1、 发发 热热（P1）发热的概念 正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。发热的发生机制 多数患者的发热是由于致热源所致，少部分发热原因是由于非致热源性。1.致热源性发热：包括外源性和内源性两大类。(2)内源性致热源内源性致热源 又称白细胞致热源。通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢，使调定点上移。体温调节中枢对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩(临床表现为寒战)，使产热增多；另一方面
2、可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。2非致热源性发热非致热源性发热：体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出血、炎症等；引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等；引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。引起发热的病因甚多，临床上可区分为感染性与非感染性两大类，而以前者为多见。1感染性发热感染性发热 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。病因与分类2非感染性发热非感染性发热 (1)(1)无菌性坏死物质的吸收无菌性坏死
3、物质的吸收：机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。2非感染性发热非感染性发热 (2)(2)抗原抗原抗体反应抗体反应：风湿热 血清病 药物热 结缔组织病2非感染性发热非感染性发热(3)(3)内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍：甲状腺功能亢进 重度脱水2非感染性发热非感染性发热(4)(4)皮肤散热减少皮肤散热减少：广泛性皮炎鱼鳞癣慢性心力衰竭特点：一般为低热2非感染性发热非感染性发热(5)(5)体温调节中枢功能失常体温调节中枢功能失常：物理性：中暑 化学
4、性：重度安眠药中毒 机械性：脑出血、脑震荡、颅骨骨折 上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热 特点：高热无汗2非感染性发热非感染性发热(6)(6)自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于散热，体温升高。多为低热 常伴有自主神经功能紊乱的其他表现 属功能性发热性 血液中脱氧血红蛋白增多或血液中脱氧血红蛋白增多或 血中含有异常血红蛋白衍生物血中含有异常血红蛋白衍生物 -皮肤、粘膜呈青紫色。皮肤、粘膜呈青紫色。舌、口唇、鼻尖、舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等颊部、甲床等 皮肤较薄皮肤较薄 色素较少色素较少毛细血管丰富毛细血管丰富末梢
5、部位末梢部位定定 义义脱氧血红蛋白脱氧血红蛋白 50g/L 50g/L 引起发绀引起发绀 严重贫血严重贫血 60g/L 心排出量的心排出量的1/31/3时时发绀。发绀。如先天性心脏病如先天性心脏病 （一）中心性发绀 指由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量指由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加所造成的发绀。增加所造成的发绀。1.1.淤血性淤血性 血流缓慢，单位时间内氧的利用血流缓慢，单位时间内氧的利用 增加。如右心功能不全增加。如右心功能不全2.2.缺血性缺血性 循环血量不足，肢体动脉闭塞循环血量不足，肢体动脉闭塞 如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。3.3.周围毛细血
6、管收缩周围毛细血管收缩 如寒冷如寒冷 （二）周围性发绀（三）混合性发绀中心性与周围性发绀同时并存中心性与周围性发绀同时并存多见于全心衰。多见于全心衰。:二、异常血红蛋白血症二、异常血红蛋白血症 由于血红蛋白结构异常，使部分红由于血红蛋白结构异常，使部分红细胞失去携氧能力。细胞失去携氧能力。高铁血红蛋白高铁血红蛋白 30g/L30g/L 引起发绀引起发绀 硫化血红蛋白硫化血红蛋白 5g/L5g/L 引起发绀引起发绀 异常血红蛋白异常血红蛋白 外周血外周血 绝对量绝对量:1.1.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 （FeFe+FeFe+）先天性：先天性：自幼出现，有家族史，自幼出现，有家族史，特发性
