1、肝功能不全肝功能不全hepatic insufficiency肝功能不全肝功能不全q肝功能不全肝功能不全 （概念、病因和发（概念、病因和发病病机制）机制）肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征概念概念肝脏功能严重障碍肝脏功能严重障碍肝脏细胞被严重损害肝脏细胞被严重损害一系列临床表现一系列临床表现各种病因各种病因代谢、分泌、代谢、分泌、合成、解毒及合成、解毒及免疫等免疫等黄疸、出血、感黄疸、出血、感染、肾功能障碍染、肾功能障碍 及肝性脑病等及肝性脑病等q肝功能不全肝功能不全由各种由各种肝脏疾病肝脏疾病引起引起生物性因素生物性因素病因病因q肝功能不全肝功能不全:病毒性肝炎病毒性肝炎等等病毒、寄生虫、
2、细菌、病毒、寄生虫、细菌、阿米巴滋养体阿米巴滋养体等等5由各种由各种肝脏疾病肝脏疾病引起引起生物性因素生物性因素理化性因素理化性因素病因病因q肝功能不全肝功能不全:病毒性肝炎病毒性肝炎等等:中毒性肝损害中毒性肝损害等等药物：药物：氯丙嗪、水杨酸盐等氯丙嗪、水杨酸盐等工业毒物：工业毒物：杀虫剂、氯仿杀虫剂、氯仿酒精及其衍生物乙醛酒精及其衍生物乙醛6由各种由各种肝脏疾病肝脏疾病引起引起生物性因素生物性因素理化性因素理化性因素遗传因素遗传因素病因病因q肝功能不全肝功能不全:病毒性肝炎病毒性肝炎等等:中毒性肝损害中毒性肝损害等等:肝豆状核变性肝豆状核变性等等7由各种由各种肝脏疾病肝脏疾病引起引起生物性
3、因素生物性因素理化性因素理化性因素遗传因素遗传因素免疫性因素免疫性因素病因病因q肝功能不全肝功能不全:病毒性肝炎病毒性肝炎等等:中毒性肝损害中毒性肝损害等等:肝豆状核变性肝豆状核变性等等:慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎等等8由各种由各种肝脏疾病肝脏疾病引起引起生物性因素生物性因素理化性因素理化性因素遗传因素遗传因素免疫性因素免疫性因素营养性因素营养性因素病因病因q肝功能不全肝功能不全:病毒性肝炎病毒性肝炎等等:中毒性肝损害中毒性肝损害等等:肝豆状核变性肝豆状核变性等等:慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎等等:摄入黄曲霉素摄入黄曲霉素等等肝功能不全肝功能不全肝脏细胞功能肝脏细胞功能严重损害严重损害各种病
4、因各种病因机制机制肝细胞的损害肝细胞的损害肝非实质细胞功能异常肝非实质细胞功能异常q肝功能不全肝功能不全v物质代谢障碍物质代谢障碍v水电解质代谢紊乱水电解质代谢紊乱v胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍v凝血功能障碍凝血功能障碍v生物转化障碍生物转化障碍肝细胞的损害肝细胞的损害q肝功能不全肝功能不全机制机制v物质代谢障碍物质代谢障碍糖代谢障碍糖代谢障碍 低血糖低血糖-肝糖原储备明显减少肝糖原储备明显减少-葡萄糖葡萄糖-6-磷酸酶活性降低磷酸酶活性降低-胰岛素灭活减少胰岛素灭活减少糖代谢障碍糖代谢障碍 蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍v物质代谢障碍物质代谢障碍糖代谢障碍糖代谢障碍 低血糖低血糖-低蛋
5、白血症低蛋白血症-低蛋白血症低蛋白血症-贫血、出血倾向贫血、出血倾向-降低机体防御功能降低机体防御功能v水电解质代谢紊乱水电解质代谢紊乱肝性腹水肝性腹水o门脉高压门脉高压肝硬化肝硬化纤维组织增生纤维组织增生肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生门静脉压门静脉压升高升高肝动脉肝动脉-门静脉吻合支门静脉吻合支14v水电解质代谢紊乱水电解质代谢紊乱肝性腹水肝性腹水o门脉高压门脉高压o血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低o门脉高压门脉高压o血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低o淋巴循环障碍淋巴循环障碍15v水电解质代谢紊乱水电解质代谢紊乱肝性腹水肝性腹水o门脉高压门脉高压o血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降
