1、感染性疾病等4个专业医疗质量控制指标（2023年版）学习解读国家卫健委感染性疾病等4个专业医疗质量控制指标（2023年版）（讲义）为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫健委组织制定了感染性疾病等4个专业的医疗质量控制指标（以下简称指标）。现印发给你们，供各级卫生健康行政部门、相关专业质控组织和医疗机构在医疗质量管理与控制工作中使用。各级各类医疗机构要充分利用相关医疗质量控制指标开展质量管理工作，不断提升医疗质量管理的科学化和精细化水平。各省级卫生健康行政部门和相关专业质控中心要加强对辖区内医疗机构的培训和指导，采用信息化手段加强指标数据收集、分析和反馈
2、，指导医疗机构持续改进医疗质量。第一部分：指标的制定背景质控指标体系是医疗质量管理与控制体系的重要组成部分。构建科学、规范的医疗质控指标体系对加强科学化、精细化医疗质量管理，促进医疗质量持续改进具有重要意义。近年来，我委陆续制定印发了部分临床专业质控指标，对促进相关专业的医疗质量管理工作发挥了重要作用。为进一步充实完善医疗质量管理与控制指标体系，我委在前期工作的基础上，组织相关专业国家质控中心制定了感染性疾病、健康体检与管理、疼痛、整形美容等4个专业医疗质量控制指标2023年版。第二部分：指标的主要特点指标遴选制定主要体现以下几个方面特点：一是科学性。根据相关专业主要病种、重点技术和诊疗过程关
3、键环节遴选指标，充分考虑指标的监测价值、敏感度和导向作用。二是规范性。参照国际通行做法，对指标的定义、计算公式、意义进行了明确界定，对部分指标进行了补充说明，防止出现误解误读。三是可操作性。充分考虑指标相关信息的可获得性，并对指标进行了统一编码，便于行业交流和信息统计，适合各级卫生健康行政部门、质控组织和各级各类医疗机构在管理工作中应用。后续，我们将根据工作需要和行业发展，进一步扩充相关专业医疗质量控制指标，不断健全和优化质控指标体系。第三部分：指标的贯彻落实各级各类医疗机构要结合自身实际情况，充分利用各项质控指标和各种医疗质量管理工具开展自我管理，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化、规范化
4、水平，保障医疗安全，并按要求做好相关指标信息的上报工作。各级卫生健康行政部门和质控组织要根据质控工作需要，在国家发布的质控指标基础上，结合辖区内实际情况，进一步完善、细化、扩充相关质控指标，加强对辖区内医疗机构的培训和指导，强化指标应用，促进医疗机构高质量发展。国家卫生健康委将采用信息化手段加强相关信息收集、分析，通过年度国家医疗服务与质量安全报告等形式定期反馈医疗质量安全情况，并将医疗机构有关质量情况纳入医院等级评审、临床专科评估等工作。第四部分：指标的全文学习附件 1感染性疾病专业医疗质量控制指标 （2023 年版）指标一、抗流感病毒药物使用前流感病原学诊断阳性率（ID-FLU-01）定义
5、：使用抗流感病毒药物前流感病原学诊断阳性的患者例数占使用抗流感病毒药物患者总例数的比例。计算公式：说明：本指标的抗流感病毒药物包括：奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦、玛巴洛沙韦、阿比多尔等。意义：反映抗流感病毒药物使用及管理情况。指标二、门诊流感患者抗菌药物使用率（ID-FLU-02）定义：门诊流感患者使用抗菌药物治疗例数占同期门诊流感患者总例数的比例。计算公式：说明：本指标统计的抗菌药物使用方式包括：口服、肌肉注射、静脉滴注、静脉注射等全身给药（下同）。意义：反映医疗机构门诊流感患者抗菌药物使用及管理情况。指标三、住院流感患者抗菌药物使用率（ID-FLU-03）定义：住院流感患者使用抗菌药物治疗
