1、电子病历和病历信息标准化2电子病历和病历信息标准化本章学习目标：本章学习目标：学时：学时：4了解了解(占占30%):了解电子病历的概念、存储介质、数据特点与分类、主了解电子病历的概念、存储介质、数据特点与分类、主要医学信息分类系统等。要医学信息分类系统等。掌握掌握(占占30%):几种电子病历模板的制作过程、电子病历的安全机制和几种电子病历模板的制作过程、电子病历的安全机制和注意事项注意事项。重点掌握重点掌握(占占40%):电子病历系统模型的结构化电子病历系统模型的结构化、病历信息的标准化、病历信息的标准化、电子病历信息的输入方法电子病历信息的输入方法。本章作业：本章作业：1 1、简述如何实现电
2、子病历系统模型的结构化？、简述如何实现电子病历系统模型的结构化？2、简述如何实现电子病历数据的结构化和标准化简述如何实现电子病历数据的结构化和标准化？3 3、在在WordWord中创建一个有提示按钮的电子病历模板。中创建一个有提示按钮的电子病历模板。4、在在Word中创建一个有自动提示输入窗口的电子病历模板。中创建一个有自动提示输入窗口的电子病历模板。2/803电子病历和病历信息标准化4.1 电子病历概述电子病历概述4.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化电子病历系统结构化与病历信息标准化 4.3 电子病历的实现及采用的主要技术电子病历的实现及采用的主要技术 4.4 医生工作站及电子病历模板
3、格式与制作方法医生工作站及电子病历模板格式与制作方法 4.5 电子病历使用中应注意的事项与安全机制电子病历使用中应注意的事项与安全机制 4.6 介绍几个主要医学信息分类系统介绍几个主要医学信息分类系统本章内容：本章内容：3/804电子病历和病历信息标准化4.1 电子病历概述电子病历概述 4.1.1 病历与电子病历简介病历与电子病历简介 4.1.2 电子病历系统及其功能需求电子病历系统及其功能需求 4.1.3 国内外电子病历研究现状国内外电子病历研究现状4/805电子病历和病历信息标准化1.什么是病历什么是病历 病历是病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况对病人发病情况、病情变化、转归和
4、诊疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。图表、影像等资料的总和。病历主要是由临床医师以及护理、医技等医务人员病历主要是由临床医师以及护理、医技等医务人员实现的。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、实现的。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而形成病历。整理而形成病历。病历的书写有严格的规范。病历的书写有严格的规范。4.1.1 病历与电子病历简介病历与电子病历简介5/806电子病历和病历信息标准
5、化2.纸质病历存在的问题纸质病历存在的问题v 信息的独占性信息的独占性v 信息的易损性信息的易损性v 信息的不确定性信息的不确定性v 信息利用的被动性信息利用的被动性v 信息再利用的障碍信息再利用的障碍6/807电子病历和病历信息标准化3.什么是电子病历什么是电子病历 电子病历（电子病历（electronic Patient record，EPR）也叫计算机）也叫计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录（化的病案系统或基于计算机的病人记录（computer-based patient record，CPR），它是用电子设备保存、管理、传），它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗
6、记录，取代了手写纸张病历。输和重现的数字化的病人医疗记录，取代了手写纸张病历。7/808电子病历和病历信息标准化 未来的电子病历资料至少包括下列六种不同形式的信息：未来的电子病历资料至少包括下列六种不同形式的信息：（1）文字（如病程记录）；）文字（如病程记录）；（2）图形（如临床医师的手绘图形与注）图形（如临床医师的手绘图形与注解）解）；（3）影像（如）影像（如CT图象）；图象）；（4）数字（如检验结果数据）；）数字（如检验结果数据）；（5）音效（如心音、临床医师口述报告）音效（如心音、临床医师口述报告)；（6）影片（如手术过程记录）等。）影片（如手术过程记录）等。8/809电子病历和病历信息
