1、外科学课件合辑之二（共外科学课件合辑之二（共400页）页） 目录目录 1.1.泌尿系损伤泌尿系损伤 2.2.泌尿系统肿瘤泌尿系统肿瘤 3.3.泌尿、男性生殖系统外科检查和诊断泌尿、男性生殖系统外科检查和诊断 4.4.尿路梗阻尿路梗阻 5.5.骨骨 折折 概概 论论1 1 6.6.骨折分论图骨折分论图 7.7.骨髓炎骨髓炎 8.8.骨与关节结核骨与关节结核 9.9.骨肿瘤骨肿瘤 泌尿系损伤泌尿系损伤 泌尿系损伤泌尿系损伤 肾脏、输尿管损伤 膀胱损伤 尿道损伤 外生殖器损伤 泌尿系损伤约占全部急性损伤的泌尿系损伤约占全部急性损伤的3-10%，其中以男性尿道损，其中以男性尿道损 伤最为多见。其主要临
2、床表现为出血和尿外渗。按照损伤部伤最为多见。其主要临床表现为出血和尿外渗。按照损伤部 位可以分：位可以分： 肾损伤肾损伤 （Renal Injury） 肾损伤肾损伤 肾脏位置深，有肾周组织、肋骨等保护肾脏位置深，有肾周组织、肋骨等保护 肾损伤的常见病因有肾损伤的常见病因有 开放性损伤，开放性损伤， 如锐器伤如锐器伤 闭合性损伤，直接暴力、简介暴力闭合性损伤，直接暴力、简介暴力 “自发性”破裂“自发性”破裂 肾损伤的分度肾损伤的分度 肾损伤的临床表现肾损伤的临床表现 休克休克 多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤 血尿血尿 与损伤程度不一致与损伤程度不一致 疼痛疼痛 腹痛腹痛
3、 腹膜刺激症腹膜刺激症 肾绞痛肾绞痛 腰腹部肿块腰腹部肿块 出血多出血多 尿外渗尿外渗 发热发热 损伤损伤8小时以上小时以上 继发感染继发感染 肾损伤的临床表现与损伤程度密切相关，肾损伤的临床表现与损伤程度密切相关， 主要临床表现有：主要临床表现有： 肾损伤的诊断肾损伤的诊断 在严重胸、腹部损伤时，勿遗漏肾损伤在严重胸、腹部损伤时，勿遗漏肾损伤 的诊断：的诊断： 1、病史与体格检查、病史与体格检查 2、化学检查、化学检查尿液检查（尿液检查（RBC、乳酸脱氢、乳酸脱氢 酶）酶） 3、影像学检查，包括、影像学检查，包括B超、超、CT（首选）、（首选）、 KUB+IVP、DSA CT检查评估肾损伤检
4、查评估肾损伤 右肾刀刺伤右肾刀刺伤 (Grade IV) 左肾挫裂伤左肾挫裂伤 肾损伤的处理肾损伤的处理 1、紧急治疗、紧急治疗 伴严重休克的肾损伤患者需迅速进行复苏、输血，并确定伴严重休克的肾损伤患者需迅速进行复苏、输血，并确定 是否合并其他脏器损伤。即使血压正常也应密切观察病情变是否合并其他脏器损伤。即使血压正常也应密切观察病情变 化，预防休克发生，并尽快定性、定位检查，明确伤情，为化，预防休克发生，并尽快定性、定位检查，明确伤情，为 下一步决策做准备。下一步决策做准备。 2、保守治疗、保守治疗 绝对卧床绝对卧床24周，血尿消失后才允许下床活动；密切观周，血尿消失后才允许下床活动；密切观
5、察生命征、尿色、查血常规察生命征、尿色、查血常规 ；预防感染；预防感染 ；止血、止痛；止血、止痛 肾损伤的处理肾损伤的处理 3、手术治疗、手术治疗 手术指征：手术指征：开放性损伤：急诊探查；开放性损伤：急诊探查； 闭合性损伤：闭合性损伤： 严重的肾裂伤、肾蒂严重的肾裂伤、肾蒂 损伤损伤 肾损伤病人在保守期间发生以下情况：经积极肾损伤病人在保守期间发生以下情况：经积极 抗休克治疗，生命征未见改善；血尿逐渐加重，血红抗休克治疗，生命征未见改善；血尿逐渐加重，血红 蛋白持续降低；腰腹部肿块明显增大蛋白持续降低；腰腹部肿块明显增大 肾损伤的外科治疗肾损伤的外科治疗 输尿管损伤输尿管损伤 （Ureter
6、al Injury） 输尿管损伤输尿管损伤 输尿管位置深在，一般不易受到损伤。其输尿管位置深在，一般不易受到损伤。其 损伤病因常为医源性。损伤病因常为医源性。 手术损伤是其最常见的病因手术损伤是其最常见的病因 妇科手术：妇科手术： 输尿管误扎输尿管误扎 输尿管过分游离，缺血坏死输尿管过分游离，缺血坏死 结直肠手术结直肠手术 输尿管损伤输尿管损伤 刀刺伤患者：排泄性 尿路造影提示右侧上 段输尿管尿外渗 (箭 头所示) 输尿管损伤的手术治疗输尿管损伤的手术治疗 膀胱损伤（膀胱损伤（Bladder Injury） 膀胱损伤可以分为膀胱挫伤膀胱损伤可以分为膀胱挫伤, 腹膜内型或腹膜外型腹膜内型或腹膜外
