1、消化内镜治疗学概论消化内镜治疗学概论 (2015年年9月版月版) 内镜治疗学内镜治疗学 是现代医学科学和高新科学技术相结是现代医学科学和高新科学技术相结 合的艺术结晶，是一门新的医学分支。合的艺术结晶，是一门新的医学分支。 主要研究解决内科不能解决的问题，主要研究解决内科不能解决的问题， 简化和替代一些外科手术，从而为内科疾简化和替代一些外科手术，从而为内科疾 病的诊断和治疗提供一种新的选择和途径。病的诊断和治疗提供一种新的选择和途径。 消化内镜治疗学的特点消化内镜治疗学的特点 简便简便 快速快速 高效高效 安全安全 低耗费低耗费 低并发症低并发症 低死亡率低死亡率 内镜下取异物术内镜下取异物
2、术 内镜下切除术内镜下切除术 内镜下切开术内镜下切开术 内镜下扩张术内镜下扩张术 内镜下止血术内镜下止血术 内镜下置管术内镜下置管术 内镜下硬化术内镜下硬化术 内镜下结扎术内镜下结扎术 内镜下引流术内镜下引流术 内镜下修补术内镜下修补术 内镜下放置支架术内镜下放置支架术 内镜下造瘘术内镜下造瘘术 硬管式内镜硬管式内镜 电子内镜电子内镜 纤维内镜纤维内镜 半可屈式内镜半可屈式内镜 超声内镜超声内镜 20世纪内镜技术回顾世纪内镜技术回顾 消化内镜发展的四个时期消化内镜发展的四个时期 一、硬式内镜（一、硬式内镜（18051805- -19321932年）年） 早期硬式内镜：早期硬式内镜： 18051
3、805年德国年德国BozzineBozzine首先提出内镜的设想首先提出内镜的设想 18681868年德国年德国KussmaulKussmaul在观看吞剑表演的启发下，在观看吞剑表演的启发下， 制成第一台胃镜制成第一台胃镜 半可曲式胃镜：半可曲式胃镜： 19321932年，光学师年，光学师WolfWolf和内镜学者和内镜学者SchindlerSchindler共同研共同研 制而成制而成 二、纤维内镜（二、纤维内镜（19571957- - ） 19571957年美国年美国HirschowitzHirschowitz制成了第一台纤维内镜制成了第一台纤维内镜 消化内镜发展的四个时期消化内镜发展的四个
4、时期 三、电子内镜（三、电子内镜（19831983年年- - ） 19831983年美国年美国Weloh AllynWeloh Allyn公司首先开发世界上第公司首先开发世界上第 一台电子胃镜一台电子胃镜 四、胶囊胃镜（四、胶囊胃镜（19991999年年- -） 19991999年以色列开发出第一台将图像连续发射至年以色列开发出第一台将图像连续发射至 体外的医学相机，外形酷似胶囊体外的医学相机，外形酷似胶囊. . 中国消化内镜发展史中国消化内镜发展史 2020世纪世纪5050年代起，一些大医院开展了硬式内镜年代起，一些大医院开展了硬式内镜 的检查的检查 2020世纪世纪7070年代开始引进纤维
5、内镜年代开始引进纤维内镜 8080年代起发展迅速，电子胃镜、年代起发展迅速，电子胃镜、ERCPERCP检查、内检查、内 镜下的介入治疗基本与国际接轨。镜下的介入治疗基本与国际接轨。 9090年代内镜检查普及全国基层医院年代内镜检查普及全国基层医院 中国消化内镜发展史中国消化内镜发展史 19841984年在上海举行的全国内镜学术会议上，成年在上海举行的全国内镜学术会议上，成 立全国内镜学组立全国内镜学组 19901990年在南京内镜学术会议上正式成立了中华年在南京内镜学术会议上正式成立了中华 消化内镜学会消化内镜学会 20002000年，我国正式加入亚太地区内镜学会与世年，我国正式加入亚太地区内
6、镜学会与世 界内镜学会界内镜学会 中国消化内镜发展史中国消化内镜发展史 19661966年开始研制纤维内镜年开始研制纤维内镜 19731973年上海医用光学仪器厂生产了第一台纤维年上海医用光学仪器厂生产了第一台纤维 胃镜，实现了纤维内镜的国产化胃镜，实现了纤维内镜的国产化 20032003年胶囊内镜研制成功年胶囊内镜研制成功. . 一、食管疾病的内镜治疗一、食管疾病的内镜治疗 食食 管管 狭狭 窄窄 的的 内内 镜镜 治治 疗疗 反反 流流 性性 食食 管炎的内镜治疗管炎的内镜治疗 食食 管管 静静 脉脉 曲张的内镜治疗曲张的内镜治疗 食食 管管 肿肿 瘤瘤 的的 内内 镜镜 治治 疗疗 食食
