1、专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识产超广谱 内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略：中国专家共识广泛耐药广泛耐药(XDR)全耐药全耐药(PDR)多重耐药多重耐药(MDR).,.():类抗菌药物类抗菌药物耐药耐药仅种药物敏感仅种药物敏感（一般指多粘（一般指多粘菌素和替加环菌素和替加环素）素）全耐药（包括全耐药（包括多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加环素）包括药物包括药物当时所能得到的药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物多重耐药菌的定义年份参加实验室监测株数革兰阴性菌()革兰阳性菌()年
2、年年年年年 年年年年耐药监测结果显示，我国菌的检出率逐年上升，菌的检出率则逐年下降年耐药监测结果显示，我国菌的检出率逐年上升，菌的检出率则逐年下降我国多重耐药革兰阴性杆菌的流行病学（）肠杆菌科细菌一直是检出率最高的菌（）年年年年年年年年年总的菌株数排序革兰阴性菌菌株数大肠埃希菌()克雷伯菌属()不动杆菌属()铜绿假单胞菌()肠杆菌属()嗜麦芽单胞菌()大肠埃希菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌属检出率(%)不动杆菌属克雷伯菌属肠杆菌中产菌株检出率高（）产菌检出率()年年年年年年年年年产大肠埃希菌(大肠杆菌)产克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌)产奇异变形杆菌(奇异变形杆菌)大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率
3、变迁（）阿米卡星阿米卡星美罗培南美罗培南头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南耐药率（）耐药率（）头孢吡肟头孢吡肟舒普深舒普深特治星特治星环丙沙星环丙沙星克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率变迁（）阿米卡星阿米卡星美罗培南美罗培南头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南耐药率（）耐药率（）头孢吡肟头孢吡肟舒普深舒普深特治星特治星环丙沙星环丙沙星铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率变迁（）阿米卡星阿米卡星美罗培南美罗培南头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南耐药率（）耐药率（）头孢吡肟头孢吡肟舒普深舒普深特治星特治星环丙沙星环丙沙星不动杆菌属对抗菌药物的耐药率变迁（）阿米卡星阿米卡星美罗培南美罗培南头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培
4、南耐药率（）耐药率（）头孢吡肟头孢吡肟舒普深舒普深特治星特治星环丙沙星环丙沙星嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的耐药率变迁（）舒普深舒普深左氧氟沙星左氧氟沙星耐药率（）耐药率（）米诺环素米诺环素广泛耐药()菌株在革兰阴性菌中的检出率()年份年份肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌受试株株受试株株受试株株 努力做出感染部位的病原微生物学诊断 合格标本（符合规范采集的血液、脑脊液、胸腹水等无菌体液）培养到的细菌对感染具有诊断价值 从与外界相通的器官，如呼吸道、泌尿生殖道、消化道等获得的呼吸道标本、尿液、通过留置管采集的体液（如胸水、腹水等）分离到的细菌不能作为感染的确
5、诊依据，需结合临床进行判断感染病原微生物学诊断 对于呼吸道标本分离的细菌尤其需要鉴别污染菌、定植菌和感染菌，大体需要综合参考以下几个因素：存在细菌感染的炎症反应 有符合肺炎的临床症状、体征和影像学表现 宿主因素：多重耐药革兰阴性菌大多引起医院获得性感染，常需结合患者情况进行个体化的判断，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、侵人性检查和治疗、感染发生时所处病房的耐药菌流行病学、其他与发病相关的危险闪素如机械通气时间等 合格的呼吸道标本涂片、培养结果：推荐尽可能取得合格的下呼吸道标本进行定量或半定量培养，反复多次培养感染病原微生物学诊断抗感染治疗应综合考虑感染病原菌与其敏感性、感染部位与感染
6、的严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点经验性治疗应充分评估患者感染可能的病原菌与其耐药性，选择敏感率高的药物；目标性治疗应根据药敏结果选择合适的抗菌药物多重耐药革兰阴性菌尤其是非发酵菌感染推荐联合治疗，足量的药物和充分的疗程，药物的选择应结合药敏结果和患者病情进行决策抗菌治疗总体原则根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，结合患者特点，根据药物代谢动力学药物效应动力学()选择合适的给药剂量和用药方式需结合临床给予最佳支持治疗和良好的护理，并尽可能去除高危因素抗菌治疗总体原则抗菌治疗总体原则抗感染治疗的目标应该是临床感染情况的缓解，不应将耐药细菌的清除作为停用抗菌药物的指征多重耐药菌的治
7、疗需要临床医生、临床药师和临床微生物医生的沟通和协作，建议对于抗菌药物选择困难的耐药菌进行联合药敏、筛选有效的抗菌药物联合治疗方案常用的对鲍曼不动杆菌有抗菌活性的药物包括舒巴坦与含舒巴坦的复合制剂（头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦）抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南）抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟）四环素类（米诺环素、多西环素）抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）多黏菌素替加环素鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择非多鲍曼不动杆菌感染可根据药敏结果选用内酰胺类