7、型 的破裂的破裂; 腹膜内型腹膜内型(20%) 腹膜外型腹膜外型 (80%) 膀胱破裂膀胱破裂 膀胱排空时深藏于骨盆内，一般不易受伤，膀胱充盈膀胱排空时深藏于骨盆内，一般不易受伤，膀胱充盈 时可伸展至下腹部，且此时膀胱壁薄，容易损伤时可伸展至下腹部，且此时膀胱壁薄，容易损伤 膀胱损伤膀胱损伤 主要发生于钝性损伤主要发生于钝性损伤. 85%的膀胱损伤于的膀胱损伤于骨盆骨折骨盆骨折 时发生时发生; 15% 的膀胱损伤发生于锐器伤或者骨盆骨折以外的膀胱损伤发生于锐器伤或者骨盆骨折以外 的钝性损伤的钝性损伤 其主要的临床表现包括有：血尿、排尿困难；尿瘘其主要的临床表现包括有：血尿、排尿困难；尿瘘 膀胱
8、损伤膀胱损伤 诊断诊断 膀胱造影或膀胱造影或CT是有有效的诊断的手段是有有效的诊断的手段. 左：膀胱造影提示膀胱破裂伴尿外漏至左：膀胱造影提示膀胱破裂伴尿外漏至 阴囊阴囊. 右：右： CT提示膀胱破裂伴造影剂外漏至肠管周围提示膀胱破裂伴造影剂外漏至肠管周围 膀胱损伤的治疗膀胱损伤的治疗 抗休克处理抗休克处理 轻度膀胱挫伤：留置导尿，抗感染轻度膀胱挫伤：留置导尿，抗感染 膀胱破裂：膀胱破裂： 闭合性闭合性留置导尿观察；留置导尿观察； 出血尿外渗严重则手术治出血尿外渗严重则手术治 疗疗 开放性开放性手术手术 手术目的：引流尿液、控制出血、裂口修手术目的：引流尿液、控制出血、裂口修 补补 尿外渗引流
9、尿外渗引流 膀胱损伤的手术治疗膀胱损伤的手术治疗 尿道损伤（尿道损伤（ Urethra Injury ） 尿道损伤尿道损伤 几乎只发生于男性几乎只发生于男性 以骑跨伤为常见以骑跨伤为常见 常见的并发症常见的并发症 尿道狭窄尿道狭窄 尿失禁尿失禁 勃起功能障碍勃起功能障碍 尿道各部均可发生，以球部和膜部多见尿道各部均可发生，以球部和膜部多见 尿道损伤尿道损伤 后尿道 骨盆骨折、膜部损伤 后尿道 骨盆骨折、膜部损伤 前尿道 骑跨伤、球部损伤 尿道损伤的临床表现尿道损伤的临床表现 肉眼血尿（ 98%） 排尿困难 尿道口溢血 骨盆/耻骨上区疼痛 阴茎/阴囊/会阴血肿 形成 直肠指诊提示前列 腺漂浮感
10、较后尿道损伤更为常见 多见于直接损伤 通常不伴有骨盆损伤 尿道口溢血 排尿困难 阴茎/阴囊/会阴 挫伤 血肿形成 积液 后尿道后尿道- 前尿道前尿道- 尿道损伤尿道损伤 尿外渗尿外渗 直肠指诊前列腺高浮直肠指诊前列腺高浮 诊断诊断 尿道造影是最好的诊断措施尿道造影是最好的诊断措施- 尿道造影尿道造影 造影剂外渗 + 膀胱内造影剂 尿道造影尿道造影 尿道部分撕裂伤 尿道完全断裂 单纯造影剂外渗 逆行尿道造影逆行尿道造影 造影剂外渗造影剂外渗+膀胱膀胱 内无造影剂显影提内无造影剂显影提 示尿道完全断裂示尿道完全断裂 尿道造影尿道造影 尿道损伤的治疗尿道损伤的治疗 恢复尿道的延续性恢复尿道的延续性
11、引流膀胱尿液引流膀胱尿液 彻底引流尿外渗彻底引流尿外渗 尿道损伤治疗的总体原则是：尿道损伤治疗的总体原则是： 尿道损伤的治疗尿道损伤的治疗 部分撕裂伤 留置 12-14 Fr. 导尿管. 留置失败: 膀胱穿刺造瘘，2-3周后定期尿道扩张 完全断裂 尿道会师或手术吻合. 一般不推荐急诊行尿道修补手术，因为急诊手术会带一般不推荐急诊行尿道修补手术，因为急诊手术会带 来出血、感染、勃起功能障碍、尿道再狭窄来出血、感染、勃起功能障碍、尿道再狭窄 等并发等并发 症症 尿道损伤的手术治疗尿道损伤的手术治疗 手术修补手术修补 Banks 会师会师 尿道损伤的鉴别诊断尿道损伤的鉴别诊断 临床表现临床表现 后尿
