1、心脏检查专题讲解心脏检查专题讲解心脏检查专题讲解2俗话说拳不离手，我有空的时候就练练针刺啦、听诊啦！心脏检查专题讲解3概述心脏检查专题讲解4概述（一）v 位于胸腔纵隔内，在胸骨体和第位于胸腔纵隔内，在胸骨体和第26肋软肋软骨后方，第骨后方，第58胸椎前方胸椎前方v 上方与大血管相连上方与大血管相连v 下方为膈，约下方为膈，约2/3居正中线左侧，居正中线左侧，1/3在右在右侧，心尖在左前下方。侧，心尖在左前下方。心脏检查专题讲解5心脏检查专题讲解6v 前表面主要为右心室和右心房，小部分为左前表面主要为右心室和右心房，小部分为左心室和左心房。心室和左心房。v 后面主要为左心房，小部分为右心房后面主
2、要为左心房，小部分为右心房v 膈面主要为右心室膈面主要为右心室v 左侧面几乎为左心室左侧面几乎为左心室概述（二）心脏检查专题讲解7一、视诊心脏检查专题讲解8一、视诊一、视诊 v心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷A.心前区隆起：先心病（心前区隆起：先心病（F4、PS、MS）或）或 风心病伴风心病伴/不伴右室增大；心包积液不伴右室增大；心包积液B.心前区凹陷：见于扁平胸。心前区凹陷：见于扁平胸。C.鸡胸和漏斗胸（鸡胸和漏斗胸（funnel sternum）畸形）畸形，提示合并先心。提示合并先心。心脏检查专题讲解9正常心尖搏动正常心尖搏动（apical impulse）中央在中央在心尖搏动移位心尖搏动
3、移位 A.横隔位置的影响：体型、肺气肿、腹部横隔位置的影响：体型、肺气肿、腹部疾病疾病 心脏检查专题讲解10心尖搏动移位心尖搏动移位B.纵隔位置的影响：胸膜、肺部病变纵隔位置的影响：胸膜、肺部病变C.心脏增大的结果：除外心外因素心尖搏动至锁骨心脏增大的结果：除外心外因素心尖搏动至锁骨中线外即为心脏扩大。右心室增大向左移；左心中线外即为心脏扩大。右心室增大向左移；左心室增大向左下移。室增大向左下移。D.体位改变的影响仰卧、左右侧卧体位改变的影响仰卧、左右侧卧先天性右位心先天性右位心心脏检查专题讲解11心尖搏动范围与强度的改变心尖搏动范围与强度的改变v生理条件下的变化：心尖搏动的强弱与胸壁生理条件
4、下的变化：心尖搏动的强弱与胸壁厚度、肋间隙有关。厚度、肋间隙有关。v病理情况下：高烧、贫血、甲亢与左心室肥病理情况下：高烧、贫血、甲亢与左心室肥大均可引起大均可引起心尖搏动增强心尖搏动增强；扩张型心肌病、；扩张型心肌病、AMI、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、气、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、气胸、左侧大量胸腔积液引起胸、左侧大量胸腔积液引起心尖搏动减弱。心尖搏动减弱。心脏检查专题讲解12负性心尖搏动负性心尖搏动 粘连性心包炎或心包与周围组织有广泛粘连性心包炎或心包与周围组织有广泛粘连，或重度右心室肥大时心脏顺钟向转粘连，或重度右心室肥大时心脏顺钟向转位，左心室后移。位，左心室后移。心脏检查
5、专题讲解13v剑突下搏动（右心室搏动）注意与主动脉搏动鉴别：剑突下搏动（右心室搏动）注意与主动脉搏动鉴别：1.深吸气。深吸气。2.手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方。手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方。胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间隙肋间隙剑突下、心底部异常搏动剑突下、心底部异常搏动心前区异常搏动心前区异常搏动 心脏检查专题讲解14二、触诊心脏检查专题讲解15一、心尖搏动与心前区搏动一、心尖搏动与心前区搏动 v多以右手全多以右手全手掌、手掌手掌、手掌尺侧及示指、尺侧及示指、中指指腹法中指指腹法 心脏检查专题讲解16心尖部抬举样搏动心尖部抬举样搏动心尖搏动心尖搏动：标志心室收缩期的开始：标志心室
6、收缩期的开始 心尖区抬举性搏动：是左心室肥厚的一心尖区抬举性搏动：是左心室肥厚的一个特征性体征，见于特发性肥厚性主动个特征性体征，见于特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、主动脉瓣关闭不全。脉瓣下狭窄、主动脉瓣关闭不全。心前区抬举性搏动：右心室肥厚的特征心前区抬举性搏动：右心室肥厚的特征性体征性体征一、心尖搏动与心前区搏动一、心尖搏动与心前区搏动 心脏检查专题讲解17二、震颤二、震颤v震颤：也称猫喘，是为器质性心脏病的特征性体征细震颤的强弱与血流速度、狭窄程度及两室腔间的压力差大小有关触诊所发现的细震颤，相当于听诊所发现的杂音 心脏检查专题讲解18二、震颤二、震颤发现震颤后应先确定部位及来源（瓣膜、大发