8、抗生素等抗菌药物感染根据药敏选用头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等感染常采用两药联合方案，甚至三药联合方案中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 中华医学杂志，（）：鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗 两种抗菌药物联合以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。以多粘菌素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素鲍曼不动杆菌感染的抗菌
9、治疗 三种抗菌药物联合含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等国内目前较多采用以头孢哌酮 舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮舒巴坦 米诺环素多西环素替加环素多黏菌素 国内常用方案 因舒巴坦对不动杆菌属细菌具有抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，强调在选用含舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染时应用足剂量的舒巴坦，我国推荐每天，国外推荐对多重耐药鲍曼不动杆菌可加量至每天 甚至更高剂量 头孢哌酮与舒巴坦在体外对不动杆菌存在协同抗菌活性，敏感性优于氨苄西林 舒巴坦鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗 体外研究发现，替加环素对不动杆菌敏感率高，可用
10、于广泛耐药不动杆菌的治疗 替加环素的临床疗效与 值相关，对于 值 的不动杆菌感染应该加量（首剂 ，以后每 小时）或者联合治疗，加量治疗可能增加患者消化道不良反应，联合治疗宜根据体外药敏选用 值较低的药物鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗感染 常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究结合，尝试增加给药剂量、给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案具有抗假单胞菌活性的药物包括抗假单胞菌青霉素与其与 内酰胺酶
11、抑制剂复合制剂（替卡西林、羧苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林。克拉维酸）抗假单胞菌头孢菌素与其与 内酰胺酶抑制剂复合制剂（头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦）抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南）氨曲南抗假单胞菌喹诺酮氨基糖苷类磷霉素多黏菌素铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗 具有抗假单胞菌活性抗菌药物的单药治疗 通常采用 内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂（哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦）、头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟）或碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南）氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在 内酰胺类过敏或其他原因不
12、能使用时采用，或作为联合治疗用药铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗非多重耐药铜绿假单胞菌感染或病情较轻 以敏感的 内酰胺类抗生素为基础的联合治疗 内酰胺类抗生素与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物联合感染或重症铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗 ;:TapperHilfMendelsonIgraKuikka68.1826.5726.6713.3326.8379.4146.5144.4414.29400 0102030405060708090100死亡率（%）联合用药单药治疗铜绿假单胞菌感染治疗 联合治疗优于单药治疗铜绿假单胞菌感染治疗 联合治疗优于单药治疗：().,铜绿假单胞菌肺炎抗假单胞菌抗假单胞菌 内酰胺类内
13、酰胺类 氨基糖苷类氨基糖苷类抗假单胞菌喹诺酮类 氨基糖苷类抗假单胞菌 内酰胺类 抗假单胞菌喹诺酮类双 内酰胺类联合治疗铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗国内外指南常推荐联合用药铜绿假单胞菌感染治疗 联合治疗优于单药治疗 治疗耐药杆菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）的效果比较单药治疗（碳青霉烯）联合治疗（碳青霉烯氟喹诺酮）起始充分治疗率，天临床治愈率，天微生物清除率，机械通气时间，天入住时间，天住院时间，天天死亡率，死亡率，住院死亡率，国外推荐上述联合的基础上再加多黏菌素的治疗 结合，尝试增加给药剂量、给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗碳青霉烯类耐药尤其是或肺部感染 抗假单