12、道损伤后尿道损伤 前尿道损伤前尿道损伤 病因病因 骨盆骨折骨盆骨折 会阴跨骑伤会阴跨骑伤 膀胱情况膀胱情况 充盈充盈 充盈充盈 尿外渗区域尿外渗区域 耻骨后间隙耻骨后间隙 会阴浅袋会阴浅袋 导尿导尿 于后尿道受阻于后尿道受阻 于球部尿道受阻于球部尿道受阻 膀胱注水试验膀胱注水试验 出入相等或更多出入相等或更多 出入相等或更多出入相等或更多 直肠指诊直肠指诊 前壁压痛肿胀前壁压痛肿胀 正常正常 前列腺位置前列腺位置 高浮高浮 正常正常 膀胱尿道造影膀胱尿道造影 断裂处造影剂外溢断裂处造影剂外溢 断裂处造影剂外溢断裂处造影剂外溢 阴茎 包括锐器伤、皮肤撕脱伤、阴茎截断伤等 阴茎骨折”一般发生于阴茎
13、勃起时 阴囊 包括血肿、挫伤等 外生殖器损伤外生殖器损伤 外生殖器损伤外生殖器损伤 阴茎骨折阴茎骨折 骑跨伤后阴囊血肿骑跨伤后阴囊血肿 泌尿生殖系统肿瘤 谢立平 浙江大学医学院附属第一医院 泌尿外科 肾癌，Renal Cell Carcinoma 肾癌，又称肾细胞癌，占成人恶性肿瘤的2- 3% ，占原发性肾恶性肿瘤的 85%。 肾癌一般好发于50-60年龄段，男女发病比 例约 1.6:1 大多数肾癌散发。约2-4%为遗传性，常见的 有Von Hippel-Lindau综合征， Birt-Hogg- Duke综合征和遗传性乳头状肾癌 肾癌的危险因素有：吸烟、肥胖、职业暴露 （重金属）等 肾癌 临
14、床表现 症状与体征 越来越多的肾肿瘤由体检B超或CT等检 查偶然发现 A. 肾癌三联征血尿、疼痛和肿块 (肿 块往往仅在晚期病例体检中才能发现) 转移症状 约有10%的病人因转移症 状，如病理骨折、咯血、神经麻痹及转 移部位出现疼痛等而就诊 肾癌 临床表现 B. 副肿瘤综合征 红细胞增多，高血钙，高血压等 C. 实验室指标 贫血, 血尿 (60%), ESR 肾癌 肾癌的临床表现 B. Paraneoplastic Syndromes Erythrocytosis, hypercalcemia, hypertension C. Lab Findings anemia, hematuria (6
15、0%), ESR 肾癌 诊断 除典型的临床表现意外，影像学检查是肾癌 诊断的最佳方法，常用的影像学检查手段有 - B超 静脉尿路造影 (IVU): CT :平扫CT值略低于或与肾实质相似，增 强扫描后，肿瘤不如正常肾实质增强明显。 肾血管造影 磁共振: 对肿瘤是否侵及血管或血管内是否 有癌栓形成有重要诊断价值 肾癌 IVU 提示右肾占位 CT提示左肾占位 肾癌 肾癌伴静脉癌栓 囊性肾癌 肾癌 CT三维重建 血管造影提示肿瘤能新生血管 肾癌 A, 磁共振平扫提示有肾占位. B, 磁共振增强扫描提示肿块信号 强化，提示恶性可能 肾癌 组织病理诊断 肾切除后组织病理诊断 乳头状肾癌侵及集合系统 肾癌
16、 肾癌的临床分期 (Robson系 统) 肾癌 肾癌的临床分期 (TNM系统) 肾癌 肾癌的临床分期 肾癌 鉴别诊断 良性肾肿瘤 -血管平滑肌脂 肪瘤 （Angiomyolipo ma） 肾盂癌（Renal Pelvis Cancer） 肾癌 治疗 A. 局限性肾癌: 外科手术最有效的治疗的方法。 根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。 切除范围包括患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、 区域肿大淋巴结。 肾癌 腹腔镜下根治性肾切除 手助腹腔镜根治性肾切除 肾癌 治疗 A. 局限性肾癌: 部分肾切除术(保留肾单位手术 ) -肿瘤位于肾脏一极 -肿瘤大小4cm -双侧肾癌 -孤立肾 Laparoscopic
17、 NSS 肾癌 治疗 A. 局限性肾癌: 经皮穿刺/腹腔 镜下 射频消融 冷冻消融 腹腔镜下冷冻消融 肾癌 治疗 B. 晚期广泛转移的肾癌: 肾切除术- 减轻瘤负荷 放疗- 肾癌对放疗并不敏感 化疗- 有效率10% 免疫治疗- 如IL-2，INF-alpha等 ，约 30%有效 分子靶向治疗-eg. sorafenib 肾癌 肾癌的预后 Stage 5-year survival rate I 88100% II 60% III 1520% IV 020% 肾癌 膀胱癌，Bladder Cancer 在中国，膀胱癌是泌尿生殖系统最常见的 恶性肿瘤 男女发病比例约 2.7:1 50-70岁是膀胱