7、 管管 异异 物物 的的 内内 镜镜 治治 疗疗 1 1、内镜下食管狭窄扩张治疗内镜下食管狭窄扩张治疗 2 2、内镜直视下放置食管支架治疗、内镜直视下放置食管支架治疗 浙一医院消化科浙一医院消化科 内镜下食管狭窄扩张治疗内镜下食管狭窄扩张治疗 基本原理：基本原理： 通过扩张器机械性扩张作用，使狭窄得通过扩张器机械性扩张作用，使狭窄得 到缓解或消失到缓解或消失 浙一医院消化科浙一医院消化科 扩张器类型扩张器类型 气囊扩张器气囊扩张器 TTSTTS气囊气囊 TTWTTW气囊气囊 内镜外套气囊内镜外套气囊 浙一医院消化科浙一医院消化科 浙一医院消化科浙一医院消化科 浙一医院消化科浙一医院消化科 浙一
8、医院消化科浙一医院消化科 非气囊扩张器非气囊扩张器: 可塑性塑料扩张器可塑性塑料扩张器 金属橄榄球扩张器金属橄榄球扩张器 硅胶圆锥型扩张探条（如硅胶圆锥型扩张探条（如Savary Savary Giliard Giliard 扩张器）扩张器） 浙一医院消化科浙一医院消化科 食管扩张术操作过程食管扩张术操作过程 内镜检查狭窄口内镜检查狭窄口 内镜直视下放入导引钢丝内镜直视下放入导引钢丝 采用不同扩张器扩张采用不同扩张器扩张 再一次内镜检查再一次内镜检查 浙一医院消化科浙一医院消化科 浙一医院消化科浙一医院消化科 浙一医院消化科浙一医院消化科 适应症 食管贲门失弛缓症、炎性食管狭窄、腐食管贲门失弛
9、缓症、炎性食管狭窄、腐 蚀性食管狭窄、放射性食管狭窄、手术蚀性食管狭窄、放射性食管狭窄、手术 后吻合口疤痕狭窄、先天性食管狭窄和后吻合口疤痕狭窄、先天性食管狭窄和 癌性食管狭窄等癌性食管狭窄等 浙一医院消化科浙一医院消化科 并发症及其预防措施 狭窄口粘膜出血狭窄口粘膜出血 食管穿孔食管穿孔 咽喉部损伤咽喉部损伤 浙一医院消化科浙一医院消化科 1 1、内镜下食管狭窄扩张治疗、内镜下食管狭窄扩张治疗 2 2、内镜直视下放置食管支架治疗食管狭窄内镜直视下放置食管支架治疗食管狭窄 浙一医院消化科浙一医院消化科 内镜直视下放置食管支架治疗食管狭窄内镜直视下放置食管支架治疗食管狭窄 技术原理：利用金属支架
10、自膨胀性能使技术原理：利用金属支架自膨胀性能使 狭窄部位得到持续性扩张狭窄部位得到持续性扩张 浙一医院消化科浙一医院消化科 国内外常用的放置食管支架国内外常用的放置食管支架 治疗食管狭窄方法治疗食管狭窄方法 X X线监视下线监视下 内镜直视下内镜直视下 内镜直视下内镜直视下+ X+ X线监视线监视 浙一医院消化科浙一医院消化科 国产国产Z Z型带膜食管支型带膜食管支 架架、镍钛记忆合金镍钛记忆合金 网状支架网状支架，支架内支架内 径为径为1 1. .4 4- -1 1. .8 8cmcm，长长 度为度为6 6- -1616cmcm。 支架选择 浙一医院消化科浙一医院消化科 浙一医院消化科浙一医
11、院消化科 浙一医院消化科浙一医院消化科 支架放置操作过程支架放置操作过程: : 术前准备同胃镜检查术前准备同胃镜检查 内镜直视下放入导引钢丝内镜直视下放入导引钢丝，确认通过确认通过 狭窄部狭窄部 选用选用SavarySavary扩张扩张，将狭窄部扩张至将狭窄部扩张至 1 1. .2 2cmcm左右左右 胃镜检查狭窄部胃镜检查狭窄部 浙一医院消化科浙一医院消化科 测定狭窄部长度和其上缘至门齿的距离测定狭窄部长度和其上缘至门齿的距离 用适当长度和内径的支架用适当长度和内径的支架 胃镜直视下沿导丝送入支架输送系统胃镜直视下沿导丝送入支架输送系统 根据输送器外鞘上的刻度标记准备定位后根据输送器外鞘上的
12、刻度标记准备定位后， 固定把手管固定把手管，边观察边缓慢后退管鞘边观察边缓慢后退管鞘，待待 支架全部释放支架全部释放 浙一医院消化科浙一医院消化科 浙一医院消化科浙一医院消化科 浙一医院消化科浙一医院消化科 浙一医院消化科浙一医院消化科 经内镜检查或调整位置后撤出输送经内镜检查或调整位置后撤出输送 系统系统，最后内镜再次检查支架位置最后内镜再次检查支架位置 和开放情况和开放情况。 浙一医院消化科浙一医院消化科 浙一医院消化科浙一医院消化科 浙一医院消化科浙一医院消化科 浙一医院消化科浙一医院消化科 浙一医院消化科浙一医院消化科 浙一医院消化科浙一医院消化科 本方法绝大多数患者除扩张后狭本方法绝