14、胞菌青霉素类和头孢菌素类与其与酶抑制剂复合制剂 血清药物浓度高于 的时间()与临床疗效密切相关。这类药物需日剂量分 次给药，以加强杀菌作用和提高临床疗效 在一般情况下，在临床当时间体内血药浓度超过了时，药物的疗效达到最佳，但不同的药物各有差异铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗时间依赖性抗生素 专家认为专家认为内酰胺类药物内酰胺类药物治疗威胁生命的重症感治疗威胁生命的重症感染时，应维持染时，应维持时间达时间达 部分研究显示，对于耐部分研究显示，对于耐药菌感染，当药菌感染，当内酰胺类内酰胺类药物药物时间达时可获得杀时间达时可获得杀菌效应菌效应 治疗细菌感染时，除根据患治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、感
15、染严重程度者感染部位、感染严重程度和病原菌选用抗菌药物外，和病原菌选用抗菌药物外，应参考药物重要的参数制定应参考药物重要的参数制定给药方案给药方案 是评估时间依赖性抗生素是评估时间依赖性抗生素的重要参数，延长的重要参数，延长时间可时间可获得更好的疗效获得更好的疗效 .().汪复等汪复等.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学.人民卫生出版社年第一版：人民卫生出版社年第一版：对时间依赖性抗生素延长的时间可达到最佳细菌学疗效延长的方法增加单次剂量增加单次剂量u显著提高，对显著提高，对的改善有一定作用，但有限的改善有一定作用，但有限u增加毒性反应：单次剂量限制增加毒性反应：单次剂量限制u增加医疗费用增加医
16、疗费用 随着的增加，随着的增加，呈下降趋势，当时，亚胺培南呈下降趋势，当时，亚胺培南 输注输注的时间仍高于给药间期的时间仍高于给药间期的的 .;.%T4MIC*P0.05 vs 0.5g 0.5h输注输注#Pu增加毒性反应：日剂量限制增加毒性反应：日剂量限制u增加医疗费用增加医疗费用总药量不变通过增加给药次数可增加总药量不变通过增加给药次数可增加 可获得更高的细菌学疗效可获得更高的细菌学疗效亚胺培南亚胺培南(给药给药)获得更长获得更长 时间的患者百分比高达时间的患者百分比高达 .()输注 输注 输注肾小球率过滤肾小球率过滤()()()时患者百分比时患者百分比()延长输注时间或持续输注延长输注时
17、间或持续输注%T4MIC*P0.05 vs 0.5g 0.5h输注输注#P时间l 延长输注时间或持续输注l 显著改善l 不增加毒性反应：不增加单次剂量或日剂量l 不增加医疗费用l 碳青霉烯类可通过延长滴注时间提高对铜绿假单胞菌严重感染或耐药菌感染的疗效延长输注时间或持续输注 氨基糖苷类药物和喹诺酮类药物 药物抗菌活性随药物浓度增加而增加，对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，多要求 或 氨基糖苷类药物给药方案：日剂量单次给药 喹诺酮类药物给药方案：左氧氟沙星日剂量单次给药 环丙沙星日剂量分 次给药铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗浓度依赖性抗生素常用治疗选用药物内酰胺类 内酰胺酶抑制剂合剂（头孢哌酮舒巴坦、
18、替卡西林克拉维酸）氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）四环素类（米诺环素、多西环素）替加环素多黏菌素嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌治疗头孢菌素耐药率高，且应用过程中可诱导耐药；碳青霉烯类抗生素天然耐药；氨基糖苷类耐药率高，单药不推荐 严重脓毒症 中性粒细胞缺乏 混合感染患者 无法应用或不能耐受 的患者 广泛耐药或全耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌治疗联合治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌治疗联合治疗方案 通常以 为基础，联合其他抗菌药物如内酰胺类 内酰胺酶抑制剂合剂（国内多用头孢哌酮舒巴坦，国外多用替卡西林克拉维酸）、氟喹诺酮、氨曲南 亦可选用喹诺酮类联合内酰胺类内酰胺
19、酶抑制剂合剂。无法应用或不能耐受 的患者，最常用的联合用药包括氟喹诺酮类、内酰胺酶抑制剂复合制剂 替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌敏感性良好，是广泛耐药株感染治疗的选择，必要时可与其他抗菌药物联合治疗抗菌药物主要包括碳青霉烯类：对产 菌株具有高度抗菌活性，是重症感染（重症脓毒症或脓毒性休克）患者的首选内酰胺类内酰胺酶抑制剂合剂：目前对产 菌株感染治疗有较好临床疗效的是头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦，可用于轻中度感染患者的主要选择，常需适当增加给药剂量和次数。对于敏感菌株所致下尿路感染，部分患者可口服阿莫西林克拉维酸头霉素类和氧头孢烯类：可用于产 敏感菌株所致的轻中度感染的选择或用于降阶梯治疗产 肠
20、杆菌科细菌感染的抗菌治疗抗菌药物主要包括氟喹诺酮类和氨基糖苷类：不适用于产 菌株的经验性治疗，可作为重症感染的联合用药。体外敏感时，喹诺酮类可用于尿路感染的治疗多黏菌素和替加环素：主要用于碳青霉烯类抗生素耐药菌株所致感染的治疗，或用于 内酰胺类抗生素过敏患者产 肠杆菌科细菌感染的治疗磷霉素和呋喃妥因：磷霉素可作为非复杂性尿路感染的治疗药物，对于其他系统的感染不作为首选。呋喃妥因可用于轻症尿路感染或尿路感染的序贯治疗或维持治疗，也用于反复发作性尿路感染的预防用药，但耐受性欠佳头孢菌素类：只有显示高度敏感()时才使用相应头孢菌素，并不应使用头孢菌素治疗产 细菌引起的严重感染产 肠杆菌科细菌感染的抗菌治疗产 肠杆菌科细菌感染的抗菌治疗产超广谱内酰胺酶()肠杆菌科细菌感染临床决策流程图 专家共识理应在推动我国抗菌药物合理应用上发挥作用 抗菌药物的合理使用具体到临床医生和患者时，应该强调以下几点：在使用抗菌药物前先明确细菌感染的存在，明确感染的部位和严重程度 判断引起感染的可能病原体，结合高危因素、抗生素暴露史和当地耐药监测结果评估可能病原体的耐药性 结合病原菌与耐药性、患者个体情况、病情严重程度等选择抗菌药物并设计合理的给药方案，保证在感染部位能够达到符合要求的药物浓度和作用时间 监测抗感染疗效和药物不良反应，必要时监测血药浓度。抗菌药物疗程应合适，避免过长时间使用抗菌药物总结谢谢！