18、癌的高发年龄段 膀胱癌的危险因素有：吸烟、职业暴露 （如皮革、橡胶、染料、纺织等）、感染 （如埃及血吸虫）、长期使用环磷酰胺等 膀胱癌 膀胱癌的组织病理学 组织类型有- 1. 移行细胞癌 90% 2. 鳞癌 7-8% 3. 腺癌 1-2% 4. 其它 膀胱癌 分化程度 按肿瘤细胞大小、形态、排列、染色、核改变及分裂相等可分为三级 生长方式 分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌 临床表现 A. 症状: 无痛性肉眼血尿 8590% 膀胱刺激症状 B. 体征: 大多数病例没有典型的临床体征 膀胱癌 诊断 实验室检查 尿常规血尿 尿液细胞学检查取决肿瘤的大小和 分级 缺乏特异性的肿瘤标记物 膀胱癌 影像学检
19、查 B超简单易行 IVU CT和MRI可进一步评估肿瘤侵润的深度和盆腔淋巴结有无转移等情况 B超检查，箭头所示膀胱占位 IVU下膀胱充盈缺损 膀胱癌 CT检查提示膀胱后壁占位 膀胱癌 诊断 膀胱镜 膀胱镜是膀 胱癌诊断最 直接有效的 诊断的方法， 可以明确膀 胱肿瘤的大 小范围，并 且可以镜下 组织活检 膀胱癌 膀胱癌的TNM分期 膀胱癌 膀胱癌的TNM分期 膀胱癌 治疗 浅表性膀胱癌 (Ta,T1,Tis) 经尿道膀胱电切（TURBt） 膀胱内灌注化疗或免疫治疗 膀胱镜复查随访 膀胱癌 治疗 浸润性膀胱癌 (T2-T4) 膀胱部切术 浸润性病变局限于膀胱后侧壁或者顶壁 根治性膀胱切除术 1.
20、肌层浸润性膀胱癌 T2-T4a, N0-NX, M0. 2.高危的浅表性膀胱癌 (T1G3, BCG-resistant Tis) 3.广泛的病变 术后需要尿流改道 膀胱癌 膀胱部切术 膀胱癌 根治性膀胱切除术 膀胱癌 前列腺癌，Prostate Cancer 在欧美国家， 前列腺癌是威 胁男性健康头 号公共卫生问 题。 在我国，随着 体检的普及以 及人们生活习 惯和饮食结构 的改变，前列 腺癌的发病率 也逐年上升。 前列腺癌 危险因素 年龄 遗传背景 种族美国黑人前列腺癌发病风险较白 人要高 家族史 高脂饮食 性激素因素 前列腺癌生长往往具有雄激素依赖性 其它 前列腺癌 病理 病理 前列腺癌
21、98%为腺癌，起源于腺细 胞，其他少见的有移行细胞癌、鳞癌、未分 化癌等。 前列腺的外周带是癌最常发生的部位，大多 数为多病灶，易侵及前腺尖部。 前列腺癌 外周带是前列腺癌的好发区域 前列腺癌 Gleason评分系统 Gleason评分系统是目前前列腺癌病理分级最常用的系统 前列腺癌 前列腺癌的临床分期 A（I）期前列腺增生手术标本中偶然发 现的小病灶，多数分化良好。 B（II）期肿瘤局限在前列腺包膜以内。 C（III）期肿瘤穿破包膜并侵犯邻近器 官，如膀胱颈等。 D（IV）期有盆腔局部淋巴结转移或远 处转移灶。 前列腺癌 前列腺癌的TNM 分期 前列腺癌 临床表现 前列腺癌多数无明显临床症状
22、，常 在体检查PSA是发现或者在直肠指检时 偶然被发现，也可在前列腺增生手术标 本中发现。 前列腺癌 诊断 A. 体格检查: 直肠指检 前列腺癌 诊断 B. 肿瘤标记物 前列腺特异性抗原，Prostate Specific Antigen (PSA) 10 ng/ml 高度怀疑前列腺癌 前列腺癌 诊断 C. 影像学检查 B超往往为低回声结节 经直肠超声检查 CT, MRI 骨扫描 前列腺癌 诊断 E. 前列腺穿刺活检 是诊断的金标准 前列腺癌 MRI 提示前列腺占位 前列腺癌 骨扫描 前列腺癌 治疗 A. 局限性前列腺癌 等待观察/主动监测, 前列腺癌一般发展缓慢， 病程较长，对于预期寿命小于