7、标准化4电子病历的存储介质电子病历的存储介质 EPR的存储介质是的存储介质是IC卡卡，IC卡是一张镶嵌着一块可读卡是一张镶嵌着一块可读写永久性存储器芯片的集成电路，用写永久性存储器芯片的集成电路，用PVC材料做成的卡片，材料做成的卡片，IC卡的卡的EPR可将患者的医疗数据存储进去，卡上可含有纸可将患者的医疗数据存储进去，卡上可含有纸质病历的所有信息。患者不仅可以持卡在医院进行挂号、记质病历的所有信息。患者不仅可以持卡在医院进行挂号、记账、收费，患者还可以持卡异院、异地就诊，不仅使医疗信账、收费，患者还可以持卡异院、异地就诊，不仅使医疗信息共享，提高会诊的正确率，还可以避免转院带来的巨大资息共享
8、，提高会诊的正确率，还可以避免转院带来的巨大资金和资源浪费。金和资源浪费。9/8010电子病历和病历信息标准化5.电子病历的特点电子病历的特点v 规范病历书写，提高病历质量，实现病历标准化。规范病历书写，提高病历质量，实现病历标准化。v 传输速度快传输速度快v 共享性好共享性好v 存储容量大存储容量大v 使用方便使用方便v 成本低成本低10/8011电子病历和病历信息标准化6.电子病历的作用与意义电子病历的作用与意义 v 为医疗宏观管理服务为医疗宏观管理服务 v 为医院管理服务为医院管理服务 v 提高了管理的深度提高了管理的深度 v 提高了工作效率提高了工作效率 v 提高工作质量提高工作质量
9、v 实现病人信息的异地共享实现病人信息的异地共享 v 规范了医疗行为规范了医疗行为 v 为科研、教学服务为科研、教学服务 11/8012电子病历和病历信息标准化4.1.2 电子病历系统及其功能需求电子病历系统及其功能需求1电子病历系统电子病历系统 电子病历系统应具有电子病历的综合浏览、知识库电子病历系统应具有电子病历的综合浏览、知识库的存取应用、医嘱及临床资料的输入界面、集成的通信的存取应用、医嘱及临床资料的输入界面、集成的通信支持和临床决策支持等功能。支持和临床决策支持等功能。12/8013电子病历和病历信息标准化电子病历系统概貌图电子病历系统概貌图 13/8014电子病历和病历信息标准化2
10、电子病历系统的功能需求电子病历系统的功能需求 在性能方面必须保证：在性能方面必须保证：v 易使用性（易于输入能快速查询）；易使用性（易于输入能快速查询）；v 可连接性（各种可连接性（各种PACS、LIS等各种设备接入）；等各种设备接入）；v 可靠性（数据加密、信息是真实可信的）；可靠性（数据加密、信息是真实可信的）；v 弹性（内容可扩展）；弹性（内容可扩展）；v 及时性（随时随地快速获得）；及时性（随时随地快速获得）；v 安全性（安全性（24小时不停机有备援机制）等六项功能特性。小时不停机有备援机制）等六项功能特性。14/8015电子病历和病历信息标准化4.1.3 国内外电子病历研究现状国内外
11、电子病历研究现状 20多年来，欧、美一些大医院开始建立医院内部的医院信息系统多年来，欧、美一些大医院开始建立医院内部的医院信息系统（HIS），随之电子病历在美国、英国、荷兰、日本等地区有了相当程度），随之电子病历在美国、英国、荷兰、日本等地区有了相当程度的研究和应用。美国政府已在大力推广、普及的研究和应用。美国政府已在大力推广、普及EPR的应用工作，美国医药的应用工作，美国医药研究所（研究所（Institute of Medicine）先后两次开展了电子病历进展状况研究并）先后两次开展了电子病历进展状况研究并分别于分别于1991年和年和1997年出版了电子病历研究进展报告，对电子病历的概念、年
12、出版了电子病历研究进展报告，对电子病历的概念、意义、进展及存在的困难进行了综述。英国已将意义、进展及存在的困难进行了综述。英国已将EPR的的IC卡应用于孕妇孕卡应用于孕妇孕期信息、产程启示及跟踪观察。香港医院管理局的患者卡期信息、产程启示及跟踪观察。香港医院管理局的患者卡(Patient Card)记记录了病人完整的医疗过程，包括医生检查、检验结果、录了病人完整的医疗过程，包括医生检查、检验结果、X片、片、CT片片MTI片片及处方等。同时，这些国家和地区已经成立了专门的研究机构，把及处方等。同时，这些国家和地区已经成立了专门的研究机构，把EPR作作为一个重点课题研究，为一个重点课题研究，组织医