13、大多数患者除扩张后狭 窄局部少量渗血和术后轻度胸痛窄局部少量渗血和术后轻度胸痛， 异物感外异物感外，无并发症无并发症。 浙一医院消化科浙一医院消化科 与文献报道不同的是我们采用全程内与文献报道不同的是我们采用全程内 镜直视下放置食管支架镜直视下放置食管支架。比较直观和比较直观和 精确的了解病变部位和病变周围的性精确的了解病变部位和病变周围的性 质质，通过胃镜能够较准确地测量病变通过胃镜能够较准确地测量病变 的长度和内径的长度和内径。 浙一医院消化科浙一医院消化科 有利于正确选择支架的类型和尺寸有利于正确选择支架的类型和尺寸，直视直视 下送入输送系统下送入输送系统、定位定位、释放支架和调整释放支
14、架和调整 支架位置较之支架位置较之X X线透视下操作更方便线透视下操作更方便、精确精确， 具有直观性具有直观性，可操作性和安全性等优点；可操作性和安全性等优点； 遇到出血遇到出血、移位移位、穿孔等局部并发症能及穿孔等局部并发症能及 时发现和处理时发现和处理。此外在整个过程中避免了此外在整个过程中避免了 医护人员和病员受到医护人员和病员受到X X线照射线照射。 浙一医院消化科浙一医院消化科 内镜直视下放置支架的适应症内镜直视下放置支架的适应症: : 除了胃镜检查的禁忌者除了胃镜检查的禁忌者、颈段食管癌颈段食管癌。凡凡 不能外科手术或不愿手术治疗的各种良不能外科手术或不愿手术治疗的各种良、 恶性食
15、管狭窄者恶性食管狭窄者、食管一支气管瘘等均能食管一支气管瘘等均能 施行该术施行该术。方法操作简便方法操作简便，病人易耐受病人易耐受， 能够显著缓解患者痛苦能够显著缓解患者痛苦，提高生存质量提高生存质量， 结合其他辅助治疗能明显延长患者的生命结合其他辅助治疗能明显延长患者的生命。 浙一医院消化科浙一医院消化科 食管狭窄的激光治疗食管狭窄的激光治疗 食管狭窄的微波治疗食管狭窄的微波治疗 食管狭窄的高频电切治疗食管狭窄的高频电切治疗 浙一医院消化科浙一医院消化科 食管吻合口瘘的内镜治疗食管吻合口瘘的内镜治疗: : 吻合口瘘大多为技术过失所致吻合口瘘大多为技术过失所致，也可因也可因 严重营养不良造成吻
16、合口愈合不良所致严重营养不良造成吻合口愈合不良所致 内镜直视下生物粘合剂进行修补内镜直视下生物粘合剂进行修补 内镜下放置带膜金属支架内镜下放置带膜金属支架 食食 管管 狭狭 窄窄 的的 内内 镜镜 治治 疗疗 反反 流流 性性 食食 管炎的内镜治疗管炎的内镜治疗 食食 管管 静静 脉脉 曲张的内镜治疗曲张的内镜治疗 食食 管管 肿肿 瘤瘤 的的 内内 镜镜 治治 疗疗 食食 管管 异异 物物 的的 内内 镜镜 治治 疗疗 反流性食管炎的内镜治疗反流性食管炎的内镜治疗 内镜治疗也因腹腔镜技术的发展重新引内镜治疗也因腹腔镜技术的发展重新引 起人们的兴趣起人们的兴趣。许多作者认为对药物治许多作者认为
17、对药物治 疗无效的疗无效的GERDGERD病例可以内镜治疗病例可以内镜治疗。 反流性食道炎的内镜治疗方法反流性食道炎的内镜治疗方法 手术 射频 注射 Endocinch Stretta Enteryx NDO Plicator Gatekeeper* ESD* PMMA* *尚未被FDA批准的产品 胃镜下贲门缝合术胃镜下贲门缝合术Endocinch 运用特殊器械将胃底近运用特殊器械将胃底近 贲门处胃壁局部折叠缝贲门处胃壁局部折叠缝 合合 可明显延长可明显延长LESLES长度，从长度，从 而抵抗反流而抵抗反流* * T. Martinez-Serna, R.E. Davis, R. Mason