23、10年或身体 状况不宜手术的患者可以采取等待观察 根治性前列腺切除, 治疗前列腺癌最佳的方 法 放疗，包括外照射及内放疗 内分泌治疗-药物去势 /手术去势 前列腺癌 根治性前列腺切除术 前列腺癌 前列腺癌 治疗 B. 局部进展性或转移性前列腺癌 内分泌治疗-药物去势 /手术去势 放疗 化疗 前列腺癌 自学章节 肾盂癌 阴茎癌 睾丸癌 参考教材 泌尿、男性生殖系统外科检查 与诊断技术 谢立平 浙江大学医学院附属第一医院 泌尿外科 泌尿系统泌尿系统 Prostate 432.5cm，重量20克 男性泌尿生殖系统 泌尿外科疾病症状学 疼痛 肾区疼痛 位于肋脊角、腰部或上腹部。可呈持续钝痛或 绞痛。肾
24、包膜的急性牵张是肾区疼痛的主要原因 。常见的病因有肾结石、肾肿瘤等。 输尿管区疼痛 表现为输尿管走行区的钝痛或绞痛常继发于输 尿管梗阻. 肾区牵涉痛 (淡影区) ，输尿管区牵涉痛(暗影区) 前列腺疼痛 常由于前列腺炎症后继发的水肿导致前列腺薄膜 受牵张引起。多位于耻骨上区，常向腰骶部、腹股 沟、下腹、肛门、阴囊及阴茎头部等处放射。 阴囊痛 多由阴囊内容物病变引起。常继发于炎症，如睾 丸附睾炎症。青少年突发睾丸剧痛需警惕惕睾丸扭 转可能 疼痛 膀胱痛 表现为持续的耻骨上区疼痛，常见于急慢性膀胱炎。膀胱 充盈时明显，排空时可缓解。 阴茎疼痛 多由于阴茎海绵体的外伤或炎症以及尿道 结石嵌顿等引起。
25、疼痛 排尿异常 膀胱刺激症状 尿频、尿急、尿痛 排尿困难 尿失禁 真性尿失禁、充盈性尿失禁、 压力性尿失禁、急迫性尿失禁 尿潴留 遗尿 尿量异常 少尿 400ml/24h&17ml/h(成人)， 10ml/ h(儿童) 无尿 2500ml/24h 尿液异常尿液异常 气尿，产气菌感染或尿道直肠瘘气尿，产气菌感染或尿道直肠瘘 脓尿，镜检尿白细胞脓尿，镜检尿白细胞3/HP 乳糜尿，多见于丝虫病乳糜尿，多见于丝虫病 血尿血尿 肉眼血尿肉眼血尿 镜下血尿，镜检尿红细胞镜下血尿，镜检尿红细胞3/HP 乳糜尿 与 正常尿 泌尿外科体格检查 对我们泌尿生殖系统疾病来说，虽然已 有不少实验室和影像学诊断方法，但
26、是， 体格检查依然是医生取得最直接的第一 手资料的重要步骤，应完整、仔细、认 真地完成。 一、一般观察 皮肤的颜色 受检者的营养状态都是视诊的主要内容。 肿瘤患者可有恶液质的外表。 身体肥胖可能是内分泌疾病的一个表现。 如：向心性肥胖，水牛背或腹部皮肤紫纹高 度怀疑肾上腺皮质功能亢进疾病。 一般观察 男性乳腺发育：可见于内分泌疾病，肝脏疾病， 及前列腺癌接受过去势手术治疗者。 外生殖器和下肢水肿通常提示：心功能不全， 肾功能不全，盆腔或腹膜后淋巴梗阻。 阴毛分布异常：内分泌或先天性疾病。 腹股沟淋巴结肿大：阴茎、尿道肿瘤或性传播 疾病。 泌尿男性生殖系统检查 顺序：肾、输尿管、膀胱、尿道、外生
27、殖 器、精囊及前列腺，以免遗漏。 方法：视、触、叩、听。直肠指诊可看作一 种特殊的触诊，透光试验可看作一种特殊 的视诊。 二、肾脏检查 视诊 ：立位为佳，双侧上腹部及腰部 是否膨隆，有无肿物。脊柱是否弯曲， 有无腰大肌刺激现象。 肾脏检查 触诊：嘱患者仰卧位，膝关节屈曲，用双 手触诊法，即一手平贴于患者脊肋角处并 用力托起，另一手在同侧的肋腹部，随病 人深呼吸而轻缓地触诊肾脏。正常肾脏不 能触及，消瘦者偶可触及右肾下极。肾下 垂者可触及，坐立位时范围增大，活动度 较大。触及肾脏肿大时，应考虑肾积水或 积脓、囊肿、肿瘤等。 肾脏检查 肾脏的叩诊：脊肋角的叩诊能够确定患肾 的疼痛部位，有叩击痛表示
28、该侧肾脏或肾 周围存在炎症。输尿管结石在肾绞痛发作 时，该侧肾区也可有叩击痛。（注意：叩诊要尽量轻 柔，因为有炎症的肾脏对叩击震动极为敏感。） 方法：患者取坐位或侧卧位，检查者左手 掌平放在其脊肋角处（肾区），右手握拳 用轻中等的力量叩击左手背。 肾脏检查 肾诊的听诊：在受检者作深吸气动作时， 如于其上腹部或腰部可闻及收缩期杂音， 应想到是否有肾动脉狭窄或动脉瘤等病 变。有时，在患有肾脏大的动静脉瘘患 者听诊也可闻及血管杂音。 三、输尿管的检查 正常输尿管位于腹后壁脊柱两侧，一般不 能触及，当输尿管有肿瘤、结核或结石时， 在腹壁薄的病人，偶尔能触摸到条索状肿 物及局部压痛点。输尿管有炎症时，沿