6、低o淋巴循环障碍淋巴循环障碍o钠、水潴留钠、水潴留电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱低钾血症和低钠血症低钾血症和低钠血症v胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍胆红素摄取、运载、酯化和排泄胆红素摄取、运载、酯化和排泄 功能障碍功能障碍胆汁酸的摄入、运载及排泄胆汁酸的摄入、运载及排泄 功能障碍功能障碍17摄取摄取结合结合排泄排泄血液血液白蛋白白蛋白-胆红素胆红素白蛋白白蛋白 胆红素胆红素载体载体蛋白蛋白载体蛋白载体蛋白 胆红素胆红素2UDP葡葡 萄糖醛酸萄糖醛酸2UDP葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸基转移酶基转移酶载体蛋白载体蛋白葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸胆红素酯胆红素酯胆汁胆汁（滑面内质网）（滑面内质网）图图 肝细胞
7、内胆红素代谢示意图肝细胞内胆红素代谢示意图18v胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍胆红素摄取、运载、酯化和排泄胆红素摄取、运载、酯化和排泄 功能障碍功能障碍胆汁酸的摄入、运载及排泄胆汁酸的摄入、运载及排泄 功能障碍功能障碍高胆红素血症或黄疸（高胆红素血症或黄疸（jaundice）肝内胆汁淤滞肝内胆汁淤滞v凝血功能障碍凝血功能障碍 DICDIC凝血因子减少凝血因子减少抗凝物质增多抗凝物质增多血小板异常血小板异常原发纤溶增强原发纤溶增强v生物转化障碍生物转化障碍药物代谢障碍药物代谢障碍-药物的损害作用药物的损害作用-白蛋白减少白蛋白减少-侧支循环的建立侧支循环的建立21v生物转化障碍生物转化障碍
8、药物代谢障碍药物代谢障碍解毒功能障碍解毒功能障碍激素灭活功能障碍激素灭活功能障碍肝性脑病肝性脑病o胰岛素和胰高血糖素灭活减少胰岛素和胰高血糖素灭活减少o醛固酮和抗利尿激素灭活减少醛固酮和抗利尿激素灭活减少o雌激素灭活减少等雌激素灭活减少等22表现为肝病患者手掌的大、小鱼际及手指掌面、表现为肝病患者手掌的大、小鱼际及手指掌面、手指基部呈现的粉红色手指基部呈现的粉红色(融合或未融合融合或未融合)胭脂样斑点胭脂样斑点，压之退色，久者可形成紫褐色。如仔细观察可见，压之退色，久者可形成紫褐色。如仔细观察可见许多星星点点扩张连成片的小动脉。许多星星点点扩张连成片的小动脉。v物质代谢障碍物质代谢障碍v水电解
9、质代谢紊乱水电解质代谢紊乱v胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍v凝血功能障碍凝血功能障碍v生物转化障碍生物转化障碍肝细胞的损害肝细胞的损害q肝功能不全肝功能不全机制机制肝性脑病肝性脑病等等低血糖低血糖 低蛋白血症低蛋白血症等等肝性腹水肝性腹水等等黄疸黄疸等等DIC肝非实质细胞功能异常肝非实质细胞功能异常v肝肝Kupffer细胞细胞功能异常功能异常v肝星形细胞肝星形细胞功能异常功能异常v肝窦内皮细胞肝窦内皮细胞功能异常功能异常v肝脏相关淋巴细胞肝脏相关淋巴细胞功能异常功能异常q肝功能不全肝功能不全机制机制肝细胞的损害肝细胞的损害肝肝Kupffer细胞细胞功能异常功能异常被激活可致肝功能障碍被激
10、活可致肝功能障碍Kupffer细胞功能障碍细胞功能障碍o继发感染继发感染o肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症o活性氧活性氧o细胞因子如细胞因子如TNF-等等o组织因子组织因子肝功能不全肝功能不全肠源性内毒素血症的发生机制肠源性内毒素血症的发生机制严重严重肝病肝病及肝及肝硬化硬化侧支循环形成侧支循环形成肠壁水肿肠壁水肿肠粘膜屏障肠粘膜屏障功能障碍功能障碍内毒素内毒素 入血增加入血增加内毒素内毒素 清除减少清除减少Kupffer细胞细胞功能障碍功能障碍肠肠源源性性内内毒毒素素血血症症27肝非实质细胞功能异常肝非实质细胞功能异常v肝肝Kupffer细胞细胞功能异常功能异常v肝星形细胞肝星形细胞功能异常