18、et al., Endoscopic valvuloplasty for GERD. Gastrointest Endosc 52 (2000), pp. 663670. 方法图解方法图解 胃镜下胃底全层缝合术胃镜下胃底全层缝合术“NDO Plicator” strettastretta射频治疗射频治疗 运用射频在贲门部作点状凝固放电，从而运用射频在贲门部作点状凝固放电，从而 形成疤痕收缩，抵抗反流形成疤痕收缩，抵抗反流* * Flexible Soft bougie tip (20 French) 6 mm shaft (20 French) 65 cm operating length B
19、alloon/basket (max 3 cm) 5.5 mm NiTi electrodes Temperature and impedance monitoring Irrigation and suction W.O. Richards, S. Scholz, L. Khaitan et al., Initial experience with the Stretta procedure for the treatment of gastroesophageal reflux disease. J Lapartoendosc Adv Surg Tech A 11 5 (2001), pp
20、. 267273. StrettaStretta温控射频原理温控射频原理 Step 1. The miniature balloon has tiny needle electrodes on its surface. The doctor activates the electrodes to deliver a controlled amount of radiofrequency energy to spots above and below the junction of the stomach and esophagus. Step 2. The radiofrequency ene
21、rgy causes tiny burns that heal and form scar tissue. Step 3. The scar tissue actually tightens the weak valve. 术后及六月情况术后及六月情况 胃镜下贲门括约肌注射术胃镜下贲门括约肌注射术 通过注射特殊液体，通过注射特殊液体， 使括约肌局部产生硬使括约肌局部产生硬 化收缩，以提高化收缩，以提高LES 压力压力 注射Enteryx Enteryx固 化后的形态 Enteryx成分及形态成分及形态 Implantable biopolymer: Ethinyl-Vinyl-Alcohol
22、(Boston Scientific) Solution in organic liquid carrier (DMSO) with radiopaque contrast agent (Tantalum) Precipitates into spongy mass in tissue Non-biodegradable Not antigenic No migration through vessels FDA approved for GERD on April 2003 内镜下内镜下NissenNissen胃底折叠术或胃底折叠术或NissenNissen RossettiRossetti
23、方案已被世界各地证实具有方案已被世界各地证实具有 高效高效、可靠性可靠性，是公认的抗反流术的是公认的抗反流术的 金标准金标准。该治疗方式损伤小该治疗方式损伤小，但可招但可招 致一些明显的术后并发症如食管周围致一些明显的术后并发症如食管周围 疝疝、食管裂孔狭窄食管裂孔狭窄，特别是早期和后特别是早期和后 期的吞咽困难期的吞咽困难。 射频消融技术射频消融技术 （radiofrequency ablation, RFA)radiofrequency ablation, RFA) 在治疗在治疗GERD 、 Barrett食管食管 和早期食管癌将日趋成熟和早期食管癌将日趋成熟 射频消融技术的基本原理射频消