6、例数占同期住院流感患者总例数的比例。计算公式：意义：反映医疗机构流感住院患者抗菌药物使用及管理情况。指标四、住院流感重症患者死亡率（ID-FLU-04）定义：住院流感重症死亡患者数占同期住院流感重症患者总数的比例。计算公式：说明：流感重症指符合流行性感冒诊疗方案（2020 年版）重症或危重症诊断标准。意义：反映医疗机构对流感重症患者的诊疗质量。指标五、感染性腹泻患者病原学诊断阳性率（ID-ID-01）定义：病原学诊断结果为阳性的感染性腹泻患者例数占同期诊断为感染性腹泻的患者总例数的比例计算公式：说明：1.感染性腹泻是指各种细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体感染导致的腹泻，包括：霍乱、伤寒、副伤寒
7、、细菌性痢疾、阿米巴痢疾和其他感染性腹泻病。（下同）2.本指标中病原学诊断包括：血培养，粪便培养，粪便镜检，细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体核酸、抗原、抗体检测。意义：反映感染性腹泻患者诊疗质量。指标六、感染性腹泻患者抗菌药物使用率（ID-ID-02）定义：使用抗菌药物治疗的感染性腹泻患者例数占同期感染性腹泻患者总例数的比例。计算公式：说明：本指标统计范围包括门诊患者和住院患者。意义：反映医疗机构感染性腹泻患者抗菌药物使用及管理情况。指标七、感染性腹泻患者口服补液盐（ORS）使用率（ID-ID-03）定义：使用口服补液盐（ORS）治疗的感染性腹泻患者例数占同期行补液治疗的感染性腹泻患者总例数的
8、比例。计算公式：说明：根据 WHO 腹泻指南推荐儿童腹泻患者和有轻中度脱水的成人腹泻患者优先使用口服补液，首选 ORS。意义：反映感染性腹泻患者补液治疗的合理性。指标八、丙型肝炎病毒（HCV）抗体阳性患者丙型肝炎病毒核酸（HCV-RNA）检测率（ID-HC-01）定义：首次检出 HCV 抗体阳性的患者中行 HCV-RNA 检测的人数占同期在首次检出 HCV 抗体阳性的患者总人数的比例。计算公式：说明：HCV-RNA 检测包括定性和/或定量检测。意义：反映丙型肝炎的早诊早治能力及规范化管理。指标九、HCV-RNA 阳性患者抗病毒治疗率（ID-HC-02）定义：行抗病毒治疗的 HCV-RNA 阳性
9、患者人数占同期HCV-RNA 阳性患者总人数的比例。计算公式：说明：本指标中的抗病毒治疗包括使用以下任一种复方制剂或一组联合用药。复方制剂包括：索磷布韦/维帕他韦、索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦、来迪派韦/索磷布韦、艾尔巴韦/格拉瑞韦；联合用药包括：依米他韦+索磷布韦、达诺瑞韦+拉维达韦、可洛派韦+索磷布韦。意义：反映医疗机构丙型肝炎治疗的规范化和及时性。指标十：护士血源性职业暴露率（ID-N-01）定义：发生血源性职业暴露护士人数占同期护士总数的比例。计算公式：说明：护士血源性职业暴露是指护士在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他黏膜、破损皮肤或非胃肠道接触（针刺、人咬伤、擦伤和割伤等途径穿透
