1、经直肠腔内3D超声在直肠肛管占位性病变诊断中的应用 一、直肠肛管的解剖 二、直肠肛管3D超声操作技术介绍及报告书写 三、直肠癌及其TNM分期及超声分期 四、病例分享一、直肠肛管解剖一、直肠肛管解剖直肠的毗邻：直肠的血供：肠系膜下动脉直肠中动脉直肠中动脉直肠下动脉直肠下动脉，即肛动脉，供给肛管血供直肠上动脉直肠上动脉左结肠动脉直肠的静脉直肠静脉丛直肠静脉丛直肠上静脉直肠上静脉肝门静脉肝门静脉髂内静脉髂内静脉直肠下静脉直肠下静脉二、经直肠腔内3D 超声经直肠超声检查历史1953 by Wild and Reid 1983,medical publications mentioned“transre
2、ctal ultrasound”1986 by Beynon the ultrasonographic anatomy of the rectal wall was described1985 by Hildebrandt and Feifel,transrectal US(TRUS)uTNM 3D3D超声检查仪器：360度3D探头：8838，BK渲染模式2.2、建议的经直肠超声3D操作规范TRUS检查规范 患者检查前清洁灌肠/轻泻药。检查者先作肛门指检，了解肛门有无狭窄及病变深度、方位、质地、大小、活动度等，并可减少患者紧张心理。耦合剂,50ml-100ml 体位：患者采取左侧卧位，下肢髋及
3、膝关节曲屈，或右髋及右膝屈曲而左下肢微曲。TRUS检查规范 直肠探头涂以耦合剂然后套上一次性乳胶套，在其外再涂上耦合剂。将探头缓慢插入肛门。将探头缓慢插入直肠，探头尖端尽可能远。寻找直肠前壁，以前列腺的尿道或阴道腔作为截石位的中点（12点），钟点标记法记录方位。1、线阵探头观察病变，分期 2、3D超声重建，整体观察病灶及肠周组织 3、对于重点区域可以返回以线阵超声检查 TRUS观察指标 病变距肛门深度、方位、大小、局部浸润范围（注意肿瘤根部（浸润最深处）浸润深度，侵犯肠壁层次及距肛门距离）。肿瘤区域淋巴结有无肿大转移,个数。肛提肌、肛门内外括约肌有无受累。肿瘤有无向周围组织或脏器（如膀胱、前列
4、腺、子宫、卵巢等）侵犯，以及侵犯程度和范围。经直肠腔内探头360自动扫查及三维超声重建后显示：入肛约 cm探及肿物回声下缘，肿物根部（侵犯最深处）厚约 mm，距肛门约 mm，病灶占据肠管约/周径，（钟点法：点 点，以截石位腹正中线为12点）。病灶形态不规则，向肠腔内突起，内部回声不均匀，宽基底。病灶大部分位于粘膜层及粘膜下层，固有肌层增厚，连续性中断,突破外膜层。双侧肛提肌、内外括约肌回声均匀，未见增厚，连续性完好。CDFI:上述病灶内可探及丰富的血流信号，测得动脉频谱：VP:cm/s,RI:。肠周淋巴结：肠周可探及 个淋巴结回声，较大约 mm mm，类圆形，低回声，淋巴门结构消失。CDFI:
5、上述淋巴结内未见明显血流信号。膀胱充盈良好，前列腺，精囊腺结构清晰，与病灶分界清。超声诊断：超声诊断：直肠壁实性占位性病变,考虑直肠Ca(UT 3,UN)。三、直肠肛管常见疾病 肿瘤性疾病：恶性：直肠癌，肛管癌，转移瘤 良性/交界性：间质瘤，血管瘤 赘生性疾病：息肉 感染性疾病：肛周脓肿，肛瘘2011 Estimated New Cancer Cases82万77万1、直肠癌2011 Estimated US Cancer Deaths30万27万中国大肠癌中国大肠癌个个特点特点年轻化年轻化3030岁以下占岁以下占1 10 0 1 15 5%低位化低位化直肠癌直肠癌发病率比结肠癌高，发病率比结