13、疗单位实施和普及。组织医疗单位实施和普及。1.目前国外电子病历的研究与应用现状目前国外电子病历的研究与应用现状15/8016电子病历和病历信息标准化2.目前国内电子病历的研究与应用现状目前国内电子病历的研究与应用现状v 经过近经过近20年的发展，我国医院信息系统已初具规模，年的发展，我国医院信息系统已初具规模，许多医院相继建立起医院范围的信息系统，为我国电子病许多医院相继建立起医院范围的信息系统，为我国电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础。国家卫生部监制的金历的研究和应用奠定了坚实的基础。国家卫生部监制的金卫卡将向全社会推出，可保存持卡人终生的医疗保健信息，卫卡将向全社会推出，可保存持卡人终生
14、的医疗保健信息，持卡人可通过计算机网络直接和银行、医疗保险中心和保持卡人可通过计算机网络直接和银行、医疗保险中心和保险机构联网，使医疗活动变得简单、方便、快捷。险机构联网，使医疗活动变得简单、方便、快捷。v 国内电子病历多采用国内电子病历多采用Word文档的形式，由医生自行文档的形式，由医生自行选择习惯的模版，极大地方便了病历的录入，减轻了临床选择习惯的模版，极大地方便了病历的录入，减轻了临床医生书写病历的负担，而且形式外观上也能很好地符合各医生书写病历的负担，而且形式外观上也能很好地符合各地卫生行政部门的规范要求。地卫生行政部门的规范要求。16/8017电子病历和病历信息标准化4.2 电子病
15、历系统结构化与病历信息标准化电子病历系统结构化与病历信息标准化4.2.1 电子病历的组成元素、形式与分类电子病历的组成元素、形式与分类 4.2.2 系统模型与数据信息的结构化与标准化系统模型与数据信息的结构化与标准化17/8018电子病历和病历信息标准化4.2.1 电子病历的组成元素、形式与分类电子病历的组成元素、形式与分类 v基础信息基础信息是来自患者、家属的信息，主要体现在主诉、现病史、既往病史是来自患者、家属的信息，主要体现在主诉、现病史、既往病史等方面，以及每次病程记录中患者或家属对自己疾病的感觉及体等方面，以及每次病程记录中患者或家属对自己疾病的感觉及体验。验。v诊疗信息诊疗信息来自
16、医务人员的信息，主要体现在体格检查、病情分析和诊断方来自医务人员的信息，主要体现在体格检查、病情分析和诊断方面；还有来自实验室化验、检查的信息，主要体现在各种医疗仪面；还有来自实验室化验、检查的信息，主要体现在各种医疗仪器设备对患者进行检测表达出来的结果。器设备对患者进行检测表达出来的结果。1.组成元素组成元素 18/8019电子病历和病历信息标准化2.元素的形式元素的形式 从信息的表现形式分析，可以分为文字型、图表型、从信息的表现形式分析，可以分为文字型、图表型、影像型。影像型。（1）文字型）文字型 文字型信息是病历的主要组成元素，可以是汉字、英文、文字型信息是病历的主要组成元素，可以是汉字
17、、英文、数字或各种符号，常见于主诉、病史、病程、检测报告数字或各种符号，常见于主诉、病史、病程、检测报告等。等。（2)图表型图表型 是病历中以表格和图形出现的信息，常为坐标系的图表，是病历中以表格和图形出现的信息，常为坐标系的图表，如体温单中的体温、呼吸、心率曲线图，麻醉记录中的如体温单中的体温、呼吸、心率曲线图，麻醉记录中的血压、心率曲线图，心电图等。血压、心率曲线图，心电图等。（3）影像型）影像型 通过放射线、超声波、光学内镜成像技术，形成的黑白灰通过放射线、超声波、光学内镜成像技术，形成的黑白灰(灰阶灰阶)或彩色图像，例如对心脏病患者，最常见有或彩色图像，例如对心脏病患者，最常见有X线胸
18、线胸片、二维超声心电图、心导管及心血管造影录像等。片、二维超声心电图、心导管及心血管造影录像等。19/8020电子病历和病历信息标准化3.元素的分类元素的分类 根据中华人民共和国卫生部根据中华人民共和国卫生部2002年实行的病历书写暂行规定，可将病年实行的病历书写暂行规定，可将病历中的信息分类。历中的信息分类。（1)患者的一般信息患者的一般信息 如姓名、性别、年龄、婚姻、地址等信息，这些信息应出现在病案首如姓名、性别、年龄、婚姻、地址等信息，这些信息应出现在病案首页、住院记录及每页病程录楣栏上。页、住院记录及每页病程录楣栏上。（2)症状信息症状信息 为患者和家属叙述的病痛的信息，包括病痛的自我