11、功能异常v肝窦内皮细胞肝窦内皮细胞功能异常功能异常v肝脏相关淋巴细胞肝脏相关淋巴细胞功能异常功能异常q肝功能不全肝功能不全机制机制肝细胞的损害肝细胞的损害肝功能不全肝功能不全机制小结机制小结病因病因肝细胞肝细胞 损害损害肝非实质细胞肝非实质细胞功能异常功能异常肝脏细胞功能严重损害肝脏细胞功能严重损害肝功能不全肝功能不全细胞因子细胞因子网络激活网络激活肝功能不全肝功能不全q肝功能不全肝功能不全 （概念、病因和发（概念、病因和发病病机制）机制）肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征hepatic encephalopathyq概述概述 （概念概念、分期和分类）、分期和分类）q发病机制发病机制q影响因
12、素影响因素q防治的病理生理基础防治的病理生理基础肝肝 性性 脑脑 病病指指继发于严重肝病的神经精神综合征继发于严重肝病的神经精神综合征概念概念q概述概述Hepatic encephalopathyH临床表现临床表现神经症状神经症状精神症状精神症状神经症状神经症状腱反射亢进腱反射亢进肌张力增高肌张力增高扑翼样震颤扑翼样震颤33指指继发于严重肝病的神经精神综合征继发于严重肝病的神经精神综合征概念概念q概述概述Hepatic encephalopathy精神症状精神症状性格行为改变性格行为改变精神错乱精神错乱昏睡昏迷昏睡昏迷H临床表现临床表现神经症状神经症状精神症状精神症状34欣快或焦虑，感情淡欣快
13、或焦虑，感情淡漠，睡眠节律倒置，漠，睡眠节律倒置，行为异常，言语不清，行为异常，言语不清，嗜睡，简单计数错误，嗜睡，简单计数错误，扑翼样震颤扑翼样震颤昏睡（可唤醒），反昏睡（可唤醒），反射机能亢进射机能亢进昏迷（对各种刺昏迷（对各种刺激无反应）激无反应）35分类分类v按病情经过可分按病情经过可分Hepatic encephalopathy分类分类v按病情经过可分按病情经过可分v按毒性物质来源分按毒性物质来源分Hepatic encephalopathy37q概述概述 （概念概念、分期和分类）、分期和分类）q发病机制发病机制q影响因素影响因素q防治的病理生理基础防治的病理生理基础肝肝 性性 脑脑
14、 病病q发病机制发病机制严重肝病严重肝病脑病脑病Hepatic encephalopathy？39q发病机制发病机制严重肝病严重肝病脑病脑病Hepatic encephalopathy氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说-氨基丁酸学说氨基丁酸学说（Ammonia intoxication hypothesis)血氨血氨严重肝病严重肝病脑病脑病q发病机制发病机制Hepatic encephalopathy氨中毒学说氨中毒学说v依据依据q发病机制发病机制Hepatic encephalopathyo80%80%肝性脑病患者血氨增高肝性脑病患者血氨
15、增高o慢性肝衰者多食含氨物易诱发脑病慢性肝衰者多食含氨物易诱发脑病o狗门体分流术后喂肉可诱发脑病狗门体分流术后喂肉可诱发脑病o给动物注射大量铵盐可出现脑病给动物注射大量铵盐可出现脑病o多数患者降血氨治疗有效多数患者降血氨治疗有效氨中毒学说氨中毒学说v血氨增高的原因血氨增高的原因q发病机制发病机制Hepatic encephalopathy氨中毒学说氨中毒学说正常正常:氨生成氨生成 氨清除氨清除肝衰肝衰:NH3NH3蛋白质蛋白质尿尿 素素正常情况氨的正常情况氨的生成与清除生成与清除肾排出肾排出尿尿素素鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸精精氨氨酸酸酶酶2ATPATP肠肠道道组织器官组织器官产产N
16、H3及及肾泌肾泌NH3门门静静脉脉v血氨增高的原因血氨增高的原因氨生成增多氨生成增多氨清除不足氨清除不足q发病机制发病机制Hepatic encephalopathy（主要原因）（主要原因）氨中毒学说氨中毒学说肝衰时氨生成增多的原因肝衰时氨生成增多的原因o肠道产氨肠道产氨-消化吸收功能降低消化吸收功能降低肝衰肝衰门脉血流受阻门脉血流受阻消化吸收功能降低消化吸收功能降低氨基酸氧化酶和尿氨基酸氧化酶和尿素酶增多素酶增多蛋白质潴留蛋白质潴留46肝衰时氨生成增多的原因肝衰时氨生成增多的原因o肠道产氨肠道产氨-消化吸收功能降低消化吸收功能降低 -肾功能障碍肾功能障碍-上消化道出血上消化道出血o肌肉产氨肌