10、皮肤或黏膜屏障）含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态。主要包含被病原体污染的锐器伤和皮肤、黏膜的直接暴露两类。意义：血源性职业暴露是医疗机构中最常见的也是后果最严重的职业暴露类型，降低其发生是质量管理的重点。附件 2健康体检与管理专业医疗质量控制指标 （2023 年版）指标一、高级职称医师签署报告率（HCHM-PR-01）定义：高级职称医师签署健康体检报告主检结论的例数占同期健康体检报告总数的比例。计算公式：说明：本指标中高级职称医师是指具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的内科或外科执业医师。意义：反映体检报告质量管理情况。指标二、健康体检问卷完成率（HCHM-PR-02）定义：
11、完成健康体检问卷人数占同期健康体检总人数的比例。计算公式：说明：1.健康体检问卷应包括个人基本信息、健康史、 生活方式（包括饮食、吸烟、饮酒、运动锻炼） 等内容，参考中华医学会健康管理学分会制定的健康体检基本项目专家共识。2.健康体检问卷是健康体检项目的基本组成部分。对发现疾病线索和健康隐患、开展健康评估、提供预防建议具有重要意义。意义：反映体检基础质量和规范性。指 标 三 、 超 声 医 师 日 均 负 担 超 声 检 查 部 位 数（HCHM-PR-03）定义：超声医师日均负担超声检查部位数。计算公式：说明：超声检查部位包括：甲状腺、乳腺、腹部（肝胆胰脾）、泌尿系（双肾、输尿管、膀胱、前列
12、腺（男性）、子宫及附件（女性）、颈动脉、心脏等。意义：超声检查是健康体检的重要检查项目，此指标可以反映超声医师的工作效率和工作质量。指标四、大便标本留取率（HCHM-PR-04）定义：留取大便标本的健康体检人次数占同期开具健康体检大便常规检查项目总人次数的比例。计算公式：说明：大便常规是健康体检常规检查的基本项目，可以用于感染、炎症、消化道出血等消化道疾病的筛查，同时也是结直肠癌普查筛检最为简便、经济的手段。意义：反映体检基础质量和规范性。指标五、健康体检报告平均完成时间（HCHM-PR-05）定义：健康体检报告完成时间总和与同期健康体检报告总数的比值。计算公式：说明：本指标中健康体检报告完成
13、时间是指受检者体检项目全部检查完成后到出具体检报告的时间（天）。意义：反映健康体检机构健康体检报告出具的及时性。指标六、高危异常结果通知率（HCHM-OU-01）定义：高危异常结果通知率是指完成高危异常结果通知人数占同期检出高危异常结果总人数的比例。计算公式：说明：本指标中高危异常结果为健康体检重要异常结果管理专家共识中的 A 类指标和各医疗机构的临床危急值。发现高危异常结果后，应立即处置并及时通知受检者本人及家属，及时就诊治疗。对高危异常结果及时进行通知，是保障受检者安全的重要措施。意义：反映健康体检机构发现和处置受检者出现高危异常结果的应急能力。指标七、重要异常结果随访率（HCHM-OU-
14、02）定义：完成重要异常结果随访的人数占同期检出重要异常结果总人数的比例。计算公式：说明：本指标中重要异常结果参考中华医学会健康管理学分会制订的健康体检重要异常结果管理专家共识，涵盖高危异常结果指标。意义：反映健康体检机构对重要异常结果随访的规范性和医疗质量管理水平。附件 3疼痛专业医疗质量控制指标（2023 年版）指标一、疼痛科医师床位比（PM-SI-01）定义：疼痛科医师人数与病区实际开放床位数之比。计算公式：说明：本指标中疼痛科医师是指在本医疗机构注册，全职从事疼痛科治疗工作的执业医师。意义：反映医疗机构疼痛科医师资源配置情况。指标二、疼痛科护士床位比（PM-SI-02）定义：疼痛科护士