7、现震颤后应先确定部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损）其次确定处于心动周期的血管或间隔缺损）其次确定处于心动周期的时相（收缩期、舒张期或连续性）时相（收缩期、舒张期或连续性）震颤常见于某些先天性心脏病、狭窄性瓣膜震颤常见于某些先天性心脏病、狭窄性瓣膜病，瓣膜不全严重时病，瓣膜不全严重时心脏检查专题讲解19时 期 部 位 疾 病收缩期 胸骨右缘第2肋间 AS（风湿、先天、老年）胸骨左缘第2肋间 PS（先天性）胸骨左缘第3、4肋间 IVS（先天性）收缩期 心尖部 重度MR（风湿性 与非风湿性）舒张期 心尖部 MS（风湿性）连续性 胸骨左缘第2肋间附近 PDA心脏各种震颤的临床意义心脏检查专题讲解20
8、三、心包摩擦感 胸骨左缘第胸骨左缘第4肋间处较易触及，坐位、深呼肋间处较易触及，坐位、深呼气的末期更易触及。于心动周期的收缩期气的末期更易触及。于心动周期的收缩期和舒张期均可触及。和舒张期均可触及。见于急性心包炎见于急性心包炎心脏检查专题讲解21心脏检查专题讲解22心脏检查专题讲解23正常心脏相对浊音界（正常成人）右（cm）肋 间 左(cm)2-3 2-32-3 3.5-4.53-4 5-6 7-9心脏检查专题讲解24心脏检查专题讲解25A.心脏移位：心脏移位：大量胸水、气胸、肺大量胸水、气胸、肺气肿等可使心界移向健气肿等可使心界移向健侧，胸膜肥厚、肺不张侧，胸膜肥厚、肺不张则相反；则相反；大
9、量腹水或腹腔巨大肿大量腹水或腹腔巨大肿瘤心界向左扩大瘤心界向左扩大心脏检查专题讲解26心脏检查专题讲解27B.心脏本身病变心脏本身病变 1.左心室增大:靴形常见于AR（主动脉型心脏）见于高血压性心脏病、主动脉病变 心脏检查专题讲解28B.心脏本身病变心脏本身病变2.右心室增大：显著增大时，叩诊心界向两侧增大，特别是向左增大显著。常见于肺心病或单纯性二尖瓣狭窄 心脏检查专题讲解293.左右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大者称普大型。常见于扩张型心肌病、克山病、全心功能不全、心肌炎心脏检查专题讲解304.左心房增大或合并肺动左心房增大或合并肺动脉段扩大：当左房与脉段扩大：当左房与肺动
10、脉段均增大时，肺动脉段均增大时，胸骨左缘第胸骨左缘第2、3肋间肋间心浊音界增大，心腰心浊音界增大，心腰更为膨出，心界如梨。更为膨出，心界如梨。常见于常见于MS，又称二尖，又称二尖瓣型心。瓣型心。心脏检查专题讲解315.心包积液：心界向双心包积液：心界向双侧增大且随体位改变。侧增大且随体位改变。心包积液量大时，坐心包积液量大时，坐位心浊音界呈三角烧位心浊音界呈三角烧瓶样（烧瓶心）；卧瓶样（烧瓶心）；卧位时心底部浊音界增位时心底部浊音界增宽。宽。心脏检查专题讲解326.心底部浊音界扩心底部浊音界扩大大:升主动脉瘤升主动脉瘤或主动脉扩张或主动脉扩张-胸骨右缘第胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，肋间浊音
11、界增宽，常伴收缩期搏动常伴收缩期搏动 心脏检查专题讲解33心脏检查专题讲解34心脏检查专题讲解35心脏检查专题讲解36二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区心脏检查专题讲解37心脏检查专题讲解38听诊听诊内容v心率v心律v心音v额外心音v杂音v心包摩擦音 心脏检查专题讲解39 正常60-100次/min 窦性心动过速HR100bpm 窦性心动过缓HR60 bpm 一、心率（HR）心脏检查专题讲解40二、心律（1）慢而规则的心律 窦性心动过缓 房室传导阻滞心脏检查专题讲解41窦性心动过速（sinus tachycardia）阵发性心动过速（paroxysmal tac
12、hycardia）室上性与室性心动过速 心房扑动（auricular fluttcr）心脏检查专题讲解42（3）不规则心律 窦性心律不齐（sinus arrhythmia）期前收缩或过早搏动（extrasystolic or Premature beat）心脏检查专题讲解43心房纤颤atrial fibrillation 临床特点 1）心律完全不规则，心率快、慢不等 2）心音强弱不等 3）心跳与脉搏次数不等-脉搏短绌心脏检查专题讲解44（一）正常心音F第一心音（S1）F第二心音（S2）F第三心音（S3）F第四心音（S4）心脏检查专题讲解45第一心音（S1）F瓣膜起源学说。发生于心室的等容收缩期