29、其 行径有压痛。两个压痛点为： 1上输尿管点 位于腹直肌外缘平脐处。 2中输尿管点 位于髂前上棘水平腹直肌外 缘，相当于输尿管第二狭窄处。 四、膀胱检查 膀胱位于盆腔内，空虚时不易触及。一 般当膀胱内贮有300ml以上的尿液时，可 于下腹部耻骨上发现膨胀的膀胱。 膀胱检查 视诊： 下腹部有无局部膨隆，应注意其大 小、形态、部位及与排尿的关系。 膀胱检查 触诊 耻骨上区有无压痛。如有膨隆或肿物， 应注意其界限、大小、质地，压迫时有无 排尿感或尿外溢，必要时（如膀胱内肿瘤 等）于排尿或导尿后重新检查，或作双合 诊检查。 膀胱检查 膀胱的双合诊最好在麻醉下进行，这种 方法对于确定膀胱肿瘤或盆腔肿瘤的
30、范 围很有意义。双合诊除了可以了解肿物 的大小，浸润的范围，还能够了解膀胱 的活动度，以及判断手术切除病灶的可 能性，其作用是CT和MRI所不能替代的。 女性的膀胱双合诊在腹部和阴道之间进行 男性的膀胱双合诊在腹部和直肠之间进行 膀胱检查 叩诊：充盈之膀胱，有囊性感，叩之呈浊 音。不能排尿或排尿后仍为浊音，则提示 有尿潴留，常见于良性前列腺增生或神经 原性膀胱。叩诊为实音可见于膀胱内巨大 肿瘤或结石。 五、男性外生殖器官的检查 男性的外生殖器官包括：阴茎、阴囊及其内容物。 视诊 ：（1）阴毛：分布情况，与实际年龄、性 别是否相符合。 （2）阴茎：大小与年龄是否相称，有无包茎或 包皮过长，尿道外
31、口是否狭窄、部位有无异常及 有无脓性分泌物，龟头有无溃疡、疤痕、新生物， 阴茎勃起时有无弯曲。 （3）阴囊：两侧阴囊的大小、形状是否对称， 皮肤有无炎症及瘘管形成。肿大的阴囊于平卧后 是否消失。 男性外生殖器官的检查 触诊 （1）阴茎：包皮能否翻起，分开尿道外口看有 无狭窄、瓣膜及溃疡，阴茎海绵体内有无硬 结、压痛。 （2）阴囊：有无疼痛、是否肿大等。阴囊内有 肿块时，应注意肿物的大小、硬度、与睾丸、 附睾及精索的关系如何，表面是否光滑、有 无弹性、可否还纳，透光试验如何（鞘膜积 液与疝的鉴别）。 男性外生殖器官的检查 触诊 （3）阴囊内容物：双侧睾丸的大小、位置、硬度、 形状、重量及感觉有无
32、异常（肿瘤与急性睾丸炎 的鉴别）； 附睾有无肿大、结节、压痛（急性附睾炎、慢性 附睾炎及附睾结核的不同）； 有无精索静脉曲张，若曲张，要看平卧时是否消 失。输精管是否增粗或呈结节状。 （4）皮下环是否增大，腹股沟有无肿物（正常淋巴 结、淋巴结炎及阴茎癌腹股沟淋巴结转移的鉴 别）。 六、直肠指检 直肠指检简便易行，不仅对肛门直肠 的局部病变具有重要诊断价值，而且 对诊断盆腔疾病（如前列腺和精囊疾 病、子宫、输卵管病变等）也是一项 不可缺少的诊断方法。 直肠指检 前列腺直肠指检为BPH及前列腺癌必须进 行的检查方法，主要了解前列腺形态、大 小、硬度，表面是否光滑，有无结节与压 痛，中央沟是否存在、
33、变浅或消失，腺体 是否固定，触诊有否捻发感等，同时了解 肛门括约肌、直肠及精囊情况。 直肠指检标准操作规程 操作步骤： 先嘱病人排空尿液。 备齐用物，推车至床尾，向病人解释， 屏风遮挡，关好门窗。 直肠指检标准操作规程 检查体位：检查时可根据具体情况让被检查者采取适 当体位。 站立弯腰位：病人腹部靠近检查台一侧弯腰接受检查。 膝胸位：病人两肘关节屈曲，使胸部俯于床面，两膝 关节呈直角屈曲跪于检查台上。此种体位用于检查 直肠前部，并可检查精囊和前列腺病。 仰卧位：被检查者仰卧，臀部垫高，此体位适用于重 症体弱病人和膀胱直肠窝的检查。同时也可进行直 肠双合诊，即右手示指在直肠内，左手在下腹部， 双
34、手配合，检查盆腔疾患。 左侧卧位：被检查者右腿向腹部屈曲、左腿伸直、 臀部靠近检查台的边缘医生位于被检查者的背面检 查。这种体位适用于女病人和衰弱病人。 直肠指检标准操作规程 医师戴好手套，涂上适量润滑剂。嘱病人张口放 松，用探查的示指先在肛门口轻轻按摩，待肛 门括约肌放松后，再将探查手指徐徐插入肛门， 缓慢伸入直肠深部进行检查。 检查顺序：前列腺、精囊，然后手指旋转3600， 最后为直肠、肛门。 直肠指检标准操作规程 检查包括前列腺的大小、硬度、活动度，表 面是否光滑，有无结节或压痛，用手推移的 活动度，两侧叶是否对称，中央沟是否清晰。 前列腺直肠指诊还应检查直肠内有无炎症或 癌瘤，后者可能