17、肉产氨 o肾脏产氨肾脏产氨 NH3 NH4+H+OH-肝衰时氨清除不足的原因肝衰时氨清除不足的原因o肝鸟氨酸循环肝鸟氨酸循环障碍障碍酶酶尿尿素素鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸2ATPATPNH3ATP不足不足底物缺失底物缺失酶系统受损酶系统受损肝衰时氨清除不足的原因肝衰时氨清除不足的原因o肝鸟氨酸循环肝鸟氨酸循环障碍障碍o侧支循环形成侧支循环形成NH3肝衰时肝衰时肾排出肾排出尿尿素素鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸精精氨氨酸酸酶酶2ATPATP肠肠道道门门静静脉脉侧支循侧支循环形成环形成NH3蛋白质蛋白质尿尿 素素NH3NH3肌肉产肌肉产氨氨 肾产氨肾产氨v氨对脑组织的毒性作用氨对脑
18、组织的毒性作用 干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变对神经细胞质膜的损伤作用对神经细胞质膜的损伤作用q发病机制发病机制Hepatic encephalopathy氨中毒学说氨中毒学说干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢主要是干扰脑内葡萄糖的氧化主要是干扰脑内葡萄糖的氧化v氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 乙酰辅酶乙酰辅酶A A丙酮酸丙酮酸草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖NADNADH3NADHFADH2GTP正常正常乙酰辅酶乙酰辅酶A A丙酮酸丙酮酸草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥
19、珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖NADNADH3NADHFADH2GTP血氨增高血氨增高谷氨酸谷氨酸NADHNADNH3谷氨酰胺谷氨酰胺ATPNH3 后果：后果：o乙酰辅酶乙酰辅酶A减少减少o-酮戊二酸减少酮戊二酸减少oNADH减少减少oATP减少减少干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢v氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 脑脑内内氨氨增增多多o乙酰辅酶乙酰辅酶A减少减少o-酮戊二酸减少酮戊二酸减少oNADH减少减少oATP减少减少脑功能障碍脑功能障碍脑内脑内ATP产生产生脑内脑内ATP消耗消耗v氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 使脑内神
20、经递质发生改变使脑内神经递质发生改变-兴奋性递质兴奋性递质-抑制性递质抑制性递质 胆碱胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰辅酶乙酰辅酶A A丙酮酸丙酮酸草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖NAD+NADH血氨增高血氨增高谷氨酸谷氨酸NADHNAD+NH3谷氨酰胺谷氨酰胺ATPNH3-氨基丁酸氨基丁酸NADHNAD+v氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变Hepatic encephalopathy兴奋性兴奋性递质递质 抑制性抑制性递质递质 神经传神经传导障碍导障碍脑脑内内氨氨增增多多乙酰胆碱乙酰胆碱
21、谷氨酸谷氨酸-氨基丁酸氨基丁酸 谷氨酰胺谷氨酰胺 氨氨*抑制钠泵抑制钠泵*与与K+竞争竞争钠钾分钠钾分布异常布异常神经神经传导传导障碍障碍v氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 对神经细胞质膜的损伤作用对神经细胞质膜的损伤作用K+Na+NH4+氨氨*抑制钠泵抑制钠泵*与与K+竞争竞争钠钾分钠钾分布异常布异常神经神经传导传导障碍障碍v氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 对神经细胞质膜的损伤作用对神经细胞质膜的损伤作用氨氨 线粒体内膜的线粒体内膜的膜通透转换孔开放膜通透转换孔开放线粒体肿胀线粒体肿胀 能量代谢障碍能量代谢障碍v氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 干扰脑组织的能量代谢