13、瓣膜起源学说。发生于心室的等容收缩期F主要由二尖瓣、三尖瓣在关闭时，瓣叶紧张度突然增主要由二尖瓣、三尖瓣在关闭时，瓣叶紧张度突然增强所产生。强所产生。F第一心音的发生标志着心脏收缩的开始，持续约第一心音的发生标志着心脏收缩的开始，持续约0.1秒。秒。钝、响、长。钝、响、长。F此外心室肌的收缩，心房收缩的终末部分此外心室肌的收缩，心房收缩的终末部分,半月瓣开放半月瓣开放以及血流冲入大血管等，所产生的振动亦参与第一心音以及血流冲入大血管等，所产生的振动亦参与第一心音的形成的形成 心脏检查专题讲解46第二心音（S2）F发生于等容舒张期。标志着心室舒张的开始。发生于等容舒张期。标志着心室舒张的开始。持
14、续约持续约0.08s。高、脆，弱、短。高、脆，弱、短。F主要与血流在主要与血流在大血管内突然减速、半月瓣的关大血管内突然减速、半月瓣的关闭引起瓣膜的振动闭引起瓣膜的振动有关。有关。F此外，大血管本身的振动、房室瓣的开放、心此外，大血管本身的振动、房室瓣的开放、心肌弛缓所产生的振动亦参与第二心音的形成。肌弛缓所产生的振动亦参与第二心音的形成。心脏检查专题讲解47心脏检查专题讲解48如何区分如何区分S1、S2S1音调较低、时间较长，以心尖部最响。与心尖、音调较低、时间较长，以心尖部最响。与心尖、颈动脉搏动同时出现颈动脉搏动同时出现S2音调较高、时间较短，以心底部最响。音调较高、时间较短，以心底部最
15、响。S2出现在出现在心尖搏动后心尖搏动后S1S2间隔较间隔较S2S1间隔短。间隔短。心底部心底部S1、S2易于区分。易于区分。心脏检查专题讲解49第三心音（S3）F 正常情况下在儿童与青年人中能听到生理性的正常情况下在儿童与青年人中能听到生理性的S3F心室快速充盈期之末，距第二心音心室快速充盈期之末，距第二心音0.12-0.18s。与血与血流冲击室壁，心室肌纤维伸展、延长，使房室瓣、流冲击室壁，心室肌纤维伸展、延长，使房室瓣、腱索、乳头肌突然紧张、振动所致。腱索、乳头肌突然紧张、振动所致。F第三心音的特点为音调低顿而重浊，持续时间短，第三心音的特点为音调低顿而重浊，持续时间短，约约0.04s。
16、通常在心尖部的内上方，仰卧位、呼气末通常在心尖部的内上方，仰卧位、呼气末时听得较清楚。心率由快减慢时更易听到。时听得较清楚。心率由快减慢时更易听到。心动周期图心脏检查专题讲解51第四心音（第四心音（S4）F出现在心室舒张末期，约在第一心音前约出现在心室舒张末期，约在第一心音前约0.1s。由于心房收缩使房室瓣及其相关结构（房室瓣装由于心房收缩使房室瓣及其相关结构（房室瓣装置）突然振动有关。置）突然振动有关。F正常情况下，此音很弱听不到，如能听到则为病正常情况下，此音很弱听不到，如能听到则为病理性第四心音，或称房性或收缩期前奔马律。理性第四心音，或称房性或收缩期前奔马律。F听诊特点：音调低，在第一
17、心音前之并紧靠第一听诊特点：音调低，在第一心音前之并紧靠第一心音，在心尖部及其内侧较明显。心音，在心尖部及其内侧较明显。80ms80ms40ms心脏检查专题讲解53心脏检查专题讲解54ABNORMAL HEART SOUNDSS3Venticular diastolic gallop“Ken-tuc-ky”Bell:mitral&tricuspidCHF,Fluid overload,Nl in childS4Atrial diastolic gallop“Ten-nes-see”MI,CHF心音构成心音构成Heart SoundsMechanismClinical FeaturesFirst
18、(S1)M-T valve closure*SingleSecond(S2)A2-P2 valve closure*Split*Third(S3)Early diastoleMay be normalFourth(S4)Late diastolePathologic*Mitral and tricuspid*Aortic and pulmonic*A2-P2 interval widens with inspiration.v心音的强度改变心音的强度改变v胸壁厚度胸壁厚度v肺含气量肺含气量v心室收缩力心室收缩力v心排血量心排血量v瓣膜位置的高低瓣膜位置的高低v瓣膜的活动性瓣膜的活动性v与周围组
