1、大家好大家好1、开学报到第一天是怎样的？有流程么？若没有程序会是怎样？2、你还能想出生活中哪些有程序的事例？第二章第二章 护护 理理 程程 序序 掌握护理程序、掌握护理程序、护理评估、护理诊断等概念护理评估、护理诊断等概念 掌握护理程序的步骤及其关系掌握护理程序的步骤及其关系 掌握护理诊断的类型掌握护理诊断的类型 掌握护理诊断的陈述方式，根据护理诊断列出护理计掌握护理诊断的陈述方式，根据护理诊断列出护理计划划 依据具体案例实施护理程序依据具体案例实施护理程序第二章第二章 护护 理理 程程 序序o 第一部分第一部分 护理程序护理程序概述概述o 第二部分第二部分 护理程序的五大步骤护理程序的五大步
2、骤第一部分第一部分 概述概述一、护理程序的概念一、护理程序的概念是指向一系列朝向某是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或个特定目标的步骤或行动。行动。2 2、护理、护理程序程序护理程序护理程序(nursing process)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。o 19551955年（年（Lydia Hall):Lydia Hall):首先提出首先提出“护理是按护理是按程序程序进行的进行的工作工作”；o 19601960年前后年前后(Johnson(Johnson和和Orlando):Orlando):三步骤三步骤护理程序；护理程序；o
3、 19671967年（年（YuraYura和和Walsh)Walsh)：四步骤四步骤护理程序；护理程序；o 19731973年（年（NANDA):NANDA):五步骤五步骤护理程序护理程序 二、护理程序的发展历史（了解）二、护理程序的发展历史（了解）评估评估计划计划评价评价评估评估计划计划实施实施评价评价评估、评估、诊断诊断、计划、计划、实施、评价实施、评价护理程序五步之间的关系护理程序五步之间的关系 评评 估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现
4、与否重审护理计划重审护理计划 实实 施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料二二 护理程序的特点护理程序的特点o 动态、重叠、循环性o 组织、计划性o 互动性和协作性o 创造性o 以人为中心o 有理论依据o 普遍性、适用性 护理程序的指导意义护理程序的指导意义o 从护理专业的角度看护理程序的意义o 从患者的角度看护理程序的意义o 从护士的角度看护理程序的意义第二节第二节 护理程序的基本步骤护理程序的基本步骤护理程序五步之间的关系护理程序五步之间的关系 评评 估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制
5、定目标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现与否重审护理计划重审护理计划 实实 施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料 Nursing Assessment o 定义定义:指护士有目的地、有计划地、指护士有目的地、有计划地、系统地、收集资料，并对资料进行系统地、收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。分析及判断的过程。o 目的：目的：明确护理对象所要解决的护明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。理问题或护理需要。评估评估1、资料的分类、资料的分类o 主观资料：是人的主观感受。是患者对其所主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容
6、进行经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。的描述。o 客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。断仪器和实验室检查等获得的资料。举例举例收集资料收集资料o 我胸口闷。我胸口闷。o 头晕头晕.o 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。味。o 解稀便每日解稀便每日2次，伴下腹胀痛。次，伴下腹胀痛。o 血压血压120/80mmhgo 我担心病治不好我担心病治不好o 请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？些是客观资料？o 腹胀腹
7、胀、面色苍白面色苍白、T T：3939、睡不好觉睡不好觉、肢体麻木肢体麻木、血压：血压：12/8kPa12/8kPa、胸闷胸闷2、资料的来源、资料的来源o 直接来源：直接来源：病人病人o 间接来源：间接来源：病人的重要关系人病人的重要关系人 其他健康专业人员其他健康专业人员 住院的病历记录住院的病历记录 实验室检查报告实验室检查报告 医疗和护理的有关文献医疗和护理的有关文献收集资料收集资料3、资料的内容、资料的内容o 一般资料：一般资料：o 现病史：现病史：o 即往健康状况即往健康状况o 护理体检护理体检o 心理状况心理状况o 社会状况社会状况收集资料收集资料4、收集资料的方法、收集资料的方法