15、人数与病区实际开放床位数之比。计算公式：意义：反映医疗机构疼痛科护士资源配置情况。指标三、住院患者入院 8h 内疼痛程度评估完成率（PM-SI-03）定义：入院 8 小时内完成疼痛程度评估的住院患者例数占同期住院患者总例数的比例。计算公式：说明：疼痛程度评估是指采用视觉模拟评分量表（VAS）、数字评分量表（NRS）、口述分级法（VRS）、改良面部表情疼痛评估工具（FPS-R）等工具进行疼痛评估。意义：反映医疗机构对住院患者疼痛评估的及时性、规范性。指标四、带状疱疹后神经痛（PHN）初诊患者一线药物使用率（PM-PHN-01）定义：使用一线药物进行治疗的 PHN 初诊患者数占同期PHN 初诊患者
16、总数的比例。计算公式：说明：1. 本指标中带状疱疹后神经痛（PHN）是指患急性带状疱疹皮疹愈合 30 天后仍遗留有累及区域的疼痛，国家临床版 2.0 疾病诊断编码（4 位编码）为 B02.2（下同）2.本指标中初诊是指患者在医疗机构首次被诊断为带状疱疹后神经痛。3.本指标中 PHN 一线治疗药物是指按照周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识等国内外相关的规范、指南及专家共识，推荐作为 PHN 治疗首选的药物种类，如钙离子通道调节剂、钠离子通道阻断剂和抗抑郁药等。意义：反映医疗机构对 PHN 患者诊疗的规范性。指标五、PHN 治疗有效率（PM-PHN-02）定义：治
17、疗后有效缓解的 PHN 患者例数占同期治疗的 PHN患者总例数的比例。计算公式：说明：1. PHN 治疗分为非手术治疗和手术治疗，分别统计其有效率。2.本指标中手术治疗包括：脊髓神经根射频消融术（04.2x05）、三叉神经射频消融术（04.2x07）、三叉神经半月节射频热凝术（04.2x08）、肋间神经射频消融术（04.2x11）等颅和周围神经破坏术（04.2x），脊髓神经刺激器导线置入或置换（03.9300）、周围神经刺激器导线置入或置换（04.9200）、完全可植入型的输注泵置入（86.0600）、输注泵置入术（86.0601）；非手术治疗是指除上述手术治疗外的其他治疗。（下同）3.本指标
18、中治疗有效缓解是指 PHN 患者住院治疗 1 周后，使用 VAS 或 NRS 对治疗的效果进行评价，疼痛评分较基线降低30% 。意义：反映医疗机构对 PHN 患者的诊疗质量。指标六、PHN 患者手术并发症发生率（PM-PHN-03）定义：PHN 患者行手术治疗发生并发症的例数占同期 PHN患者手术治疗总例数的比例。计算公式：说明：本指标中手术并发症是指出现的与手术相关的感染、出血、气胸、神经功能障碍、器官组织损伤、全脊髓麻醉。意义：反映医疗机构手术治疗 PHN 的安全性。指标七、PHN 患者精神心理评估率（PM-PHN-04）定义：进行精神心理评估的 PHN 患者例数占同期 PHN 的患者总例
19、数的比例。计算公式：说明：本指标中精神心理评估是指采用焦虑筛查量表（GAD-7）、抑郁筛查量表（PHQ-9）或其他的测试量表，对PHN 患者的精神心理状态进行评估。意义：反映医疗机构对 PHN 患者诊疗的全面性。指标八、癌症疼痛患者 24h 内疼痛全面评估完成率(PM-CP-01)定义：入院 24 小时内完成疼痛全面评估的癌症疼痛患者例数占同期癌症疼痛住院患者总例数的比例。计算公式：说明：1. 本指标中癌症疼痛的国家临床版 2.0 疾病诊断编码（4 位编码）包括：R52.1、R52.2、R52.9（下同）2.本指标中疼痛全面评估是指使用简明疼痛评估量表（BPI）等方法对患者的疼痛程度、性质、部
20、位等方面进行全面评估。意义：反映医疗机构对癌症疼痛患者评估的规范性。指标九、中重度癌症疼痛患者阿片类药物使用率（PM-CP-02）定义：使用阿片类药物治疗中重度疼痛的癌症患者例数占同期中重度疼痛的癌症患者总例数的比例。计算公式：说明：本指标中中重度疼痛的癌症患者是指使用 VAS 或NRS 评分4 分的癌症疼痛患者。（下同）意义：反映医疗机构对癌症疼痛患者治疗的规范性。指标十、癌症疼痛治疗有效率（PM-CP-03）定义：治疗后有效缓解的癌症疼痛患者例数占同期治疗的癌症疼痛患者总例数的比例。计算公式：说明：1.癌症疼痛治疗分为非手术治疗和手术治疗，分别统计其有效率。2.本指标中手术治疗包括：脊髓神