19、织的碰击与周围组织的碰击（二）异常心音及其意义心脏检查专题讲解57vS1：常见于二尖瓣狭窄。高热、甲亢、心：常见于二尖瓣狭窄。高热、甲亢、心室肥大由于心动过速、心肌收缩力增强导室肥大由于心动过速、心肌收缩力增强导致致S1增强。增强。“大炮音大炮音”（canon sound）见）见于于AVB。vS1：常见于二尖瓣关闭不全。其他如：常见于二尖瓣关闭不全。其他如AR、PR延长使心室充盈过度所致；心肌炎、心延长使心室充盈过度所致；心肌炎、心肌病、肌病、AMI。vS1强弱不等：强弱不等：Af、CAVB心脏检查专题讲解58v与循环阻力的大小、血压高低和半月瓣的与循环阻力的大小、血压高低和半月瓣的解剖改变均
20、有关，解剖改变均有关，S2成份分为成份分为A2与与P2vS2增强：增强：（1）A2：HT、AS（2）P2:肺肺心病、左向右分流的先天性心病、左心衰心病、左向右分流的先天性心病、左心衰竭等。竭等。vS2减弱：低血压、主减弱：低血压、主-肺动脉狭窄或关闭不肺动脉狭窄或关闭不全会导致全会导致A2或或P2 心脏检查专题讲解59v单音律：单音律：S1、S2音调相同音调相同v钟摆律或胎心律：心率增快时收缩舒张时钟摆律或胎心律：心率增快时收缩舒张时期相等。重症心肌炎、大面积心肌梗塞。期相等。重症心肌炎、大面积心肌梗塞。心脏检查专题讲解60 心音分裂：vS1分裂：由于心室电活动、机械活动延迟造成S1两成份相距
21、0.03S以上时。心尖部、胸骨左下缘清楚。见于右心衰竭、RBBB、Ebstein畸形、二尖瓣狭窄、心房黏液瘤。v心尖或胸骨左下缘可清楚闻及。（二）异常心音及其意义心脏检查专题讲解61Ebstein畸形心脏检查专题讲解62 心音分裂uS2分裂（1）生理性分裂青少年可见。（2）通常分裂：最常见肺动脉瓣区清楚，深吸气明显，AS、PS、RBBB等（3）反常性分裂：完全性左束支传导阻滞、AS、中度高血压u（4）第二心音固定分裂（fixed splitting of second sound），见于房间隔缺损时，第二心音分裂程度几乎不受呼气、吸气时相的影响（见图8110）。明显的第二心音分裂、逆分裂及第二
22、心音固定分裂均属病理性。（二）异常心音心脏检查专题讲解63心脏兴奋传导心脏兴奋传导心脏检查专题讲解65心脏检查专题讲解66心肺听诊湿锣音.mp3心脏检查专题讲解67心脏检查专题讲解68 请听声音 心肺听诊正常心音.mp3心脏检查专题讲解69v舒张期额外心音：A、奔马律v（1）舒张期奔马律（分左、右室性，即病理性S3）左室奔马律在心尖部或其内上方听到，呼气末最响。v标志：心室舒张期负荷过重、心肌张力减低和顺应性减退；反映左室功能低下、心肌功能严重障碍。心脏检查专题讲解70 奔马律奔马律第三心音第三心音心率心率多在多在100次次/min以上以上,三个音响的时间三个音响的时间间隔、性质大致间隔、性质
23、大致相同相同心率正常，运动以后心率正常，运动以后心率由快减慢时，心率由快减慢时，距第二心音较近距第二心音较近音响音响额外心音常较响额外心音常较响音响较低音响较低心脏情况心脏情况常伴有心脏病的症常伴有心脏病的症状与体征，在心状与体征，在心尖可触及附加声尖可触及附加声音的冲击音的冲击可在健康的儿童和青可在健康的儿童和青年所到，不能触及年所到，不能触及冲动冲动心脏检查专题讲解71（2）舒张晚期奔马律：又称收缩期前奔马律，实为增强的病理性S4，此音较低钝，常在心尖部或胸骨左缘第三、四肋间听到。心肺听诊收缩期前奔马律.mp3v机理：心室舒张末期压力增高或顺应性减退，心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所致
24、心脏检查专题讲解72（3）重叠型奔马律（）重叠型奔马律（summatin gallop）称为舒张称为舒张中期奔马律中期奔马律 v它是由于舒张早期奔马律与舒张晚期奔马律在它是由于舒张早期奔马律与舒张晚期奔马律在心率相当快时互相重叠所引起。心率相当快时互相重叠所引起。v可见于心肌病，心力衰竭不全伴有心动过速时，亦可见于心肌病，心力衰竭不全伴有心动过速时，亦见于风湿热伴有见于风湿热伴有P-R间期延长与心动过速的病人。间期延长与心动过速的病人。偶见于正常人发生心动过速时。偶见于正常人发生心动过速时。心脏检查专题讲解73B、开瓣音（opensnap，OS)：短促、高调、响亮、清脆、呈拍击样。心尖内侧胸骨