8、o 观察法观察法o 交谈法：正式交谈交谈法：正式交谈 非正式交谈非正式交谈o 护理体检护理体检o 查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录等等收集资料收集资料 正式交谈是指事先通知病人的正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。有计划交谈。例如入院后的采集病史例如入院后的采集病史。非正式交谈是指护士在日非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。自然的交谈。（二）整理与分析资料（二）整理与分析资料o分析与核实分析与核实o记录资料记录资料o 是对有疑点的资料进行核实：是对有疑点的资料进行核实：1 1）一些不清楚或有疑点的资
9、料（如患者说的）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的与护士观察的结果不一致的资料）与护士观察的结果不一致的资料）2）缺乏客观资料支持的可疑资料）缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实复查核实 筛选筛选o1找出异常找出异常 o2找出相关因素和危险因素找出相关因素和危险因素分析分析 正常排尿，正常排尿，10002000mld；若若2500mld,多尿；多尿；若若400ml d,少尿；少尿；若若100ml d,无尿。无尿。与与正常正常值作值作比较比较 正常BP 1409090 60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，服用降压药，血压是9060mmHg与患与患者健康者健康时状态时状态作比较作比较资资
10、料料 的的 记记 录录n 所记录的资料要反映事实，避免自所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论己的主观判断和结论n 记录时避免使用模糊不清、无法衡记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语量的词语n 资料记录应清晰、简洁，正确使用资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字医学术语，避免错别字诊断诊断一、护理诊断的定义一、护理诊断的定义 是关于个人、家庭或社区现存的或潜在是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应
11、由护士负责。基础，这些目标应由护士负责。护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断l描述个人对疾病的状态、描述个人对疾病的状态、进程的反应进程的反应l中心是人中心是人l随病人的反应变化而变化随病人的反应变化而变化l适用于个人或团体适用于个人或团体 l描述一特殊的疾病进程描述一特殊的疾病进程l中心是病中心是病l在疾病过程中保持不变在疾病过程中保持不变l只适用于个体的疾病只适用于个体的疾病 病病 历历o 主诉主诉 反复发作胸闷、胸痛，伴气紧、头昏、四肢无力、冷汗2月 o 现病史现病史 2月前夜晚入睡前无诱因突觉右上肢乏力伴麻 木，继而胸闷、胸骨后剧烈压榨性疼痛、其部位、程度不随体位、呼吸而改变，伴有气紧、头
12、昏、四肢无力、冷汗，无发热、放射痛、咳嗽、紫绀、呕吐、黑朦、端坐呼吸。发作时行动不能，30min后自行缓解。o 医疗诊断：医疗诊断：1.冠心病 o 护理诊断：护理诊断：1.活动无耐力 2.恐惧 3.疼痛（一）护理诊断的名称分为：（一）护理诊断的名称分为：o 现存的现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。况或生命过程的反应的描述。如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧o 有有危险的危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。对健康状况或生命过程可能出现的反应
13、的描述。目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此施则非常有可能出现问题，因此“有有危险的危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。的这类护理诊断要求护士具有预见性。如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险（一）护理诊断的名称分为：（一）护理诊断的名称分为：o 健康的健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。高健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强（一）护理诊断的名称分为：（一）护理诊断的名称分为：（二）定义（
14、二）定义 Definition是对护理诊断的一种清晰是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别他护理诊断相鉴别。1.便秘便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘感知性便秘:是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘结肠性便秘:是指个体处于因食物残渣通过停止以致是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干其排泄形态以干,