35、引起尿路症状如排尿困难、 血尿等。 最后检查肛门括约肌张力有无减低。 拔出手指后，观察指套有否染血。 记录检查结果。 直肠指检 前列腺 正常时，前列腺大小及形状像栗子，质韧而有 弹性，左、右两叶之间可触及中间沟。 前列腺增生时中间沟消失，若增大而表面光滑、 质韧，无压痛及粘连，见于良性前列腺增生； 前列腺肿大且有明显压痛，多见于急性前列腺 炎； 前列腺肿大、质硬、表面有结节者，考虑前列 腺癌 。 直肠指检 肛门及直肠病变 1.剧烈触痛，见于肛裂及感染； 2.触痛伴有波动感见于肛门、直肠周围脓肿； 3.触及柔软、光滑而有弹性的包块，多为直肠 息肉； 4.触及坚硬凹凸不平的包块，应考虑直肠癌； 5
36、.指诊后指套表面带有粘液、脓液或血液，说 明存在炎症并有组织破坏，必要时应做涂片镜 检或送实验室细菌学检查，以助诊断。 直肠指检 注意事项 1. 怀疑为急性前列腺炎者，禁做前列 腺直肠指检。 2.怀疑有前列腺癌者，先抽血行PSA 检查，以免指检后影响PSA值。 3.操作时动作要轻柔，要嘱病人放松。 精囊的检查 精囊：位于前列腺外上方，正常时柔软、光 滑，一般不易触及。 有炎症时，可触及条索状肿胀并有压痛； 前列腺结核累及精囊则可触及精囊表面呈 结节状； 前列腺癌累及精囊时，可触到不规则的硬 结。 泌尿外科辅助检查 泌尿系统实验室检查 尿液检查 尿液标本的留取 1) 留取的时间 2) 留取的方式
37、（中段尿、洁尿，24h尿） 尿常规尿常规 尿路上皮肿瘤的检查 尿液脱落细胞学检查 光动力学检查 前列腺癌的标志物 前列腺特异性抗原（PSA）是前列腺癌 诊断的一个重要指标。正常范围0-4ng/ml， 4-10ng/ml为灰区，10ng/ml要高度怀疑 肾功能的评定 尿比重 血清肌酐 内生肌酐清除率 血尿素氮 前列腺液检查 精液检查 泌尿系影像学检查 泌尿系平片（KUB， kidneys,ureter and bladder ） 静脉肾盂造影（静脉肾盂造影（IVP，intravenous pyelography ） 逆行肾盂造影（逆行肾盂造影（RPG，Retrograde pyelography
38、) 膀胱造影（cystography） 血管造影 超声检查 CT扫描 MRI检查 MRU检查 肾功能的评估 ECT肾图 器械检查 (Types of Catheters) 膀胱镜 输尿管镜 尿流动力学检查 尿流动力学检查主要应用于排尿功能障碍、排尿尿流动力学检查主要应用于排尿功能障碍、排尿 困难、尿失禁及神经源性排尿障碍等疾病的评估困难、尿失禁及神经源性排尿障碍等疾病的评估 诊断诊断 对于由下尿路疾病引起的排尿问题有重要的临对于由下尿路疾病引起的排尿问题有重要的临 床应用价值床应用价值 尿流动力学检查 尿路梗阻 谢立平 浙江大学医学院附属第一医院 泌尿外科 梗阻 感染 结石 整个泌尿系统是一个
39、管道系统。 整个管道有两个缓冲部份, 即肾 盂及膀胱。正常情况下, 尿由肾 小管经肾盂, 输尿管, 膀胱, 尿道, 无阻碍地经尿道外囗排出体外。 管道通畅是保持排尿功能正常的 必要条件, 管道任何部位发生梗 阻, 影响尿液输送, 最终导致肾积 水, 肾脏功能丧失, 而危及生命。 概论 尿路梗阻的分类 按梗阻性质分: 机械性梗阻 动力性梗阻 按梗阻部位分: 上尿路梗阻 下尿路梗阻 按梗阻程度分: 部份性梗阻 完全性梗阻 按梗阻时间分: 急性尿路梗阻 慢性尿路梗阻 尿路梗阻的发生机制 先天畸形: PUJ狭窄，输尿管脱垂 输尿管异位开口, 后尿道 瓣膜. 获得性: 肿瘤，结石，感染，结核， 医源性损
