进入受限空间作业许可证 单位： 编号： 施工单位 负责人 所属单位 设施名称 原有介质 主要危险因素 作业内容 填写人 作业人 监护人 采样分 析数据 分析项目 氧含量 可燃气 分析人 分析结果 采样时间 开工时间 年 月 日 时 分 预先风险 分析： 序号 主要安全措施 确认 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 确认人 以上我已阅读，严格遵守并确认。 确认人签名 其它控制措施： 施工负责人意见： 现场负责人意见： 安管部审批意见： 分管领导审批意见： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名：
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