19、感觉、变化过程以为患者和家属叙述的病痛的信息，包括病痛的自我感觉、变化过程以及治疗后的效果，主要体现在主诉、现病史、既往史以及病程记录中，及治疗后的效果，主要体现在主诉、现病史、既往史以及病程记录中，（3)体征信息体征信息 为主管或接诊医师、护士等医务人员通过眼、耳、鼻、手等感官，利为主管或接诊医师、护士等医务人员通过眼、耳、鼻、手等感官，利用望、触、扣、听物理方法，或借助于听诊器、眼底镜等医疗器械观用望、触、扣、听物理方法，或借助于听诊器、眼底镜等医疗器械观察得到的信息，察得到的信息，20/8021电子病历和病历信息标准化 (4)实验室检查信息实验室检查信息 为各种医疗仪器设备对患者全身或身
20、体的一部分组织、细为各种医疗仪器设备对患者全身或身体的一部分组织、细胞进行检测表达出来的信息。例如胞进行检测表达出来的信息。例如,通过放射线检查得到的通过放射线检查得到的x线影像胶片，通过超声波检查得到的声像图，通过多功能生线影像胶片，通过超声波检查得到的声像图，通过多功能生化仪器检测得到血清酶活性数值。化仪器检测得到血清酶活性数值。（5)诊断信息诊断信息 这是医师根据患者的症状、体征、实验室检查结果，依据这是医师根据患者的症状、体征、实验室检查结果，依据临床医学知识和疾病的演变发展规律，通过分析归纳所给出临床医学知识和疾病的演变发展规律，通过分析归纳所给出的结论。目前疾病的分类已达的结论。目
21、前疾病的分类已达2036种。种。21/803.元素的分类元素的分类 22电子病历和病历信息标准化 （6)治疗信息治疗信息 这是医师根据患者诊断和病情所实施的治疗信息，主要包这是医师根据患者诊断和病情所实施的治疗信息，主要包括两大类：医嘱和治疗记录。括两大类：医嘱和治疗记录。1)医嘱是经主治医师为患者下达的指令，分为医嘱是经主治医师为患者下达的指令，分为长期医嘱和长期医嘱和短期医嘱短期医嘱，其内容除了包括患者一般信息、时间信息、执，其内容除了包括患者一般信息、时间信息、执行人员信息外，行人员信息外，主要是具体诊疗内容主要是具体诊疗内容。2)另一类是治疗记录，它是医生、护士为患者治疗前后所另一类是
22、治疗记录，它是医生、护士为患者治疗前后所作的记录，通常包括治疗时间、地点、方式、过程、效果、作的记录，通常包括治疗时间、地点、方式、过程、效果、病人反应等信息，例如麻醉记录、手术记录。病人反应等信息，例如麻醉记录、手术记录。22/803.元素的分类元素的分类 23电子病历和病历信息标准化（7)疾病转归信息疾病转归信息 患者在手术后和出院时，应说明治疗结果及疾病转归情况。患者在手术后和出院时，应说明治疗结果及疾病转归情况。由于对手术愈合类别已有明确规定由于对手术愈合类别已有明确规定(I、II、III级甲、乙、丙级甲、乙、丙类类)，对出院情况也有明确规定，对出院情况也有明确规定(治愈、好转、未愈、
23、死亡、其治愈、好转、未愈、死亡、其他他)。（8）费用信息）费用信息 费用信息不仅包括单纯的金额，还包括很多其他的信息，例费用信息不仅包括单纯的金额，还包括很多其他的信息，例如是否属于社会医疗保险如是否属于社会医疗保险?哪一种保险哪一种保险?（9)医护人员信息医护人员信息 病历为医师、护士及各级医务人员所记录，所以医护人员的病历为医师、护士及各级医务人员所记录，所以医护人员的信息将在每一页记录、每一项报告中出现，并通过信息将在每一页记录、每一项报告中出现，并通过签名签名等形式等形式确认，这不仅是确认，这不仅是对患者负责，也是承担也是承担法律效应的依对患者负责，也是承担也是承担法律效应的依据据。2
24、3/8024电子病历和病历信息标准化4.2.2 系统模型与数据信息的结构化与标准化系统模型与数据信息的结构化与标准化 （1）系统模型结构化）系统模型结构化 病历是一个人的健康历史。它包含首页、医嘱、病程记录、病历是一个人的健康历史。它包含首页、医嘱、病程记录、各种检查检验结果、手术记录、护理信息等等。这些信息产生各种检查检验结果、手术记录、护理信息等等。这些信息产生于各个就诊环节或多个不同的系统中。其中既有数据库方式存于各个就诊环节或多个不同的系统中。其中既有数据库方式存储，也有一般文本文件方式存储。在计算机内部，要将这些信储，也有一般文本文件方式存储。在计算机内部，要将这些信息按照类别及发生
25、的时间顺序有机地组织为一个整体，需要息按照类别及发生的时间顺序有机地组织为一个整体，需要建建立病历的描述结构，或者说电子病历的数据模型或模板立病历的描述结构，或者说电子病历的数据模型或模板，这些，这些不同类别与不同形式模板建立的是否合理，是否能有效地应用不同类别与不同形式模板建立的是否合理，是否能有效地应用于医院的各个实际工作环节中是非常重要的，因此于医院的各个实际工作环节中是非常重要的，因此构建科学规构建科学规范的电子病历模型是电子病历系统的基础与关键范的电子病历模型是电子病历系统的基础与关键。1系统模型的结构化及实现方法系统模型的结构化及实现方法24/8025电子病历和病历信息标准化（2）