25、左下缘最响，出现于S2后约0.07S见于二尖瓣狭窄。作为二尖瓣分离术、PBMV术的指征。心脏检查专题讲解74C、心包叩击音（、心包叩击音（pericardial knock）：此为舒张早：此为舒张早期附加音，发生在第二心音主动脉瓣成分之后期附加音，发生在第二心音主动脉瓣成分之后0.1秒处，心尖部或胸骨下段左源易闻及。秒处，心尖部或胸骨下段左源易闻及。见于缩窄见于缩窄性心包炎，以心尖部及胸骨下段左缘处更清楚。性心包炎，以心尖部及胸骨下段左缘处更清楚。D、肿瘤扑落音（、肿瘤扑落音（tumor plop）见于心房黏液者，）见于心房黏液者，后约后约0.-.，随体位改变，在，随体位改变，在心尖心尖内侧，
26、胸骨左缘第三、四肋间附近最响。内侧，胸骨左缘第三、四肋间附近最响。心脏检查专题讲解75：紧接紧接后约后约.-.。u机理：机理：.扩大的主或肺动脉扩大的主或肺动脉.主、肺动脉阻力增高主、肺动脉阻力增高心脏检查专题讲解76u肺动脉收缩早期喷射音 u在肺动脉瓣区最响，不向心尖部传导。呼气时增强，吸气时减弱或消失。常见于房、室间隔缺损、肺动脉高压、肺动脉扩张、轻度或中度单纯性肺动脉瓣狭窄等。心脏检查专题讲解77u主动脉收缩早期喷射音 u出现在第一心音之后。在主动脉瓣区最响，可传到心尖部，不随呼吸时相改变而变化。常见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄和等。心脏检查专题讲解78
27、2）收缩中、晚期喀喇：高调、短促、清脆，如关门落锁的声u在心尖或胸骨左缘下听得最清楚，出现在第一心音之后0。08秒以内者为收缩中期喀喇音，在0。08秒以上者称为收缩晚期喀喇音。常见于二尖瓣脱垂、腱索异常细长，瓣叶粘液瘤样改变等u收缩中、晚期喀喇音合并收缩期杂音称二尖瓣脱垂综合征（Barlows syndrome）。心脏检查专题讲解79心音种类心音种类第三心音第三心音第一音分裂第一音分裂第二音分裂第二音分裂舒张早期奔舒张早期奔马律马律二尖瓣拍击二尖瓣拍击音音最响部位最响部位心尖部或其心尖部或其右上方右上方心尖部心尖部肺动脉瓣区肺动脉瓣区心尖部或其心尖部或其右上方右上方心尖与胸骨心尖与胸骨左缘三左
28、缘三,四四肋间之间肋间之间最响体位最响体位仰卧或左侧仰卧或左侧卧位卧位仰卧位仰卧位仰卧位或坐仰卧位或坐位位仰卧位或左仰卧位或左侧卧位侧卧位仰卧位或坐仰卧位或坐位位声音的性质声音的性质单调低而柔单调低而柔和和声音短促两声音短促两音相同音相同声音短促音声音短促音调较高两调较高两音相同音相同单调低钝有单调低钝有时响亮时响亮音调高而脆音调高而脆短促且响短促且响亮亮出现的时间出现的时间舒张早期舒张早期收缩期开始收缩期开始舒张期开始舒张期开始舒张早期舒张早期舒张早期舒张早期与第二音的与第二音的距离距离0.12-0.18秒秒两音相隔为两音相隔为0.03-0.05秒秒两音相隔为两音相隔为0.03-0.05秒秒
29、约约0.15秒秒约约0.07秒秒呼吸的影响呼吸的影响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响临床意义临床意义健康儿童及健康儿童及青年青年,二二尖瓣关尖瓣关闭不全闭不全右束支传导右束支传导阻滞、室阻滞、室性期前收性期前收缩缩健康儿童及健康儿童及青年，肺青年，肺动脉高压动脉高压心肌炎、心心肌炎、心肌梗塞、肌梗塞、严重心衰严重心衰竭竭器质性二尖器质性二尖瓣狭窄瓣狭窄心脏检查专题讲解80医源性额外心音人工瓣膜音：金属音，心尖部最响。安置人工起搏器后额外音（）起搏音：心尖内侧或胸骨左下缘清楚。（）膈肌音：位于之前伴腹部肌肉收缩。心脏检查专题讲解
30、81五、心脏杂音五、心脏杂音大血管瘤样扩张大血管瘤样扩张心脏检查专题讲解83v瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄心腔内漂浮物心腔内漂浮物 v关闭不全、异常通道关闭不全、异常通道血流加速血流加速心脏检查专题讲解84v杂音的特性与听诊要点：v最响部位和传导方向v心动周期中的时期v性质v强度与形态v体位、呼吸、运动及药物对杂音的影响 心脏检查专题讲解85v最响部位和传导方向：v心尖部杂音二尖瓣病变v二尖瓣关闭不全杂音向左腋下传导v主动脉狭窄杂音向颈部传导v二尖瓣狭窄杂音较局限。心脏检查专题讲解86u心动周期中的时期：心动周期中的时期：u收缩期、舒张期、连续性、双期杂音收缩期、舒张期、连续性、双期杂音u早期、中期、