40、伤 小儿：先天性畸形 较 多见 成人：结石、损伤、 肿瘤或结核等 妇女：盆腔内疾病 有关 老年男性：良性前 列腺增生最常见 尿路梗阻的发生机制 病理生理学 尿道因梗阻而扩张后容易发生感染, 感染加重尿道狭窄和 梗阻 上尿路梗阻多为单侧，也可以是双侧的，对肾功能影响发 生快 下尿路梗阻时，由于膀胱的代偿及缓冲作用，对肾功能的 影响发生较慢，但均为双侧性 膀胱的梗阻主要发生在膀胱颈部. 梗阻导致膀胱壁增厚, 膀 胱内壁小梁及憩室形成。随 着代偿功能的不足输尿管囗 逐渐失去抗返流机制, 出现尿液逆流到输尿管内, 而导致肾 盂积水。 肾积水 （hydronephrosis） 尿液从肾盂排出受阻，造成
41、肾内压力升高、肾盏肾盂扩 张、肾实质萎缩，称为肾积 水。 定义 临床表现 其临床表现依原发病因、部位、程度和时间长短不同而不 同，或完全无症状。 可有包块，腰部隐痛，不适，腰腹剧痛。继发性积水可有 原发病之症状。肾功能衰竭时可有尿毒症之表现。合并感 染则可发热、寒战及尿路刺激症状。 诊断 B超：简便, 对病人无任何损害, 应作为首选的检查方法。 但不能了解肾功能及动态的尿路造影情况。 排泄性尿路造影：能同时了解肾脏功能及动态的尿路造影 情况，但肾功能受损严重时尿路显影不良或不显影。 磁共振扫描（MRU）：能显示尿路梗阻. 但不能了解肾脏 功能。 同位素扫描： 能了解肾脏功能情况。 其它（CT、
42、逆造影等） 明确积水原因、梗阻部位、是否合并感染，了解肾功能受损程度 B超 KUB IVP CT MRU 治疗 解除梗阻 肾造瘘 肾切除 良性前列腺增生 （ benign prostatic hyperplasia ） 病因 前列腺增生症（古代称癃闭）是以排尿困难为主要临床 特征的男性老年人的常见病。前列腺增生导致下尿路梗阻, 而长期尿路梗阻易引起尿路感染，结石，肾积水及肾功能损 害。其主要病因为：年龄与雄激素 病理生理 外周区及中央区 （95%） 移行区（5%）：增生主要发生在移行区 前列腺增生的病理 生理变化主要表现 在膀胱出囗梗阻, 膀胱功能异常, 双 侧上尿路扩张及肾 功能损害。 病理
43、生理 临床表现 刺激症状 尿频 尿急及夜尿增多. 梗阻症状 排尿踌躇 尿线变细 尿程短 淋漓不尽 间歇性排 尿 梗阻并发症 尿潴留 充溢性尿失禁 感染 膀胱结石 血尿 肾 功能损害 诊断 病史 直肠指检 其它: 最大尿流率 150ml), B超, PSA, 尿流动力学， 膀胱镜 B超(正常前列腺) 膀胱镜 鉴别诊断 前列腺癌 膀胱肿瘤 膀胱颈口硬化 神经源性膀胱 尿道狭窄 治疗 1、等待观察 治疗 2、药物治疗 受体阻滞剂：帮助“开口”放松 (一线首选 哈乐 酚苄明 哌唑嗪) 5还原酶抑制剂：前列腺“减肥”(二线合并 非那雄胺) 植物类药（部分病人有效 如前列康，舍尼通， 沙巴棕） TREAT
44、MENT 3、手术 经尿道前列腺电切（TURP，Transuretharal resection of prostate） 开放前列腺摘除 其它 激光治疗 经尿道球囊高压扩张术 前列腺尿道网状支架 TURP 绝对手术指征 尿潴留 反复血尿 因尿路梗阻致肾功能衰竭 继发膀胱结石 反复尿路感染 巨大膀胱憩室 急性尿潴留 （ Acute Retention of Urine ） 病因 机械性梗阻 动力性梗阻 治疗 去除病因 解除梗阻/穿刺引流尿液 导尿、耻骨上膀胱造瘘 骨 折 概 论 林向进 目的 1. 掌握骨折的移位机理、临床表现、常见 合并症和影响骨折愈合的因素。 2. 熟悉骨折的急救及治疗骨折的原则；熟 悉骨折延迟愈合、不愈合及畸形愈合的防 治原则。了解开放性骨折的处理特点。 3. 了解手法复位的基本要求及固定的操作 方法（小夹板、牵引术及石膏绷带）。 骨折定义 即骨的完整性或连续 性中断 成因 直接暴力 骨折发生在暴力直接作用的部位 间接暴力 暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折 肌肉拉力 肌肉突然猛烈收缩，拉断肌肉附着处的骨质 积累性劳损 长期、反复、轻微的直接暴力或间接伤力可集中在骨骼的某一点 上发生的骨折 骨骼疾病 骨骼有疾病时，轻微外力即可造成骨折，称病理性骨折 分类 根据骨折部位 关节外骨折 骨干部骨折 干骺端骨折 关节内骨折 分类 根据骨折处是否