7、：特发性：多见于女性，与月经周期有关多见于女性，与月经周期有关 继发性：继发性：-药物或化学中毒药物或化学中毒 -肠原性肠原性 特点：特点：急骤出现、暂时性、病情严重急骤出现、暂时性、病情严重;氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色 ;静脉注射亚甲蓝、维生素静脉注射亚甲蓝、维生素C C或硫代硫酸钠或硫代硫酸钠 可使青紫消退。可使青紫消退。:2.2.硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 有致高铁血红蛋白血症的药物有致高铁血红蛋白血症的药物 或化学物质存在或化学物质存在 同时有便秘或服用硫化物。同时有便秘或服用硫化物。持续时间长，持续时间长，一旦形成不能恢复一旦形成不能恢复:临床
8、表现临床表现 中心性发绀中心性发绀 周围性发绀周围性发绀发绀部位发绀部位 全身性全身性 肢体末稍肢体末稍 （皮肤、黏膜皮肤、黏膜）下垂部位下垂部位皮肤温度皮肤温度 温暖温暖 冷冷按摩或加温按摩或加温 无变化无变化 消失消失杵状指杵状指 常有常有 少见少见红细胞数红细胞数 增多增多 正常正常动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 降低降低 正常正常:脱氧血红蛋白血症脱氧血红蛋白血症 可有呼吸困难可有呼吸困难异常血红蛋白血症异常血红蛋白血症 常无呼吸困难常无呼吸困难临床表现临床表现:延髓咳嗽中枢喉喉二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：1、口腔、咽、鼻、口腔、咽、鼻出血：出血：口腔、咽部出血可口腔、咽部出血可观察到局
9、部出血灶。观察到局部出血灶。鼻腔出血：特别是鼻腔出血：特别是鼻腔后部出血时易鼻腔后部出血时易误诊为咯血，鼻咽误诊为咯血，鼻咽镜检查可见血液从镜检查可见血液从后鼻孔沿咽壁下流后鼻孔沿咽壁下流.咽部有异物感咽部有异物感2、呕血、呕血 咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核，支气管扩张症，肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病肺炎，肺癌，心脏病 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变,胃癌胃癌出血前症状出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐上腹不适，恶心，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷
10、射状血色血色 鲜红鲜红 棕黑，暗红棕黑，暗红 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液反应反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 没有没有 有有出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄青壮年：青壮年：肺结核、支扩、肺结核、支扩、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄多见。多见。40岁以上，吸烟史：岁以上，吸烟史：支气管肺癌多见。支气管肺癌多见。目前咯血的量无普遍公认的标准：目前咯血的量无普遍公认的标准：小量咯血小量咯血：100ml/24h 中量咯血中量咯血：100ml500ml/24h 大咯血大咯血：24小时咯血量小时
11、咯血量500毫升以上毫升以上 或一次咯血或一次咯血100毫升以上。毫升以上。3 3、咯血的颜色与性状、咯血的颜色与性状：胸骨柄胸骨柄胸骨体胸骨体胸骨角胸骨角 剑突剑突肋骨和肋间隙肋骨和肋间隙肩胛骨肩胛骨肩胛下角肩胛下角肋脊角肋脊角前正中线前正中线胸骨线胸骨线胸骨旁线胸骨旁线锁骨中线锁骨中线腋前线腋前线腋中线腋中线腋后线腋后线肩胛线肩胛线后正中线后正中线胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝锁骨下窝锁骨下窝腋窝腋窝 肩胛上区肩胛上区 肩胛区肩胛区 肩胛间区肩胛间区 肩胛下区肩胛下区m肋骨骨折肋骨骨折m医源性医源性m产气荚膜杆菌感染产气荚膜杆菌感染 回缩回缩发育异常发育异常 肿肿瘤瘤分泌物分泌物乳腺导管病乳腺导管病变变特征特征气管呼吸音气管呼吸音支气管呼 吸支气管呼 吸音音支气管肺泡支气管肺泡呼吸音呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度极响亮响亮中等柔和音调极高高中等低吸：呼1:11:31:13:1性质粗糙管样沙 沙声，但管样轻柔的沙沙声正常听诊区域胸外气管胸骨柄主支气管大部分肺野