31、晚期、全期杂音早期、中期、晚期、全期杂音u如二尖瓣狭窄的杂音出现在舒张中晚期，二尖瓣如二尖瓣狭窄的杂音出现在舒张中晚期，二尖瓣关闭不全杂音占据全收缩期关闭不全杂音占据全收缩期u一般认为舒张期与连续性杂音均为病理性。一般认为舒张期与连续性杂音均为病理性。心脏检查专题讲解87 u强度：狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收缩力u心力衰竭纠正后杂音减弱，而瓣膜病杂音则增强u一贯型：MRu递减型：ARu递增型：MSu递减递增型：ASu连续型：PDA心脏检查专题讲解88v性质：杂音音调为柔和或粗糙。性质可为：吹风样、隆隆样（雷鸣样）、机器样、喷射样、叹气样、乐音样和鸟鸣样等vMS：M区隆隆样杂音，AR：A
32、区叹气样杂音vPDA：胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音。vIE：乐音样杂音 心脏检查专题讲解89v强度与形态v收缩期分为6级，舒张期杂音分轻、中、重三级 递减型：AR 递增型：MS 递减递增型：AS 连续型：PDA 一贯型：MR 心脏检查专题讲解90 Murmur Grades Grade Volume Thrill 1/6 very faint,only heard with optimal conditions no 2/6 loud enough to be obvious no 3/6 louder than grade 2 no 4/6 louder than grade 3 yes
33、 5/6 heard with the stethoscope partially off the chest yes 6/6 heard with the stethoscope completely off the chest yesLevine杂音分级杂音分级收缩期以“*/6级收缩期杂音”表示心脏检查专题讲解91 u体位、呼吸、运动与药物对杂音的影响u吸气时，肺动脉瓣、三尖瓣杂音增强u左侧卧位：增强；前倾坐位，易于闻及的叹气样杂音uValsalva动作：MR杂音减弱；肥厚梗阻性心肌病的杂音加强。u药物影响：硝酸甘油使肥厚梗阻性心肌病的杂音加强。心脏检查专题讲解92收缩期杂音的鉴别收缩期杂
34、音的鉴别 鉴别点鉴别点生理性杂音生理性杂音病理性杂音病理性杂音产产 生生 机机 制制在生理情况下出现在生理情况下出现因疾病所引起，可分因疾病所引起，可分器质性与功能性器质性与功能性（相对性）（相对性）部部 位位二尖瓣或肺动脉听诊二尖瓣或肺动脉听诊区区可在任何瓣膜区可在任何瓣膜区性性 质质吹风样，多柔和吹风样，多柔和粗糙吹风样粗糙吹风样响响 度度常在常在级以下级以下常在常在以上以上传传 导导常常 局局 限限传导范围较广传导范围较广易易 变变 性性易变化，时有时无易变化，时有时无持久存在，变化较少持久存在，变化较少心心 脏脏 大大 小小心脏正常心脏正常随不同病变，常有不随不同病变，常有不同的房室增
35、大同的房室增大心脏检查专题讲解93临床常见杂音的部位、时期与病变关系临床常见杂音的部位、时期与病变关系出现时间最响部位出现时间最响部位收缩期杂音收缩期杂音舒张期杂音舒张期杂音二尖瓣区二尖瓣区器质性（、）器质性（、）相对性（扩心、）相对性（扩心、）功能性杂音功能性杂音器质性（）器质性（）相对性二尖瓣狭窄相对性二尖瓣狭窄主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区器质性主动脉狭窄器质性主动脉狭窄器质性（脱垂、马凡、梅心）器质性（脱垂、马凡、梅心）肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区器质性肺动脉瓣狭窄器质性肺动脉瓣狭窄相对性相对性功能性杂音功能性杂音相对性（相对性（Graham stell杂音）杂音）三尖瓣听诊区三尖瓣听诊
36、区器质性三尖瓣关闭不全（较器质性三尖瓣关闭不全（较少见）少见）相对性三尖瓣关闭不全相对性三尖瓣关闭不全器质性器质性相对性三尖瓣狭窄（较少见）相对性三尖瓣狭窄（较少见）胸骨左缘胸骨左缘一、二肋间一、二肋间 二、三肋间二、三肋间三、四肋间三、四肋间动脉导管未闭（常为连续性）动脉导管未闭（常为连续性）房间隔缺损房间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损 心脏检查专题讲解94六、心包摩擦音六、心包摩擦音 特点特点 u 与心脏活动一致，与呼吸运动无关，收缩、与心脏活动一致，与呼吸运动无关，收缩、舒张期均可闻及，常在胸骨左缘第舒张期均可闻及，常在胸骨左缘第3、4肋肋间隙易听到，坐位上身前倾，屏住呼吸易间隙易听到，坐位