24、融技术的基本原理(录像录像) 射频消融（射频消融（RFARFA）利用电磁波生物物理中的热）利用电磁波生物物理中的热 效应发挥治疗作用效应发挥治疗作用, ,使组织脱水、干燥和凝固使组织脱水、干燥和凝固 坏死坏死, , 从而达到治疗目的。这项技术在治疗多从而达到治疗目的。这项技术在治疗多 发、病变较长或累及食管全周的早期食管癌及发、病变较长或累及食管全周的早期食管癌及 其癌前病有明显的优势其癌前病有明显的优势, , 且其治疗的深度控制且其治疗的深度控制 在在1000m 1000m 左右左右, , 可避免治疗后狭窄、穿孔的可避免治疗后狭窄、穿孔的 发生发生。 射频消融技术射频消融技术 适用范围适用范
25、围： 主要适用于食管、胃、十二指肠、空回肠、大肠良恶性主要适用于食管、胃、十二指肠、空回肠、大肠良恶性 肿瘤、肝癌等以及胃肠道肿瘤性狭窄，不能手术的胃肠道肿瘤、肝癌等以及胃肠道肿瘤性狭窄，不能手术的胃肠道 肿瘤、肝癌患者。肿瘤、肝癌患者。 内镜下内镜下射频消融技术适用范围：射频消融技术适用范围： GERD 、 Barrett食管和早期食管癌食管和早期食管癌以及消化道肿瘤以及消化道肿瘤 主要适用于食管、胃、十二指肠、空回肠、大肠良恶性肿主要适用于食管、胃、十二指肠、空回肠、大肠良恶性肿 瘤等以及胃肠道肿瘤性狭窄，不能手术的胃肠道瘤等以及胃肠道肿瘤性狭窄，不能手术的胃肠道肿瘤患肿瘤患 者。者。 内
26、镜下内镜下射频消融技术射频消融技术 治疗治疗Barrett食管食管(录像录像) 食食 管管 狭狭 窄窄 的的 内内 镜镜 治治 疗疗 反反 流流 性性 食食 管炎的内镜治疗管炎的内镜治疗 食食 管管 静静 脉脉 曲张的内镜治疗曲张的内镜治疗 食食 管管 肿肿 瘤瘤 的的 内内 镜镜 治治 疗疗 食食 管管 异异 物物 的的 内内 镜镜 治治 疗疗 内镜下硬化治疗内镜下硬化治疗 内镜下曲张静脉结扎术内镜下曲张静脉结扎术（EVLEVL） 组织粘胶剂注射治疗组织粘胶剂注射治疗 内镜下硬化治疗内镜下硬化治疗 内镜下曲张静脉结扎术内镜下曲张静脉结扎术（EVLEVL） 组织粘胶剂注射治疗组织粘胶剂注射治疗
27、 内镜下硬化治疗内镜下硬化治疗 内镜下曲张静脉结扎术内镜下曲张静脉结扎术（EVLEVL） 组织粘胶剂注射治疗组织粘胶剂注射治疗 3 组织粘胶剂注射治疗组织粘胶剂注射治疗 随机研究发现组织粘胶剂注射联合随机研究发现组织粘胶剂注射联合 ESES优于单用优于单用ESES。胃静脉曲张可用组胃静脉曲张可用组 织粘胶剂注射得到有效治疗织粘胶剂注射得到有效治疗。 食食 管管 狭狭 窄窄 的的 内内 镜镜 治治 疗疗 反反 流流 性性 食食 管炎的内镜治疗管炎的内镜治疗 食食 管管 静静 脉脉 曲张的内镜治疗曲张的内镜治疗 食食 管管 肿肿 瘤瘤 的的 内内 镜镜 治治 疗疗 食食 管管 异异 物物 的的 内
28、内 镜镜 治治 疗疗 早期食管肿瘤的内镜治疗早期食管肿瘤的内镜治疗 晚期食管肿瘤的内镜治疗晚期食管肿瘤的内镜治疗 早期食管肿瘤的内镜治疗早期食管肿瘤的内镜治疗 全世界癌的死亡人数中全世界癌的死亡人数中，食管仍居高位食管仍居高位 食管癌占第五位食管癌占第五位 肿瘤登记处统计食管癌五年存活率约低于肿瘤登记处统计食管癌五年存活率约低于1010% % 内镜治疗的理论基础：内镜治疗的理论基础：原则依据日原则依据日 本学者对食管癌本学者对食管癌（19921992年版年版）分类：分类： 与肿瘤浸润深度和淋巴结转移的比与肿瘤浸润深度和淋巴结转移的比 率有关率有关 表面蔓延与形态学：选择适应症仅限于小于表面蔓延
29、与形态学：选择适应症仅限于小于 2 2cmcm的小的病灶的小的病灶。 浸润深度浸润深度，按照内镜检查的表面形态按照内镜检查的表面形态，EUSEUS检检 查查，切除标本经病理组织学证实切除标本经病理组织学证实，肿瘤未超过肿瘤未超过 粘膜层粘膜层。病变浸润达粘膜下层病变浸润达粘膜下层，不采用内镜治不采用内镜治 疗疗。 组织学：分化程度高者适于局部治疗；分化差组织学：分化程度高者适于局部治疗；分化差 者远端转移机会多者远端转移机会多，不适于局部治疗不适于局部治疗。 早期癌蔓延范围大者不适宜内镜治疗早期癌蔓延范围大者不适宜内镜治疗。 溃型溃型（）将不适用内镜治疗；息肉型将不适用内镜治疗；息肉型 （I