6、肠癌高，约为约为1.5:1，且中下段直肠癌多见，且中下段直肠癌多见男性多于女性男性多于女性1.大体分类：大体分类：隆起型隆起型 溃疡型溃疡型 浸润型浸润型直肠癌病理 2.组织学类型 腺癌 管状腺癌和乳头状腺癌：约占75%85%。粘液腺癌：占10%20%,恶性程度高。印戒细胞癌 未分化癌腺鳞癌（腺棘细胞癌）：主要见于直肠下段及肛管。转移途径 直接侵润（最基本途径，三个方向）沿肠壁上下纵形扩散沿肠壁上下纵形扩散 一般局限在58cm 沿肠壁周经水平方向环行侵润沿肠壁周经水平方向环行侵润 一般直肠1/4周需6个月 侵润一圈历时2年 沿肠壁深层侵润沿肠壁深层侵润 从粘膜粘膜下肌层浆膜 最后穿透肠壁侵入邻
7、近器官 直肠癌临床表现 直肠刺激症状：便意频繁、排便不尽感、里急后重感、肛内下坠感。肠腔狭窄症状：肠腔狭窄时大便变细、变形，部分梗阻时 有肠梗阻症状。癌肿破溃感染症状：粘液脓血便。症状出现频率：便血80-90%，便频6070%，便细40%粘液便35%，肛门疼痛20%，里急后重20%便秘10%。周围脏器浸润症状：侵犯前列腺、膀胱有尿频、尿急、血尿；侵犯骶前神经有骶尾部剧痛；肝转移有肝脏肿大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿及恶液质。筛查显著降低发病率美国NCI制作的智能仿真模型用以预测结直肠癌危险因子暴露度与结直肠癌发病和死亡的关系1975年-2000年，美国结直肠癌发病率下降22%50%因为结直肠癌危险
8、因子暴露度的降低 50%因为结直肠癌筛查的开展1975年-2000年，美国结直肠癌死亡率下降26%34.6%因为危险因子暴露度的降低 53.8%因为结直肠癌筛查 11.5%因为治疗手段的改进假如现行大肠癌防控措施持续推进，假如现行大肠癌防控措施持续推进，2020年全美大肠癌死亡率较年全美大肠癌死亡率较1975年可下降达年可下降达50%BK Edwards et al.Cancer.2010;116(3):544-73Annual Cancer Incidence Rates 可以显示肠壁可以显示肠壁5层结构和周围组织器官层结构和周围组织器官 了解直肠癌的壁内浸润深度、淋巴结及毗邻脏器了解直肠癌
9、的壁内浸润深度、淋巴结及毗邻脏器的受累程度的受累程度 是直肠癌术前分期的重要手段是直肠癌术前分期的重要手段 是直肠癌筛查的重要是直肠癌筛查的重要手段手段 新新辅助治疗疗效评估辅助治疗疗效评估经直肠超声对直肠癌检查意义3.2、直肠癌分期须明确几个概念1、什么是直肠癌？什么是直肠癌？直肠癌的定义：传统：位于齿状线至乙状结肠、直肠交界处之间的癌，通常距肛缘15cm 以内，通常把10cm称为低、中、高位直肠癌NCCN（2013版）指南：是硬性直肠镜下距肛缘12cm以内的癌性病变11Nelson H,Petrelli N,Carlin A,et al.Guidelines 2000 for colon
10、and rectal cancer surgery.J Natl Cancer Inst 2001;93:583-596.2、直肠癌位置划分的演变：Miles （腹会阴联合直肠癌根治术）认识到淋巴引流3个方向 吻合口在腹膜反折以上：最早距肛缘约12cm以上的直肠癌称为高位直肠癌Dixon（经腹直肠前切除术）吻合口在腹膜反折以下：相当于距肛缘约7cm以内的直肠癌称为低位直肠癌 Heald（全系膜切除，Total Mesorectal Excision,TME）低位前切除术，将保肛术应用于低位直肠癌，远端切除距离从5cm下降至2cm NCCN指南 不再强调直肠癌高中低位，肿瘤浸润深度/环周切缘/淋