37、上身前倾，屏住呼吸易听到。听到。u心包摩擦音常发生于风湿性、结核性和化心包摩擦音常发生于风湿性、结核性和化脓性心包炎，也可发生于急性心肌梗死及脓性心包炎，也可发生于急性心肌梗死及严重尿毒症和系统性红斑狼疮。严重尿毒症和系统性红斑狼疮。心脏检查专题讲解95 心脏检查专题讲解96一、视诊一、视诊 手背浅静脉充盈度、肝颈静回流征：半坐卧45时颈静脉充盈1/3胸锁关节至下颌角。心脏检查专题讲解97颈静脉充盈心脏检查专题讲解98心脏检查专题讲解99二、触诊二、触诊 速率节律：房颤节律不齐紧张度：动脉硬化（Osler征）强弱：洪脉（代谢亢进）、细脉（心力衰竭、休克、主动脉狭窄）心脏检查专题讲解100波形
38、u水冲脉：见于、甲亢、u迟脉：见于主动脉狭窄u重搏脉：见于肥厚性梗阻型心肌病二、触诊二、触诊 心脏检查专题讲解101u交替脉：见于心功能不全、高心病、冠心病u奇脉：见于心包积液和缩窄性心包炎，是心包堵塞的重要体征之一。u无脉二、触诊二、触诊 心脏检查专题讲解102心脏检查专题讲解103血压测量血压测量u测量方法u直接测量法u间接测量法：汞柱式、弹簧式、电子血压计u操作规程：环境、体位、气带宽度、位置、充气与排气速度u如何判断收缩压与舒张压：（Korotkoff期法）第一音为收缩压；第音（消失音）为舒张压血压测量心脏检查专题讲解105血压血压CategorySBP(mm Hg)DBP(mm Hg
39、)Optimal 120and 80Normal 130andmmHg多发性大动脉炎、先天性动脉畸形心脏检查专题讲解108u上下肢血压差异常：下肢高于上肢mmHg以上（Hill征），下肢低于上肢mmHg：主动脉狭窄、大动脉炎u脉压改变：mmHg见于甲亢、主闭，小于mmHg见于心包积液、主动脉狭窄、严重衰竭者u动态血压：科氏音法、震荡法；主要用于科研及排除白大衣效应。血压血压 心脏检查专题讲解109三、听诊三、听诊 u静脉杂音：u动脉杂音：甲状腺机能亢进，多发性大动脉炎、肾动脉狭窄、外动静脉瘘等u外周血管征：枪击音及Duroziez双重音、毛细血管搏动征 见于重度主动脉关闭不全心脏检查专题讲解1
40、10循环系统常见的疾病和体征循环系统常见的疾病和体征u二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 症状症状 主要症状为劳力性呼吸困难可出现夜主要症状为劳力性呼吸困难可出现夜间阵发性呼吸困难；可有咳嗽、咯血。间阵发性呼吸困难；可有咳嗽、咯血。体征体征u 视诊：可有二尖瓣面容，心尖搏动可在正常视诊：可有二尖瓣面容，心尖搏动可在正常位置或略向左移。位置或略向左移。u 触诊：心尖部可触及舒张期震额。触诊：心尖部可触及舒张期震额。心脏检查专题讲解111u叩诊：轻度二尖瓣狭窄时心界无扩大，中度以上叩诊：轻度二尖瓣狭窄时心界无扩大，中度以上狭窄可因右室增大和肺总动脉扩大出现心界稍向狭窄可因右室增大和肺总动脉扩大出现心界稍向左扩大
41、，肋骨左缘第左扩大，肋骨左缘第3助间心浊音区略向左扩大，助间心浊音区略向左扩大，故心浊音区呈梨形。故心浊音区呈梨形。u 听诊：特征性改变为心尖区听到较局限的隆隆样听诊：特征性改变为心尖区听到较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，呈先递减后递增型，左仰卧位舒张中晚期杂音，呈先递减后递增型，左仰卧位时更清晰。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、时更清晰。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、肺动脉瓣区第二音亢进和分裂。有时可听到肺动脉瓣区第二音亢进和分裂。有时可听到Graham Steel杂音。杂音。循环系统常见的疾病和体征循环系统常见的疾病和体征心脏检查专题讲解112u二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全症状症状 轻
42、度二尖辩关闭不全病人可无症状，较轻度二尖辩关闭不全病人可无症状，较重者可有乏力感、心悸、活动后气短。重者可有乏力感、心悸、活动后气短。体征体征u 视诊，心尖搏动向左下移位。视诊，心尖搏动向左下移位。u触诊：心尖搏动有力，可呈抬举性。触诊：心尖搏动有力，可呈抬举性。u叩诊，心浊音界向左下扩大，后期亦可向两叩诊，心浊音界向左下扩大，后期亦可向两侧扩大。侧扩大。循环系统常见的疾病和体征循环系统常见的疾病和体征心脏检查专题讲解113u 听诊：最主要的体征是心尖区吹风样收缩听诊：最主要的体征是心尖区吹风样收缩期杂音；可为全收缩朗，性质粗糙，强度期杂音；可为全收缩朗，性质粗糙，强度为为36级以上，范围较广