30、I）、平坦型平坦型（）及其三个亚型：及其三个亚型： 隆起型隆起型（aa），表面平坦型表面平坦型（bb）和和 凹陷型凹陷型（cc）最适于内镜治疗最适于内镜治疗。为安为安 全切除凹陷型病变全切除凹陷型病变，需损害范围更小需损害范围更小， 上界定为上界定为1 1cmcm。 内镜下粘膜切除术（EMR） 三种方法：三种方法：EMREMR采用双管道内镜；采用双管道内镜；EMREMR 采用单管道内镜和一个超大管道采用单管道内镜和一个超大管道。 在三种方法中在三种方法中，均需在粘膜下层注射均需在粘膜下层注射 盐水盐水，使病灶隆起有利圈套使病灶隆起有利圈套。 日本报道，早期食管癌应用EMR后 五年存活率为86%
31、和传统手术83.2% 食食 管管 狭狭 窄窄 的的 内内 镜镜 治治 疗疗 反反 流流 性性 食食 管炎的内镜治疗管炎的内镜治疗 食食 管管 静静 脉脉 曲张的内镜治疗曲张的内镜治疗 食食 管管 肿肿 瘤瘤 的的 内内 镜镜 治治 疗疗 食食 管管 异异 物物 的的 内内 镜镜 治治 疗疗 二二, ,胃疾病的内镜治疗胃疾病的内镜治疗 胃十二指肠溃疡大出血的内镜止血胃十二指肠溃疡大出血的内镜止血 胃十二指肠息肉的摘除胃十二指肠息肉的摘除 早期胃癌的内镜治疗早期胃癌的内镜治疗 晚期胃癌的内镜治疗晚期胃癌的内镜治疗 内镜下粘膜切除术内镜下粘膜切除术(ESD)治疗早期胃癌治疗早期胃癌 三种方法：三种方
32、法：ESD采用双管道内镜；采用双管道内镜； ESD采用单管道内镜和一个超大管道采用单管道内镜和一个超大管道。 在三种方法中在三种方法中，均需在粘膜下层注射均需在粘膜下层注射 盐水盐水，使病灶隆起有利圈套或直接切使病灶隆起有利圈套或直接切 除除。 日本报道日本报道，胃癌应用胃癌应用EMR后五年存后五年存 活 率 为活 率 为 95% 100% ， 复 发 率 为复 发 率 为 3%7%。 晚期食管胃肿瘤的内镜治疗 主要方法：主要方法： 放置内支架放置内支架 内镜下激光治疗内镜下激光治疗 内镜光动力疗法内镜光动力疗法 内镜下经皮胃造瘘内镜下经皮胃造瘘 （1）放置内支架放置内支架 解除梗阻解除梗阻、
33、保保 证营养供应证营养供应。支架支架、化疗化疗、放疗放疗 对进食困难的缓解率分别为对进食困难的缓解率分别为81%、 63%和和50%，能使患者存活时间能使患者存活时间 延长平均延长平均14个月个月。 （2）内镜下激光治疗： ND：YAG激光治疗激光治疗，有报道有报道62例患例患 者经过者经过150次治疗次治疗，缓解率达缓解率达93%， 而且并发症低而且并发症低，已成为多种非外科已成为多种非外科 治疗的方法之一治疗的方法之一。 三三, ,胆道疾病的内镜治疗胆道疾病的内镜治疗 内镜下十二指肠乳头肌切开术内镜下十二指肠乳头肌切开术，清除胆清除胆 总管结石的成功率达总管结石的成功率达8585% %90
34、90% % 腹腔镜下胆囊切除术腹腔镜下胆囊切除术，成功率成功率9595% %以上以上 存在问题 如何确定和治疗伴有胆总管结石如何确定和治疗伴有胆总管结石 的胆囊疾病的胆囊疾病 一般认为术前已确诊胆总管结石一般认为术前已确诊胆总管结石，在腹腔在腹腔 镜下胆囊切除后内镜下行乳头肌切开术镜下胆囊切除后内镜下行乳头肌切开术。 术中经胆道造影术中经胆道造影、胆道镜和超声检查证实胆道镜和超声检查证实 胆总管结石存在胆总管结石存在，可鼓励在做腹腔镜胆囊可鼓励在做腹腔镜胆囊 切除术的同时治疗胆总管结石切除术的同时治疗胆总管结石（一步法一步法）。 欧洲内镜外科欧洲内镜外科（EAESEAES）协会多中心试验协会多