21、经根射频消融术（04.2x05）、三叉神经射频消融术（04.2x07）、三叉神经半月节射频热凝术（04.2x08）、肋间神经射频消融术（04.2x11）附件 4整形美容专业医疗质量控制指标 （2023 年版）指标一、整形美容手术 I 类切口围手术期预防性抗生素使用率（PCS-PAR-01）定义：整形美容手术 I 类切口围手术期预防性抗生素使用患者例数占同期整形美容手术 I 类切口患者总例数的比例。计算公式：说明：1.本指标中统计的 I 类切口手术包括：重睑术、睑袋成形术、脂肪抽吸术、吸脂填充术、面部提拉术、假体隆乳术、乳房再造术、体表良恶性肿瘤切除术、瘢痕修整术、毛发移植术。（下同）2.本指标
22、统计的抗菌药物使用方式包括：口服、肌肉注射、静脉滴注、静脉注射等全身给药。意义：反映整形美容手术患者 I 类手术切口预防性抗生素使用情况。指标二、整形美容手术切口甲级愈合率（PCS-AHR-02）定义：整形美容手术切口甲级愈合患者例数占同期整形美容手术患者总例数的比例。计算公式：意义：反映整形美容手术患者切口愈合情况。指标三、假体植入手术早期手 术部位感染发生率（PCS-SII-03）定义：行假体植入手术后 30 天内发生手术部位感染的患者例数占同期行假体植入手术的患者总例数的比例。计算公式：说明：1.患者住院、随访、复诊中发现的手术部位感染均纳入统计。2.本指标中假体植入手术包括：乳腺癌术后
23、扩张器乳房再造术、乳腺癌术后假体乳房再造术、假体隆乳术、假体隆鼻术、假体隆鼻基底术、假体隆颏术、具有金属植入体的骨性轮廓重塑术。意义：反映整形美容假体植入手术质量安全情况。指标四、毛发移植术后早期毛囊炎发生率（PCS-EFH-04）定义：行毛发移植术后发生早期毛囊炎的患者例数占同期行毛发移植术的患者总例数的比例。计算公式：说明：1.患者住院、随访、复诊中发现的早期毛囊炎均纳入统计。2.本指标中早期毛囊炎是指术后 10 天内发生且数量10 个毛囊单位。意义：反映毛发移植术质量。指标五、重睑术二次手术率（PCS-SDE-05）定义：行重睑术后二次手术修复的患者例数占同期行重睑术的患者总例数的比例。
24、计算公式：说明：本指标中二次手术修复是指重睑术后因患者不满意、并发症等原因再次行手术修复。意义：反映重睑术手术质量。指标六、阴道紧缩术直肠损伤发生率（PCS-RIV-06）定义：行阴道紧缩术后发生直肠损伤的患者例数占同期行阴道紧缩术的患者总例数的比例。计算公式：说明：本指标中阴道紧缩术直肠损伤是指阴道紧缩手术导致的直肠破裂、直肠阴道瘘、直肠出血等直肠组织损伤。意义：反映医疗机构阴道紧缩术的安全性。指标七、皮瓣血管危象早期识别率（PCS-VC-07）定义：皮瓣移植术后 48 小时内准确识别皮瓣血管危象的例数占同期行皮瓣移植术后皮瓣发生血管危象的患者总例数的比例。计算公式：说明：1.本指标中统计的手术包括：游离皮瓣移植术、带蒂皮瓣移植术。2本指标中皮瓣血管危象是指术后出现动脉痉挛、堵塞或者静脉堵塞（下同）。皮瓣血管危象的临床表现及判断标准如下表。表 1 皮瓣血管危象及判断标准意义：本指标反映皮瓣移植手术后皮瓣血管危象早期识别的情况。指标八、皮瓣血管危象发生率（PCS-VC-08）定义：行皮瓣移植术后发生皮瓣血管危象的患者例数占同期行皮瓣移植术的患者总例数的比例。计算公式：意义：反映皮瓣移植手术质量。22