22、干扰脑组织的能量代谢使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变对神经细胞质膜的损伤对神经细胞质膜的损伤脑功能障碍脑功能障碍q发病机制发病机制Hepatic encephalopathy氨中毒学说氨中毒学说v依据依据q发病机制发病机制理论依据理论依据感受器感受器的冲动的冲动脑干网状结构脑干网状结构上行激动系统上行激动系统唤醒功能唤醒功能维持清维持清醒状态醒状态去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺等多巴胺等假性神经递质学说假性神经递质学说Hepatic encephalopathy暴发性肝衰暴发性肝衰昏迷昏迷神志恢复神志恢复左旋多巴左旋多巴Hepatic encephalopathy临床依据临床依据v
23、依据依据q发病机制发病机制假性神经递质学说假性神经递质学说v假性神经递质假性神经递质 (false neurotransmitter,FNT)化学结构与正常神经递质化学结构与正常神经递质相似相似，可取代正常神经递质被神经元摄取，可取代正常神经递质被神经元摄取，但但无或只有很弱的生物学作用的物质。无或只有很弱的生物学作用的物质。如如苯乙醇胺苯乙醇胺和和羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺Hepatic encephalopathyHOHOCHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCH2CH2NH2去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺正常正常神经神
24、经递质递质(NNT)NNT)假性神经递质假性神经递质(FNT)FNT)vFNTFNT形成机制形成机制 Hepatic encephalopathy苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺 酪酪 氨氨 酸酸 酪酪 胺胺苯乙胺苯乙胺酪酪 胺胺正常正常分分解解单胺氧单胺氧化酶化酶脱羧酶脱羧酶肝衰肝衰苯乙胺苯乙胺酪酪 胺胺分分解解苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺 酪酪 氨氨 酸酸 酪酪 胺胺苯乙胺苯乙胺 酪胺酪胺侧支循侧支循环形成环形成苯乙胺苯乙胺酪酪 胺胺苯苯 乙乙 醇醇 胺胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺单胺氧单胺氧化酶化酶肠道消化肠道消化功能降低功能降低肝解毒功肝解毒功能降低能降低vFNT引起脑病的机制引起脑病的机制
25、 脑内脑内FNT 取代取代NNT脑干网状结构上行激动系统脑干网状结构上行激动系统唤醒功能不能维持唤醒功能不能维持Hepatic encephalopathy大脑皮层从兴奋大脑皮层从兴奋转入抑制状态转入抑制状态血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说q发病机制发病机制Hepatic encephalopathy(Amino acid imbalance hypothesis)支链氨基支链氨基酸酸(BCAA)芳香族氨芳香族氨基酸基酸(AAA)3.03.5(N)=(HE)0.61.2肝肝 功功 能能 严严 重重 障障 碍碍 胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素血血AAA组织蛋白组织蛋白分解分解组织利用组织利