35、中心试验 对对212212例患者连续行内镜下乳头肌切开术例患者连续行内镜下乳头肌切开术 和腹腔镜下胆囊切除术与一步法腹腔镜和腹腔镜下胆囊切除术与一步法腹腔镜 下同时治疗胆囊和胆囊结石的病例进行下同时治疗胆囊和胆囊结石的病例进行 比较比较，结果表明两组成功率和并发症发结果表明两组成功率和并发症发 生率相同生率相同。然而然而，在该领域内尚未建立在该领域内尚未建立 标准方法标准方法。 内镜下逆行胰胆管造影术与内镜下乳头内镜下逆行胰胆管造影术与内镜下乳头 肌切开术肌切开术（ERCP/ESERCP/ES）或腹腔镜下胆总或腹腔镜下胆总 管探查术管探查术（LCBDELCBDE）都不可能作为治疗都不可能作为治
36、疗 所有所有CBDSCBDS患者的患者的“金标准金标准”。 ERCP/ESERCP/ES 使用广泛使用广泛 安全有效安全有效 有可能避免因腹腔有可能避免因腹腔 镜技术失败而行剖镜技术失败而行剖 腹术腹术 清除胆总管结石成清除胆总管结石成 功率高功率高 优点优点 不足之处不足之处 并发症严重并发症严重，可可 能性虽小能性虽小 Oddi括约肌受损括约肌受损 可能造成长期的可能造成长期的 后遗症后遗症 ERCP/ESERCP/ES是一种有效是一种有效、并发症少的成熟并发症少的成熟 技术技术，而而LCBDELCBDE是一种发展中的技术是一种发展中的技术， 其手术技巧或指征尚未高度标准化其手术技巧或指征
37、尚未高度标准化。 内镜下胆总管残留结石的取出内镜下胆总管残留结石的取出 胆道镜下取石胆道镜下取石 气囊导管扩张取石气囊导管扩张取石 内镜下十二指肠乳头切开取石内镜下十二指肠乳头切开取石（ESTEST） 外伤性胆总管狭窄的内镜治疗外伤性胆总管狭窄的内镜治疗 气囊导管扩张治疗气囊导管扩张治疗 放置胆道支架放置胆道支架 四四, ,急腹症的内镜诊疗急腹症的内镜诊疗 急诊腹腔镜诊断性腹腔镜在急诊中也非急诊腹腔镜诊断性腹腔镜在急诊中也非 常重要常重要。多种急诊病例需要腹腔镜检查多种急诊病例需要腹腔镜检查， 右下腹疼痛右下腹疼痛、急性胆囊炎急性胆囊炎、消化性溃疡消化性溃疡 穿孔或憩室穿孔穿孔或憩室穿孔、肠梗
38、阻肠梗阻、腹腔内出血腹腔内出血 和肠系膜缺血和肠系膜缺血。 腹腔镜下阑尾切除术腹腔镜下阑尾切除术，术后恢复快于术后恢复快于 开腹手术开腹手术 内镜手术能顺利治疗十二指肠球部溃疡内镜手术能顺利治疗十二指肠球部溃疡 穿孔穿孔，因为穿孔常发生在前壁因为穿孔常发生在前壁。而胃溃而胃溃 疡穿孔则较难疡穿孔则较难。由于胃壁较硬由于胃壁较硬，且要取且要取 活检活检，胃后壁穿孔应开腹修补胃后壁穿孔应开腹修补。 腹腔镜下迷走神经后干支切断和前浆膜腹腔镜下迷走神经后干支切断和前浆膜 肌切开术肌切开术，或迷走神经后干支和高选择或迷走神经后干支和高选择 性迷走神经前支切断术性迷走神经前支切断术。憩室穿孔的少憩室穿孔的
39、少 量腹膜污染可通过修补术和引流术治疗量腹膜污染可通过修补术和引流术治疗。 肠系膜缺血容易被识别肠系膜缺血容易被识别，也可以留置也可以留置 管道监测系统管道监测系统12122424小时小时。 五五, ,胰腺疾病的内镜治疗胰腺疾病的内镜治疗 胆源性胰腺炎的内镜治疗胆源性胰腺炎的内镜治疗 胰腺囊肿的内镜治疗胰腺囊肿的内镜治疗 六六, 内镜下胃肠造瘘术内镜下胃肠造瘘术 内镜下经皮结肠造瘘内镜下经皮结肠造瘘 内镜下经皮胃造瘘内镜下经皮胃造瘘 消化内镜诊疗技术发展趋势消化内镜诊疗技术发展趋势 操作更规范操作更规范 诊断更准确诊断更准确 内镜治疗更普及内镜治疗更普及 舒适更安全舒适更安全 荧光内镜荧光内镜
40、 红外线内镜红外线内镜 窄波内镜窄波内镜 细胞内镜细胞内镜 电子内镜电子内镜 纤维内镜纤维内镜 胶胶 囊囊 内内 镜镜 超声内镜超声内镜 21世纪内镜技术世纪内镜技术 内镜种类内镜种类 食管镜食管镜 胃镜胃镜 十二指肠镜十二指肠镜 腹腔镜腹腔镜 胆道镜胆道镜 小肠镜小肠镜 结肠镜结肠镜 双气囊套管式小肠镜双气囊套管式小肠镜 超声内镜超声内镜 放大内镜放大内镜 变焦内镜变焦内镜 色素内镜色素内镜 胶囊内镜胶囊内镜 内镜设备发展特点：内镜设备发展特点： 镜体向长镜体向长、细细、软方面发展软方面发展 设备设备 机械灵活性和精密度的提高机械灵活性和精密度的提高 图像的高清晰度发展图像的高清晰度发展 内