15、硬为特征的状态硬为特征的状态.（三）诊断依据（三）诊断依据1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。体征。(80%-100%病人具有）病人具有）2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。定每次做出诊断时都存在的依据。(50%-79%病人具备病人具备)是做出该护理诊断的临床判断标准（症状是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征体征/病史病史/危险因素）危险因素）必要依据必要依据 必须具备必须具备主要依据主要依据 80%-100%具备具备次要依据次要
16、依据 50%-70%具备具备如如 ：营养失调：高于机体需要量：营养失调：高于机体需要量o定义个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态o诊断依据*体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯（四）相关因素（四）相关因素 o 促成护理诊断成立和维持的原因或情景。促成护理诊断成立和维持的原因或情景。eg：睡眠形态的紊乱睡眠形态的紊乱相关因素：相关因素：1、病理生理因素、病理生理因素 2、治疗因素、治疗因素 3、情境因素、情境因素 4、年龄因素、年龄因素o一个护理诊断可有多个相关因素n 睡眠型态紊乱o
17、手术后伤口疼痛引起o焦虑o连续24小时静脉输液o环境嘈杂o年龄名称名称 体温过高体温过高定义定义 个体处于体温高于正常范围的状态。个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据诊断依据 主要依据主要依据：体温高于正常范围。：体温高于正常范围。次要依据：次要依据：1、皮肤潮红、发热。、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。、心率和脉搏增快。3、可有抽搐或惊厥发生、可有抽搐或惊厥发生。相关因素相关因素 1、病理生理因素病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。各种感染性和非感染性疾病。2、治疗因素、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。药物引起血管收缩而影响散热过程。3、情境因素、情境因素 剧烈运动；暴
18、露于炎热、高温的环境过久等。剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。4、年龄因素、年龄因素 新生儿或老年人。新生儿或老年人。三、护理诊断的陈述三、护理诊断的陈述o 三要素：三要素：P(问题问题)E(病因病因)S(症状和体征症状和体征)三部分陈述：三段式陈述三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述一部分陈述：一段式陈述(P)三部分陈述法三部分陈述法o PES公式（P+S+E）n P：护理诊断的名称(Problem)n E：相关因素(Etiology)n S：临床表现(Symptom)o 多用于现存的护理诊断o 体温过高：T
19、39，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性与阻塞性肺气肿有关肺气肿有关二部分陈述二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关关o有受伤的危险：与头晕有关 一部分陈述一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断诊断(P)eg：母乳喂养有效：母乳喂养有效护理诊断的陈述注意事项护理诊断的陈述注意事项（1）相关因素的陈述）相关
20、因素的陈述应使用应使用“与与.有关有关”的方式的方式 明确找出每一个护理诊断的相关因素明确找出每一个护理诊断的相关因素举例：清理呼吸道无效：与体弱咳嗽无力有关举例：清理呼吸道无效：与体弱咳嗽无力有关 清理呼吸道无效：与肺气肿伴感染有关清理呼吸道无效：与肺气肿伴感染有关避免将临床表现误做为相关因素避免将临床表现误做为相关因素举例：活动无耐力：与活动后心慌、气短有关举例：活动无耐力：与活动后心慌、气短有关当相关因素尚无法确定时，可以写成与当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素未知因素有关有关”，需进一步收集资料，需进一步收集资料护理诊断的陈述注意事项护理诊断的陈述注意事项 2）知识缺乏的陈述
21、）知识缺乏的陈述 知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的避免引起法律纠纷。避免引起法律纠纷。合作性问题潜在并发症（PC）概述：1983年Lynda 提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护护理诊断理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性合作性问题问题。合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同
22、处理以减少并发症发生的问题。o 合作性问题固定的陈述方式：合作性问题固定的陈述方式：o 潜在的并发症潜在的并发症(PC)：XXXXX eg:潜在并发症潜在并发症:过敏性休克过敏性休克 表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例）项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常 缺氧有关 PC 预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标 目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生 病痛，