43、，向左腋下和级以上，范围较广，向左腋下和(或或)左肩胛下角传导。此外，尚可听到肺动脉左肩胛下角传导。此外，尚可听到肺动脉辩区第二心音亢进和分裂。辩区第二心音亢进和分裂。循环系统常见的疾病和体征循环系统常见的疾病和体征心脏检查专题讲解114u主动脉狭窄主动脉狭窄 症状症状 主要症状是头晕、甚至晕原，可有心悸、乏主要症状是头晕、甚至晕原，可有心悸、乏力及心绞痛。力及心绞痛。体征体征Iu视诊，心尖搏动增强，位置正常或向左移。视诊，心尖搏动增强，位置正常或向左移。u触诊，心尖搏动有力，可呈抬举样，胸骨右线第触诊，心尖搏动有力，可呈抬举样，胸骨右线第2肋问可触知收缩期震颤，脉搏迟滞。肋问可触知收缩期震颤
44、，脉搏迟滞。u叩诊：心界可正常，或向左下扩大。叩诊：心界可正常，或向左下扩大。循环系统常见的疾病和体征循环系统常见的疾病和体征心脏检查专题讲解115u听诊：特征性体征为胸骨有缘第听诊：特征性体征为胸骨有缘第2肋间收缩肋间收缩期喷射性杂音，粗糙而响亮，常为期喷射性杂音，粗糙而响亮，常为36级级以上，向颈部传导。以上，向颈部传导。u其次，主动脉辨区第二心音减弱、第二心其次，主动脉辨区第二心音减弱、第二心音反常分裂，有时可听到第四心音。音反常分裂，有时可听到第四心音。循环系统常见的疾病和体征循环系统常见的疾病和体征心脏检查专题讲解116u主动脉关闭不全主动脉关闭不全症状症状 心悸、头晕、心绞痛。心悸
45、、头晕、心绞痛。体征体征u 视诊：心尖搏动向左下移位，范围较广。视诊：心尖搏动向左下移位，范围较广。u 触诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性博触诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性博动。动。u 叩诊：心浊音界向左下扩大，心腰凹陷，叩诊：心浊音界向左下扩大，心腰凹陷，因而心浊音区轮廓呈靴形。因而心浊音区轮廓呈靴形。循环系统常见的疾病和体征循环系统常见的疾病和体征心脏检查专题讲解117u 听诊：主要体征为主动脉瓣第二听诊区叹气样舒听诊：主要体征为主动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂音，为递减型，可沿胸骨左缘向下传导至张期杂音，为递减型，可沿胸骨左缘向下传导至心尖。心尖。u如有相对性二尖憨狭窄，则在心尖区可听
46、到舒张如有相对性二尖憨狭窄，则在心尖区可听到舒张期隆隆样杂音，出现于舒张中期，即期隆隆样杂音，出现于舒张中期，即Austin F1i航航杂音。杂音。u此外，由于脉压增大，还可出现水冲脉、明显颈此外，由于脉压增大，还可出现水冲脉、明显颈动脉搏动、点头运动动脉搏动、点头运动(DeMusset征征)、Hill征、毛细征、毛细血管搏动、射枪音和血管搏动、射枪音和Duroziez双重杂音等体征。双重杂音等体征。循环系统常见的疾病和体征循环系统常见的疾病和体征心脏检查专题讲解118u心包积液心包积液 症状症状 症状轻重与心包积液量多少和积液产生的速度症状轻重与心包积液量多少和积液产生的速度有关。常见症状为
47、心前区闷痛、呼吸困难，如为感有关。常见症状为心前区闷痛、呼吸困难，如为感染性则有发热、出汗、疲乏等。大量心包积液压迫染性则有发热、出汗、疲乏等。大量心包积液压迫邻近器官，可产生干咳、声音嘶哑、吞咽困难等。邻近器官，可产生干咳、声音嘶哑、吞咽困难等。体征体征u视诊：心尖搏动减弱或消失。视诊：心尖搏动减弱或消失。u触诊，心尖搏动减弱或触不到，心尖搏动在心浊音触诊，心尖搏动减弱或触不到，心尖搏动在心浊音界内侧。界内侧。循环系统常见的疾病和体征循环系统常见的疾病和体征心脏检查专题讲解119u叩诊：心浊音界向两侧扩大，并随体位改变而变化。叩诊：心浊音界向两侧扩大，并随体位改变而变化。u 听诊：炎症渗出初期员主要的体征是心包摩擦音。听诊：炎症渗出初期员主要的体征是心包摩擦音。当渗液增多时音弱而遥远。此外由于积液量较大，可当渗液增多时音弱而遥远。此外由于积液量较大，可出现颈静脉怒张，深吸气时更明显出现颈静脉怒张，深吸气时更明显(Kussmaul征征)；u脉搏细速，有奇脉，脉压变小，静脉压增高。由于脉搏细速，有奇脉，脉压变小，静脉压增高。由于肺受挤压，可于左肩胛下角下区出现语音震颤增强，肺受挤压，可于左肩胛下角下区出现语音震颤增强，叩诊浊音，听诊可闻支气管肺泡呼吸音，称为叩诊浊音，听诊可闻支气管肺泡呼吸音，称为Ewa征。征。循环系统常见的疾病和体征循环系统常见的疾病和体征心脏检查专题讲解120