41、镜的辅助设备的日新月异内镜的辅助设备的日新月异 一、操作更规范一、操作更规范 内镜清洗消毒更规范内镜清洗消毒更规范 各种消化内镜诊治指南的出台各种消化内镜诊治指南的出台 消化内镜清洗消毒要求更高消化内镜清洗消毒要求更高 19791979年年: : 英国消化病学会最先颁布英国消化病学会最先颁布内镜消毒规范内镜消毒规范 1988：ASGE、SGNA、BSG提出提出内镜消毒规范内镜消毒规范 1994：美国：美国FDA制定内镜消毒规范制定内镜消毒规范 1997：我国消化内镜学会制定：我国消化内镜学会制定消化内镜的消毒试行方案消化内镜的消毒试行方案 2003：美国：美国11个专业委员会制定个专业委员会制
42、定消化内镜的消毒指南消化内镜的消毒指南 2004：中国卫生部制定：中国卫生部制定内镜清洗消毒技术操作规范内镜清洗消毒技术操作规范(2004版版) 20072007年：年： 美国美国SGNASGNA学会最新颁布修订学会最新颁布修订内镜消毒规范内镜消毒规范 20092009年年: :中国卫生部中国卫生部新的规范又在重新修订起草。新的规范又在重新修订起草。 国际上三种内镜洗消标准国际上三种内镜洗消标准 最佳消毒标准最佳消毒标准（全自动洗消）（全自动洗消） -发达国家发达国家 常规消毒标准常规消毒标准（水槽人工洗消）（水槽人工洗消） -中国等国家中国等国家 最低消毒标准最低消毒标准 ( (水桶法人工洗
43、消）水桶法人工洗消）-非洲非洲 摘自摘自20062006年年3 3月世界胃肠病组织和世界消化内镜组织联合制定的月世界胃肠病组织和世界消化内镜组织联合制定的内镜消毒国际规范内镜消毒国际规范 SGNASGNA软镜洗消的感控标准软镜洗消的感控标准 （20072007版）版） 人员要求人员要求 教育与培训教育与培训 质量控制质量控制 内镜检查间设计要求内镜检查间设计要求 内镜洗消间设计要求内镜洗消间设计要求 高水平消毒剂外溅的应高水平消毒剂外溅的应 对措施对措施 内镜附件的消毒灭菌内镜附件的消毒灭菌 内镜洗消具体步骤内镜洗消具体步骤 床边处理床边处理 手工测漏手工测漏 手工预清洗手工预清洗 清洁剂清洗
44、清洁剂清洗 高水平消毒高水平消毒 干燥干燥 储存储存 全自动洗消机设计要求全自动洗消机设计要求 内镜清洗消毒规范化流程内镜清洗消毒规范化流程 储 存 储 存 酒 精 干 燥 酒 精 干 燥 清 水 漂 洗 清 水 漂 洗 高 水 平 消 毒 高 水 平 消 毒 清 水 漂 洗 清 水 漂 洗 洗 涤 剂 浸 泡 洗 涤 剂 浸 泡 测 漏 测 漏 手 工 预 清 洗 手 工 预 清 洗 洗 消 前 床 侧 预 处 理 洗 消 前 床 侧 预 处 理 严格、充分的前清洗是保证内镜消毒成功的关键！严格、充分的前清洗是保证内镜消毒成功的关键！ 内镜洗消比较内镜洗消比较 手动洗消手动洗消 洗消成本低洗
45、消成本低 工作人员暴露在有害的工作人员暴露在有害的 清洗、消毒剂中清洗、消毒剂中 消毒不充分消毒不充分 不能进行过滤除菌不能进行过滤除菌 消毒后的冲洗可能不充消毒后的冲洗可能不充 分分 不能全程测漏不能全程测漏 不能自动记录运行参数，不能自动记录运行参数， 难以质量控制难以质量控制 消毒时间短不受水压影消毒时间短不受水压影 响响 受人为因素影响较多受人为因素影响较多 自动洗消自动洗消 消毒成本高消毒成本高 工作人员不会暴露在有工作人员不会暴露在有 害的清洗、消毒剂中害的清洗、消毒剂中 消毒完全消毒完全 能直接进行过滤除菌能直接进行过滤除菌 消毒后的冲洗充分消毒后的冲洗充分 完善的洗消机能全程测完善的洗消机能全程测 漏漏 能自动记录运行参数，能自动记录运行参数， 便于质量控制便于质量控制 消毒时间长受水压影响消毒时间长受水压影响 不受人为因素影响不受人为因素影响 三 桶 法 三 桶 法 四 槽 法 四 槽 法 胃镜洗消室 肠镜洗消室肠镜洗消室 通常内視鏡検査室通常内視鏡検査室 部屋部屋 超音波内視鏡超音波内視鏡 部屋部屋 内視鏡処置内視鏡処置 部屋部屋 通常内視鏡検査室通常内視鏡検査室 洗浄消毒室洗浄消毒室 欧美国家内镜洗消现状欧美国家内镜洗消现状 全自动洗消是未来发展趋势全自动洗消是未来发展趋势 国家国家 全自动洗消全自动洗消% % 手工洗消手工洗消% % 英国