26、用BCAA血血BCAAHepatic encephalopathyAAA转为糖转为糖AAA降解降解v氨基酸失衡的机制氨基酸失衡的机制 71AAABCAA载载 体体血脑屏障血脑屏障v氨基酸失衡引起脑病的机制氨基酸失衡引起脑病的机制 v氨基酸失衡引起脑病的机制氨基酸失衡引起脑病的机制 苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱脱 羧羧羟羟 化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱脱 羧羧羟羟 化化AAABCAA载载 体体多巴多巴多巴胺多巴胺NE5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色胺羟色胺羟羟 化化脱脱 羧羧5-羟色胺羟色胺多巴胺多巴胺NE血脑屏障血脑屏障苯丙苯丙aa酪酪aa色色aav氨基酸失衡引起脑病的机制氨基酸失衡引起脑
27、病的机制 AAA BCAA 脑内脑内NNTNNT合成合成FNTFNT生成生成脑功能障碍脑功能障碍如昏迷等如昏迷等-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)学说学说q发病机制发病机制Hepatic encephalopathyGABA能神经元抑制性活动增强能神经元抑制性活动增强突触后抑制作用突触后抑制作用突触前抑制作用突触前抑制作用vGABA能神经元的抑制作用能神经元的抑制作用GABACl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-突触后膜突触后膜 超极化超极化GABA/BZ受体受体突触前膜突触前膜 去极化去极化Cl-通透通透性增高性增高GABA能神经元的抑制作用能神经元
28、的抑制作用v原因原因GABA分解减少分解减少 侧支循环形成侧支循环形成 血脑屏障通透性增高血脑屏障通透性增高严重严重肝病肝病脑内脑内GABA增多增多-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)学说学说q发病机制发病机制Hepatic encephalopathyGABA能神经元抑制性活动增强能神经元抑制性活动增强77v原因原因脑内脑内GABA增多增多-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)学说学说q发病机制发病机制Hepatic encephalopathyGABA能神经元抑制性活动增强能神经元抑制性活动增强GABA/BZ受体复合物受体复合物 与配体亲和力增强与配体亲和力增强内源性内源性GABA/BZ受体受体 变构调
29、节物浓度增多变构调节物浓度增多一定浓度范围一定浓度范围脑内氨升高脑内氨升高一定浓度范围脑内氨升高一定浓度范围脑内氨升高GABA/BZ受体与配受体与配体亲和力体亲和力增强增强 突触间隙突触间隙GABA增多增多星形胶质细胞星形胶质细胞GABA摄入摄入而释放而释放GABA/BZ受受体活性增强体活性增强孕烯醇酮合成增加孕烯醇酮合成增加线粒体外膜线粒体外膜的外周型苯的外周型苯二氮卓受体二氮卓受体上调及活化上调及活化四氢孕烯醇酮四氢孕烯醇酮四氢脱氧皮质酮四氢脱氧皮质酮突触后抑制突触后抑制 突触前抑制突触前抑制中枢神经系中枢神经系统功能抑制统功能抑制Hepatic encephalopathy-氨基丁酸氨基
30、丁酸(GABA)学说学说q发病机制发病机制GABA能神经元抑制性活动增强能神经元抑制性活动增强其他神经毒质的作用其他神经毒质的作用硫醇硫醇短链脂肪酸短链脂肪酸酚、吲哚、甲基吲哚等酚、吲哚、甲基吲哚等q发病机制发病机制Hepatic encephalopathy锰锰影响谷氨酸摄取及能力代谢影响谷氨酸摄取及能力代谢抑制尿素合成抑制尿素合成抑制线粒体的呼吸过程抑制线粒体的呼吸过程抑制脑能量代谢抑制脑能量代谢抑制氨的分解代谢抑制氨的分解代谢肝性脑病肝性脑病机制小结机制小结o机制复杂，可能是多因素作用所致机制复杂，可能是多因素作用所致o各种学说有各自的局限性各种学说有各自的局限性o各种学说间存在联系各种
31、学说间存在联系Hepatic encephalopathyGABAGABA能神经元抑能神经元抑制性活动增强制性活动增强*GABA/BZGABA/BZ受体与受体与配体亲和力增强配体亲和力增强*GABA/BZGABA/BZ受体活受体活 性性 综合学说综合学说血氨增高血氨增高促进促进AAA进入脑内进入脑内谷氨酰胺谷氨酰胺 FNT、5-HT NNT 氨基酸失衡氨基酸失衡胰高血糖素胰高血糖素 胰岛素胰岛素 q概述概述 （概念概念、分类和分期）、分类和分期）q发病机制发病机制q影响因素影响因素q防治的病理生理基础防治的病理生理基础肝肝 性性 脑脑 病病氮的负荷增加氮的负荷增加血脑屏障通透性增强血脑屏障通透