26、实现方法）实现方法1)设计结构化的专科或专病病历模型设计结构化的专科或专病病历模型 由于各科的病历都有固定的格式和内容，所以可以制由于各科的病历都有固定的格式和内容，所以可以制定相应的病历格式模型，使用时调用即可。定相应的病历格式模型，使用时调用即可。例例:急性阑尾炎主述急性阑尾炎主述,习惯的描述是习惯的描述是“转移性右下腹痛三转移性右下腹痛三个半小时个半小时”，而计算机结构化语言描述为，而计算机结构化语言描述为“腹部，右腹部，右下部位，疼痛，转移性，下部位，疼痛，转移性，3小时小时30分种分种”。很显然，后。很显然，后者适应了病历的查询、统计和筛选处理者适应了病历的查询、统计和筛选处理.25
27、/8026电子病历和病历信息标准化例如，当给一个外科手术病人写病历时，可以调用外科的例如，当给一个外科手术病人写病历时，可以调用外科的“手术记录手术记录”模板进行记录。模板进行记录。26/8027电子病历和病历信息标准化2)病历模型应该是活动装配的病历模型应该是活动装配的 由于一名患者可能同时存在多种疾病，住院期间要解决由于一名患者可能同时存在多种疾病，住院期间要解决多个问题，例如一个神经内科患者，可能合并高血压、多个问题，例如一个神经内科患者，可能合并高血压、糖尿病，所以病历模型应该是活动装配的，医师可以糖尿病，所以病历模型应该是活动装配的，医师可以自由组合、动态产生各种需要的电子病历。通常
28、，医自由组合、动态产生各种需要的电子病历。通常，医院都有一个总体通用的院都有一个总体通用的EPR模型，为了适应不同的专模型，为了适应不同的专业和病种，业和病种，EPR可以自由地拼装组合病历信息，生成可以自由地拼装组合病历信息，生成一个新的一个新的EPR信息。因此，通用信息。因此，通用EPR总体模型结构化总体模型结构化十分重要，它必须能实现对病人数据结构化表达以及十分重要，它必须能实现对病人数据结构化表达以及对病人数据的合理解释、分析。对病人数据的合理解释、分析。27/8028电子病历和病历信息标准化2电子病历信息的特点电子病历信息的特点(1)以时间为序以时间为序 只有以时间为序的患病信息才能确
29、切地反映疾病的发生、只有以时间为序的患病信息才能确切地反映疾病的发生、发展、转归的过程，并验证或提示诊断与治疗正确与否。以发展、转归的过程，并验证或提示诊断与治疗正确与否。以时间为序的特点为繁杂的病历信息表达提供了一个主轴，从时间为序的特点为繁杂的病历信息表达提供了一个主轴，从而为信息的组织、排序奠定了基础。而为信息的组织、排序奠定了基础。(2)以信息源为基础以信息源为基础 为了客观、正确地对患者疾病作出诊断，客观、准确地为了客观、正确地对患者疾病作出诊断，客观、准确地反馈医疗的效果，病历中的信息必须是真实、可靠的，尽量反馈医疗的效果，病历中的信息必须是真实、可靠的，尽量避免转述、转抄等因素造
30、成的遗漏、变相。避免转述、转抄等因素造成的遗漏、变相。(3)以问题为中心以问题为中心 一份病历、一次住院、一次就诊，往往是以解决患者一一份病历、一次住院、一次就诊，往往是以解决患者一个主要疾病或相关的几个疾病为中心的，即现代病历是以问个主要疾病或相关的几个疾病为中心的，即现代病历是以问题为中心的题为中心的.28/8029电子病历和病历信息标准化3数据的结构化和标准化数据的结构化和标准化 真正意义的真正意义的EPR不仅需要将其中的不仅需要将其中的信息转化为结构化的信息转化为结构化的数据数据，还需要数据的语义，还需要数据的语义有可交换性有可交换性，即，即EPR不仅为所在不仅为所在医院的系统所拥有，
31、被所在医院医生所阅读和使用，而且医院的系统所拥有，被所在医院医生所阅读和使用，而且可以跨医院、跨地区被其他医生所阅读和利用。这样我们可以跨医院、跨地区被其他医生所阅读和利用。这样我们就就需要使数据代码化需要使数据代码化，使得结构化的数据对编码系统产生，使得结构化的数据对编码系统产生一对一的映射，即一对一的映射，即对数据进行规范化的分类和编码对数据进行规范化的分类和编码，这种，这种分类和编码被公认的范围越大，数据的标准化程度越高，分类和编码被公认的范围越大，数据的标准化程度越高，适用性就越强。适用性就越强。目前，被国际公认的医学数据代码有目前，被国际公认的医学数据代码有国际疾病分类编码国际疾病分