23、促进健康，观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息 护理诊断总结护理诊断总结 现存的：现存的：PSE 现存的、危险的护理诊断陈述：现存的、危险的护理诊断陈述：PE 体温过低：与摄入热量不足有关体温过低：与摄入热量不足有关 有受伤的危险：与头晕有关有受伤的危险：与头晕有关 健康的护理诊断陈述：健康的护理诊断陈述：P 母乳喂养有效母乳喂养有效 知识缺乏的陈述：知识缺乏的陈述：知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏.方面的知识方面的知识 合作问题的陈述：潜在并发症：合作问题的陈述：潜在并发症：xxxxx计划（Planning）排列护理诊断的优先顺序 制定目标 制定护理措施 护理计划成文计划排列护理诊断的优先顺序排
24、列护理诊断的优先顺序根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：首优问题/中优问题/次优问题排列护理诊断的优先顺序排列护理诊断的优先顺序 首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化 次优问题：非此次发病的反应的问题举例o 清理呼吸道无效o 体温过高o 自理缺陷o 有皮肤完整性受损的危险o 营养失调：高于机体需要量举例o 疼痛o 躯体移动障碍o 有体液不足的危险o 知识缺乏排序时的注意事项o 按Maslow需要层次论排序o 排序时应考虑病人的需求o 分析护理诊断之间的相互关系n 知识缺乏：缺乏预防术
25、后并发症的知识n 焦虑：与即将接受手术有关o 次序不是固定不变的疼痛/心输出量减少/恐惧/活动无耐力/潜在并发症：室颤排序时的注意事项o 目前未出现的问题并非不重要n 潜在并发症：出血n 有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关o 可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上制定目标 目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感（或感觉）的改变。制定目标的意义：明确护理工作的方向 指导护士制定护理措施 作为评价标准举例o 行为n 知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：1天内，病人能自我注射胰岛素o 功能n 活动无耐力：与病后长期卧床有关目标：1个月后，病人行走100米不觉心悸、
26、气短o 认知n 知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识目标：3天内，病人能复述出-找一找！例例1 4日后患者能借助双拐行走日后患者能借助双拐行走100米米 4日后日后 患者患者 借助双拐借助双拐 能能行走行走 100米米评价时间评价时间 主语主语 条件状语条件状语 谓语谓语 行为标准行为标准例例2 出院前出院前 学会学会 给新生儿洗澡给新生儿洗澡 评价时间评价时间 谓语谓语 行为标准行为标准例例3 住院期间住院期间 病人的皮肤病人的皮肤 保持保持 完整、无压疮完整、无压疮 评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准当主语是护理对象时，可以省略！制定护理措施制定护理措施n 举例
27、：举例：n 知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识识目标：目标：1天内，病人能自我注射胰岛素天内，病人能自我注射胰岛素 护理措施？护理措施？实施实施实施评价何时进行？评价何时进行？o 连续评价连续评价o 定期评价定期评价o 终末评价终末评价一、评价的步骤一、评价的步骤（一）收集资料（一）收集资料（二）对比标准，评价目标是否实现（二）对比标准，评价目标是否实现(三）重审护理计划三）重审护理计划1 1停止停止 2 2修订修订 3 3删除删除 4 4增加增加评价评价 如果目标部分实现或未实现，应该如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因。探寻导致的原因。总结：护理程
28、序总结：护理程序1、评估（估计）：收集、整理、分析资料，评估（估计）：收集、整理、分析资料，找出病人未满足的需要及健康问题的反应。找出病人未满足的需要及健康问题的反应。2、诊断：确定健康问题，找出原因及病人表诊断：确定健康问题，找出原因及病人表现的症状、体征。现的症状、体征。3、计划：根据计划：根据护理诊断护理诊断制定出相应的护理目制定出相应的护理目标和措施，形成一个书面方案。标和措施，形成一个书面方案。4、实施（执行）：将计划付诸实践。实施（执行）：将计划付诸实践。5、评价：对计划实施后，产生的护理效果进评价：对计划实施后，产生的护理效果进行评定。行评定。收集资料收集资料资料分类资料分类分析资料分析资料诊断名称诊断名称诊断依据诊断依据相关因素相关因素诊断分类诊断分类注意要点注意要点诊断排序诊断排序确定目标确定目标制定措施制定措施书写记录书写记录准备准备执行执行记录记录 评估评估诊断诊断计划计划实实施施 作业o 课后练习？o 对155项护理诊断进行熟悉o 详细叙述护理程序的五个步骤。