11、巴结受侵情况更重要 吻合口在腹膜反折以上属高位吻合，称Dixon术 吻合口在腹膜反折以下属低位吻合，称低位前切除术 吻合口在肛管内，距肛缘3cm者，称超低位吻合术 腹膜反折以上:向上 肠系膜下动脉根部淋巴结 腹膜反折以下:主要向上 向侧方至髂内血管旁淋巴结(6-20%)肛管：向下腹股沟淋巴结11直肠、肛管的淋巴引流2 腹膜脏层3、直肠与腹膜关系腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，返折以下的直肠没有腹膜，而由盆筋膜所覆盖。直肠系膜直肠系膜 直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠周围的直肠周围的血管、淋巴和脂肪组织血管、淋巴和脂肪组织 Dukes分期分期Dukes分期分期A期期 肿瘤侵
12、犯粘膜、粘膜下层、部分肌肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌 层，未有淋巴结转移层，未有淋巴结转移B期期 穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移C期期 已有区域淋巴结转移已有区域淋巴结转移D期期 已有远处转移，或已侵犯周围组织已有远处转移，或已侵犯周围组织 现行第七版UICC/AJCC分期系统系膜组织逐渐菲薄直肠肌层（T2）逐渐延续为内括约肌直肠系膜（T3）末段外侧为 肛提肌(T4)内括约肌外侧无系膜，而是外括约肌(T3)低位直肠癌的解剖差异T3T4T3T4T2T3T4T2：侵犯肌层 或 内括约肌T3：侵犯末段直肠系膜 或 外括约肌T4：侵犯肛提肌 或 穿透外括约肌低位直肠癌的
13、T分期pTNM分期是指导胃肠癌规范化、个体化治疗的重要依据规范化治疗规范化治疗准确分期准确分期术前分期术前分期临床分期临床分期病理分期病理分期直肠癌T分期META分析:T分期:EUS和MRI敏感度相似：94%EUS特异性：86%;MRI特异性：69%N分期：EUS敏感性：67%；特异性：77%MRI敏感性：66%；特异性：76%CT不能作为不能作为T和和N分期的可靠指标分期的可靠指标 NCCN Guidelins Version 3.2012 Rectal Cancer1 5 2 4 3 经直肠超声下肠壁声像图第1层：高回声粘膜表层构成的界面第2层：低回声粘膜层和粘膜肌层第3层：高回声粘膜下层
14、第4层：低回声固有肌层第5层：高回声浆膜层/肠周脂肪层 肿物增厚局限于粘膜及粘膜下层内，固有肌层低回声带连续性尚好。直肠癌超声分期（ultrasonic staging UT）UT2：肿物浸润固有肌层，外膜层连续性尚好。UT1 UT2 UT3：肿物累及外膜层，局部或全部 直肠周围纤维脂肪层分界不清。UT4：肿瘤侵犯前列腺UT4：肿瘤侵犯子宫TTUU3.2、经直肠3D超声在低位直肠Ca的应用什么是肛管？什么是肛管？肛管定义肛管定义解剖学解剖学肛管肛管：指肛缘至齿状线的部分，成人平均长2.5cm。外科学肛管外科学肛管：指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长4cm。肛管直肠肌肉肛管直肠肌肉肛门内括
15、约肌肛门外括约肌皮下部浅部深部肛提肌耻骨直肠肌耻骨前列腺肌/耻骨阴道肌耻骨尾骨肌髂骨尾骨肌解剖上难以区分2005，Grays Anatomy 格氏解剖第39版肛管层次 粘膜 粘膜下 肛门内括约肌（internal anal sphincter,IAS）联合纵肌(conjoined longitudinal muscle,CLM)耻骨直肠肌（puborectalis muscle,PR）及肛门外括约肌（external anal sphincter,EAS）Pelvic Floor Disorders Imaging and Multidisciplinary Approach to Management,2013Pelvic Floor Disorders Imaging and Multidisciplinary Approach to Management,2013谢 谢 ！