32、类编码TCD10、人类与兽类医学系统术语人类与兽类医学系统术语)(SNOMED)、Read临床分类代码等临床分类代码等29/8030电子病历和病历信息标准化v 我国我国卫生部对电子病历的建设提出了推进计划卫生部对电子病历的建设提出了推进计划：委托中：委托中华医院管理学会信息管理专业委员会做基本数据元素的标准华医院管理学会信息管理专业委员会做基本数据元素的标准化问题，把医院当前最需要使用的一些标准，先罗列出来化问题，把医院当前最需要使用的一些标准，先罗列出来;委派中国疾病预防控制中心来做公共信息的卫生标准工作委派中国疾病预防控制中心来做公共信息的卫生标准工作;委托解放军总后卫生部承担国家卫委托解
33、放军总后卫生部承担国家卫 生信息标准基础架构的生信息标准基础架构的研究工作。研究工作。v 在制定在制定EPR信息标准化，并对其进行分类和编码时应遵信息标准化，并对其进行分类和编码时应遵循以下循以下原则：原则：v 科学性：科学性：当代先进的医学科学水平为基准，分类目的有科学当代先进的医学科学水平为基准，分类目的有科学依据，分类轴心要体现对象的本质特性，编码有科学意义。依据，分类轴心要体现对象的本质特性，编码有科学意义。30/8031电子病历和病历信息标准化v标准化；标准化；数据标准化和信息分类编码应符合我国法律、法规及有关规定。数据标准化和信息分类编码应符合我国法律、法规及有关规定。一旦新国标颁
34、布，立即执行新标准。一旦新国标颁布，立即执行新标准。v准确性：准确性：分类的类目应独立明确、相互排斥、互不包括。类目下的亚目，分类的类目应独立明确、相互排斥、互不包括。类目下的亚目，从属关系清楚、次序分明。代码确切有序，不要随意空码、跳码。从属关系清楚、次序分明。代码确切有序，不要随意空码、跳码。v惟一性：惟一性：一码一义，避免一码多义或一义重码，使整个分类编码系统井然一码一义，避免一码多义或一义重码，使整个分类编码系统井然有序、精确无误有序、精确无误。v冗余性；冗余性；分类编码系统应预留一定的空项，以适应随着医学发展不断涌现分类编码系统应预留一定的空项，以适应随着医学发展不断涌现出来的新信息
35、出来的新信息 v结构化：结构化：代码与对象的特性以及信息的内涵应有结构化的对应关系，代码代码与对象的特性以及信息的内涵应有结构化的对应关系，代码的不同位置标识了对象的特性以及它与周围的层次关系。的不同位置标识了对象的特性以及它与周围的层次关系。v实用性：实用性：分类和代码都要有实用价值，符合医学及医院实际需要分类和代码都要有实用价值，符合医学及医院实际需要 v易操作性：易操作性：分类编码应力求简单明了，易于学习掌握，同时要便于计算机分类编码应力求简单明了，易于学习掌握，同时要便于计算机输入。输入。31/8032电子病历和病历信息标准化4数据的输入方法数据的输入方法 根据计算机信息处理的原理，可
36、以将根据计算机信息处理的原理，可以将EPR包含包含的的信息分为三大类信息分为三大类，一类是易于形成结构化数据的，一类是易于形成结构化数据的信息，另一类是难以形成结构化数据的自然语言。信息，另一类是难以形成结构化数据的自然语言。还有一类是生物信号和医学图像信息。下面分别介还有一类是生物信号和医学图像信息。下面分别介绍它们的输入方式。绍它们的输入方式。32/8033电子病历和病历信息标准化（1）结构化数据的录入）结构化数据的录入 固定内容的录入：固定内容的录入：有些有些结构化数据结构化数据可以方便的直接录入到固定的位置中。典可以方便的直接录入到固定的位置中。典型代表是体格检查栏目，对体温、脉搏、呼
37、吸、血压等只型代表是体格检查栏目，对体温、脉搏、呼吸、血压等只要输入数值即可。要输入数值即可。选择内容的录入：选择内容的录入：只能只能有一种选择的单选问题有一种选择的单选问题，如对于，如对于“平素体质平素体质”，只要，只要在在“良好良好”、“一般一般”或或“较差较差”上单选一项即可（如图上单选一项即可（如图所示）。对于有所示）。对于有多种选择的多选问题多种选择的多选问题，如血型有，如血型有“A型、型、B 型、型、O型、型、AB型、型、Rh阴型、阴型、Rh阳型阳型”等，只要用鼠标等，只要用鼠标分别单击选择所要内容即可（如图所示）。分别单击选择所要内容即可（如图所示）。33/8034电子病历和病历