32、性增强脑敏感性增高脑敏感性增高q影响因素影响因素v上消化道出血上消化道出血v摄入蛋白过多摄入蛋白过多v氮质血症氮质血症v便秘便秘v碱中毒等碱中毒等Hepatic encephalopathy最常见的诱因最常见的诱因氮的负荷增加氮的负荷增加血脑屏障通透性增强血脑屏障通透性增强脑敏感性增高脑敏感性增高q影响因素影响因素vTNF-vIL-6v高碳酸血症高碳酸血症v饮酒等饮酒等Hepatic encephalopathy最常见的诱因最常见的诱因氮的负荷增加氮的负荷增加血脑屏障通透性增强血脑屏障通透性增强脑敏感性增高脑敏感性增高q影响因素影响因素v毒性物质毒性物质v感染感染v缺氧等缺氧等Hepatic
33、encephalopathy最常见的诱因最常见的诱因防止诱因防止诱因降低血氨降低血氨其他治疗措施其他治疗措施肝移植肝移植q防治的病理生理基础防治的病理生理基础v降低肠道降低肠道pHpHv应用谷氨酸等应用谷氨酸等v纠正碱中毒等纠正碱中毒等v抑制肠道细菌抑制肠道细菌Hepatic encephalopathy肝功能不全肝功能不全q肝功能不全肝功能不全 （概念、病因和发（概念、病因和发病病机制）机制）肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征q概念概念q类型类型q发病机制发病机制肝肾综合征肝肾综合征Hepatorenal syndrome(HRS)q概念概念 通常是指肝硬化失代偿期或急性通常是指肝硬化失代
34、偿期或急性重症肝炎时，重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭上的功能性肾功能衰竭。又称又称肝性功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭肝肾综合征肝肾综合征假性肝肾综合征：假性肝肾综合征：注意注意同一病因使肝和肾同时受损同一病因使肝和肾同时受损而出现肝肾功能均发生障碍而出现肝肾功能均发生障碍肝肾综合征肝肾综合征肝性功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭肝性器质性肾衰竭肝性器质性肾衰竭q类型类型肝肾综合征肝肾综合征q发病机制发病机制肝衰肝衰急性功能性肾功能衰竭急性功能性肾功能衰竭肾血流量肾血流量 肾小球滤过率肾小球滤过率 肾血管收缩肾血管收缩关键关键肝肾综合征肝肾综合征o肾交感神经张力
35、增高肾交感神经张力增高肝衰时肾血管收缩的机制肝衰时肾血管收缩的机制儿茶酚胺儿茶酚胺肝肝硬硬化化晚晚期期大量腹水或消大量腹水或消化道大出血等化道大出血等门脉高压致门脉高压致 大量血液淤滞大量血液淤滞大量扩血管大量扩血管物质的作用物质的作用有有效效循循环环血血量量减减少少交感交感-肾上腺肾上腺髓质系统兴奋髓质系统兴奋o肾交感神经张力增高肾交感神经张力增高肝衰时肾血管收缩的机制肝衰时肾血管收缩的机制儿茶酚胺儿茶酚胺oRAS激激活活*肾血流量减少肾血流量减少肾素释放增加肾素释放增加*肝衰肝衰肾素灭活减少肾素灭活减少血管紧张素血管紧张素 o激肽系统激肽系统异常异常缓激肽活性缓激肽活性 oPGs、TXA2
36、 、白三烯白三烯o内皮素内皮素-1o内毒素血症内毒素血症肝衰时肾血管收缩的机制肝衰时肾血管收缩的机制o肾交感神经张力增高肾交感神经张力增高儿茶酚胺儿茶酚胺oRAS激激活活 血管紧张素血管紧张素 q发病机制发病机制肝肾综合征肝肾综合征肝衰肝衰急性功能性肾功能衰竭急性功能性肾功能衰竭肾血流量肾血流量 肾小球滤过率肾小球滤过率 肾血管收缩肾血管收缩缩血管物质缩血管物质舒血管物质舒血管物质 98应用血管扩张药应用血管扩张药应用抑制肾素分泌药应用抑制肾素分泌药抗内毒素治疗抗内毒素治疗 对症治疗对症治疗q防治原则防治原则山莨菪碱山莨菪碱卡托普利卡托普利乳果糖乳果糖纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱高热量、高维生素、低盐、高糖高热量、高维生素、低盐、高糖控制蛋白摄入量控制蛋白摄入量人工透析治疗人工透析治疗肝功能不全肝功能不全q肝功能不全肝功能不全 （概念、病因和发（概念、病因和发病病机制）机制）肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征再再 见见
