，体现对死者的尊重，体现对死者的尊重，对生者的抚慰对生者的抚慰 在条件允许的情况下提供在条件允许的情况下提供宣泄感情的场所与环境，宣泄感情的场所与环境，鼓励家属宣泄感情鼓励家属宣泄感情 针对其心理反应，针对其心理反应，给予心理疏导、给予心理疏导、精神支持、精神支持、生活指导与建议生活指导与建议 通过信件、电话等通过信件、电话等对死者家属进行随访对死者家属进行随访 小组讨论小组讨论 1 1、你认为我国实施临终关怀需要哪些、你认为我国实施临终关怀需要哪些政策支持？政策支持？2 2、你认为我国的临终关怀机构应有哪、你认为我国的临终关怀机构应有哪些特色？些特色？