38、信息标准化34/8035电子病历和病历信息标准化35/8036电子病历和病历信息标准化 动态内容的录入：动态内容的录入：病历内容的病历内容的理想输入应该是动态的理想输入应该是动态的，是可以根据患者千变，是可以根据患者千变万化的病情和医师个人习惯予以调整的，这可以万化的病情和医师个人习惯予以调整的，这可以通过预先通过预先作好的各种知识库，并利用计算机信息技术方便快捷地完作好的各种知识库，并利用计算机信息技术方便快捷地完成录入成录入。例如，在对患者主诉内容的填写中，有时要填写。例如，在对患者主诉内容的填写中，有时要填写“面容面容”、“意识意识”、“既往病史既往病史”等等内容，这时只要等等内容，这时
39、只要输入几个所需的关键字，然后选中击右建，从快捷菜单中输入几个所需的关键字，然后选中击右建，从快捷菜单中选择知识库选择知识库,就可以打开与输入关键字匹配的知识库，并从就可以打开与输入关键字匹配的知识库，并从中选择所要的内容。如在入院记录的主诉中，输入病人的中选择所要的内容。如在入院记录的主诉中，输入病人的“意识意识”一项时，可以提取一项时，可以提取“意识意识”知识库，即打开结构知识库，即打开结构化的模板，从中选择一个标准的描述用语即可化的模板，从中选择一个标准的描述用语即可 36/8037电子病历和病历信息标准化37/8038电子病历和病历信息标准化38/8039电子病历和病历信息标准化 菜单
40、与关键词录入：在菜单中，医师可在菜单列表菜单与关键词录入：在菜单中，医师可在菜单列表中选择项目，并产生下一级新的列表提供选择项目，一中选择项目，并产生下一级新的列表提供选择项目，一直重复到达到医师的要求。当然，如果我们逐一阅览多直重复到达到医师的要求。当然，如果我们逐一阅览多级、多个菜单常常耗时又麻烦，这时可采用关键词、快级、多个菜单常常耗时又麻烦，这时可采用关键词、快捷键方法来解决，也可以用一次显示多级菜单的方法来捷键方法来解决，也可以用一次显示多级菜单的方法来解决。解决。39/8040电子病历和病历信息标准化40/8041电子病历和病历信息标准化(2)自然语言数据的录入自然语言数据的录入(
41、NLP)NLP的优点是医师在书写病历时不必改变他们习惯的的优点是医师在书写病历时不必改变他们习惯的记录方式，可以自由地表达各种信息。他们记录方式，可以自由地表达各种信息。他们可以用手可以用手写文本或磁带录音写文本或磁带录音。对于录音，。对于录音，NLP系统可系统可利用语音利用语音识别系统识别系统来分析自然语言中的句子，处理其中包含的来分析自然语言中的句子，处理其中包含的医学信息，从而进行数据的录入。医学信息，从而进行数据的录入。NLP最基本的功能最基本的功能是对所用术语产生索引是对所用术语产生索引，这些索引可，这些索引可提取含一个或多提取含一个或多个指定术语的文本个指定术语的文本，NLP可将它
42、们联系起来处理，可将它们联系起来处理，进进行推论行推论。41/8042电子病历和病历信息标准化(3)生物信号和医学图像处理生物信号和医学图像处理 病历中含有大量与人体生物信号和医学图像相关的信息，病历中含有大量与人体生物信号和医学图像相关的信息，如心电图、如心电图、X线片、造影录像等。纸质病历只能以纸质线片、造影录像等。纸质病历只能以纸质介质保存相关的曲线、图像，而抛弃了录音、录像等信介质保存相关的曲线、图像，而抛弃了录音、录像等信息。息。随着随着医院引进大批数字化的仪器设备医院引进大批数字化的仪器设备，应用，应用LIS、PACS等医学信息系统，生物信号和医学图像经它们处理，已等医学信息系统，
43、生物信号和医学图像经它们处理，已逐步实现了数字化，并可以逐步实现了数字化，并可以通过系统的接口，把这些数通过系统的接口，把这些数字化的医学信息整合到电子病历中字化的医学信息整合到电子病历中。42/8043电子病历和病历信息标准化(4)电子病历的签名与更改电子病历的签名与更改病历是具有法律效应病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法的文件，病历数据具有法律证据作用。病历中医疗律证据作用。病历中医疗数据的安全性极其重要数据的安全性极其重要.每次写完电子病历都要进每次写完电子病历都要进行签名后才能生效。行签名后才能生效。43/8044电子病历和病历信息标准化例如：例如：如果重新打开电子病历进行更改操
44、作，如果重新打开电子病历进行更改操作，EPR系统会针对系统会针对不同的更改人进行不同的处理，对上一级医师就病历内容进不同的更改人进行不同的处理，对上一级医师就病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加一条横线，对新加的内容变红且在文字下面加一条横中间加一条横线，对新加的内容变红且在文字下面加一条横线；如果是主任医师对病历内容进行删除或增加内容时，系线；如果是主任医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加两条横线，对新加统自动将删除的内容变红且在文字中间加两条横线，对新加的内容变红且在文
45、字下面加两条横线，的内容变红且在文字下面加两条横线，44/8045电子病历和病历信息标准化45/8046电子病历和病历信息标准化5EPR数据中时间的表达数据中时间的表达病历是按时间顺序的记录，病历中所有的信息均在各病历是按时间顺序的记录，病历中所有的信息均在各自的规范中以时间为轴线排序。自的规范中以时间为轴线排序。EPR中数据要按时间中数据要按时间顺序来表达。顺序来表达。（1）疾病是随着时间演变的：）疾病是随着时间演变的：每一种疾病都按时间每一种疾病都按时间进程有其固有的变化规律，而这种变化又会因环境的进程有其固有的变化规律，而这种变化又会因环境的不同、体质差异、治疗的介入而呈现个性化的变化规
46、不同、体质差异、治疗的介入而呈现个性化的变化规律。律。46/8047电子病历和病历信息标准化（2）医生对疾病的认识是随时间而日益深入和准确的：）医生对疾病的认识是随时间而日益深入和准确的：如，患者第一次就诊医生认为是上呼吸道感染，第二次如，患者第一次就诊医生认为是上呼吸道感染，第二次X线胸线胸部摄片和部摄片和PPT实验提示结核可能，第三次结核菌培养确诊为实验提示结核可能，第三次结核菌培养确诊为结核。在这结核。在这2l天时间中医师对疾病的认识逐步深入并达到确天时间中医师对疾病的认识逐步深入并达到确诊。诊。（3)医疗行为必须放在时间的背景下才可以作出合理的解释，医疗行为必须放在时间的背景下才可以作
47、出合理的解释，承担合理的法律证据：承担合理的法律证据：（4）EPR中一个数据可以有三个时间来标记中一个数据可以有三个时间来标记，第一是录入时间，第一是录入时间，第二是被正确理解的时间，第三是该正确理解被实施的时间。第二是被正确理解的时间，第三是该正确理解被实施的时间。医师记录的时间和内容必须被系统及时、可靠的记录下来，医师记录的时间和内容必须被系统及时、可靠的记录下来，不能被事后篡改。不能被事后篡改。47/8048电子病历和病历信息标准化4.3 电子病历的实现及采用的主要技术电子病历的实现及采用的主要技术4.3.1 电子病历的实现过程电子病历的实现过程4.3.2 电子病历系统的主要技术电子病历
48、系统的主要技术48/8049电子病历和病历信息标准化4.3.1 电子病历的实现过程电子病历的实现过程 电子病历的开发主体应该是电子病历的开发主体应该是医务人员和计算机技医务人员和计算机技术人员术人员，而不应该仅是计算机技术人员，因为，而不应该仅是计算机技术人员，因为EPR的最终用户是医务人员，对它的功能、作用、内涵的最终用户是医务人员，对它的功能、作用、内涵最清楚的人也是医务人员，只有他们的需要、期盼最清楚的人也是医务人员，只有他们的需要、期盼和实际应用才是和实际应用才是EPR得以开发和完善的原始动力。得以开发和完善的原始动力。1电子病历的开发主体电子病历的开发主体49/8050电子病历和病历
49、信息标准化2电子病历的实现方法电子病历的实现方法（1)建立建立EPR的格式化模型的格式化模型 要实现要实现EPR，首先要建立一个，首先要建立一个EPR的格式化模型，这个模的格式化模型，这个模型必须符合我国现行关于病历书写规范的规定，而且这个型必须符合我国现行关于病历书写规范的规定，而且这个模型不是固定不变的，它可以根据不同专科、不同病种进模型不是固定不变的，它可以根据不同专科、不同病种进行动态组合。行动态组合。（2)EPR中的数据高度结构化和代码化中的数据高度结构化和代码化 来自病人或医疗过程中的数据应该尽可能以结构化的形式来自病人或医疗过程中的数据应该尽可能以结构化的形式为医生直接获取，并直
50、接录入为医生直接获取，并直接录入EPR中，当然，也应留有自中，当然，也应留有自然语言的文本输入方式，以备特殊情况下使用。对于自然然语言的文本输入方式，以备特殊情况下使用。对于自然语言处理的主要方式倾向于通过语言处理的主要方式倾向于通过EPR的语音识别系统，自的语音识别系统，自动提取并以结构化数据录入。动提取并以结构化数据录入。50/8051电子病历和病历信息标准化（3)系统设计及平台系统设计及平台 系统设计可采用系统设计可采用InternetIntranet的体系结构，各种应用的体系结构，各种应用程序之间的通信由各个工作站按程序之间的通信由各个工作站按ISD标准自动管理。这种标准自动管理。这种
