1、院内培训 【标准指南 规范 共识】儿童变应性鼻炎诊断与治疗指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识2023版p方案 内容第一部分儿童变应性鼻炎诊疗指南第二部分鼻用激素使用专家共识第三部分儿童变应性鼻炎疑难解答第四部分中医治疗儿童变应性鼻炎目录 CONTENTS儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎诊疗指南 过敏性鼻炎也称为变应性鼻炎，是儿童常见病，且经常被当作感冒来治疗。由于家长对过敏性鼻炎认识不足，导致治疗的依从性差，常因不能遵医嘱来治疗和护理，病情总是反复，影响孩子的学习和睡眠。p方案 内容儿童变应性鼻炎
2、指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎诊疗指南p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎诊疗指南 变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是特应性个体暴露于过敏原（变应原）后主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，已成为主要的呼吸道慢性炎性疾病。鉴于近5年取得的有关AR的研究进展和国内外的临床实践，对“天津（2015）”诊疗指南进行修订，综合阐述了AR的诊断和治疗，重点强调对AR疾病本质的认识、对健康和生活质量的影响以及如何进行规范化诊断和治疗，其目的是向临床医师提供相应的指导性建议，针对患者的实际病
3、情制订最优化的防治措施和疾病管理方案，科学地作出临床决策，增强患者对治疗的依从性，提高疗效和安全性，进而减少医疗资源的消耗。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎诊疗指南 流行病学流行病学 AR是临床常见的慢性鼻病，影响着全世界10%20%的人口，已成为全球性的健康问题。国内特定环境下的AR确诊患病率也呈现较高态势，城乡差异也十分显著。国内有关AR的各项流行病学数据由于采用的研究方法不一，导致可比性差，农村地区的AR流行病学研究值得更深入和全面的探索；另外，儿童青少年AR的流行病学研究不多，且多为针对省市级行政区的单中心研究。既往的调查显示出AR具有
4、比较明显的地域性。我国幅员辽阔，不同地区的地形、环境、气候条件多样化，过敏原的地区差异显著。尘螨在南方的致敏率最高，艾蒿、豚草和蒲公英则是西北最常见的过敏原。此外，宠物引起的AR比例呈逐年上升趋势，说明我国社会经济高速发展下的快速城市化与生活方式的转变将持续影响国内AR过敏原谱的变化。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎诊疗指南发病机制AR是特应性个体接触过敏原后，主要由过敏原特异性IgE介导的鼻黏膜慢性非感染性炎症，非IgE介导的机制及神经免疫失调也参与其中.AR的发病与遗传和环境的相互作用有关。AR具有遗传易感性，生活环境和肠道微生物菌群在AR
5、的发病中也起着重要的作用。“卫生假说”认为，由于环境卫生过于清洁，使得生命早期暴露于微生物和寄生虫的机会减少，日后发生AR和哮喘等变应性疾病的风险增高。生命早期肠道微生物菌群稳态的建立对机体免疫耐受状态的形成至关重要。尽管IgE介导的型变态反应是AR发病的核心机制，但非IgE介导的炎性反应也参与了AR的发生发展。组织重塑在AR发病中的机制目前尚不十分明确。虽然AR和哮喘被认为是“同一气道、同一疾病”，鼻腔与支气管暴露于相同的环境中，但与哮喘发病过程中的支气管组织重塑相比，AR鼻腔组织的重塑较轻微，但其发病机制、临床和流行病学特征有待进一步明确。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使
6、用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎诊疗指南临床分类关于AR的分类，目前仍主要是基于病程（间歇性和持续性）和对生活质量的影响程度（轻度和中 重度）的临床分型，同时也保留季节性和常年性的分类。这些分类和基本临床分型可以认为是AR的基本表型（phenotype）。有关鼻窦炎内在型（endotype）的研究已取得进展，可引导更精准的临床诊疗，但AR内在型研究尚缺乏足够的证据支持，目前临床仍沿用“天津（2015）”诊疗指南和变应性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA）推荐的疾病分类和严重程度判定方法。（一）按过敏原种类分类1.季节性AR：症状发作呈季节性，常见过敏原为花粉、真菌等季节性吸入过敏原。花粉过敏引起的
7、季节性变应性鼻结膜炎也称花粉症。不同地区季节性过敏原暴露的时间受地理环境和气候条件等因素影响。2.常年性AR：症状发作呈常年性，常见过敏原为尘螨、蟑螂、动物皮屑等室内常年性吸入过敏原，以及某些职业性过敏原。（二）按症状发作时间分类1.间歇性AR：症状发作4d/周，或连续4周。2.持续性AR：症状发作4d/周，且连续4周。（三）按疾病严重程度程度分类1.轻度AR：症状轻微，对生活质量（包括睡眠、日常生活、工作学习）未产生明显影响。2.中-重度AR：症状较重或严重，对生活质量产生明显影响。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎诊疗指南诊断（一）临床表现：
8、1.症状 AR的典型症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞；可伴有眼部症状，包括眼痒、流泪、眼红和灼热感等，多见于花粉过敏患者。随着致敏花粉飘散季节的到来，花粉症患者的鼻、眼症状发作或加重。如果致病因素以室内过敏原（尘螨、蟑螂、动物皮屑等）为主，症状多为常年发作。40%的AR患者可合并支气管哮喘，在有鼻部症状的同时还可伴喘鸣、咳嗽、气急、胸闷等肺部症状。临床上应重视AR与哮喘的相互联系和影响，也应关注患者的精神心理状况。2.体征：AR发作时最主要的体征是双侧鼻黏膜苍白、肿胀，下鼻甲水肿，鼻腔有多量水样分泌物。眼部体征主要为结膜充血、水肿，有时可见乳头样反应。伴有哮喘、湿疹或特应性皮炎的患者有相
9、应的肺部、皮肤体征。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎诊疗指南诊断（二）过敏原检测1.皮肤试验 过敏原皮肤试验是确定IgE介导的型变态反应的重要检查手段，属于过敏原体内检测，主要方法包括SPT和皮内试验。SPT具有高敏感性和较高特异性，一般均在80%以上，因而对AR的诊断可提供有价值的证据，且可用于儿童和老年人，临床推荐该方法。如果患者对某种过敏原产生超敏反应，则20min内在皮肤点刺部位出现风团和红斑，与阴性对照比较，风团平均直径3mm判定为SPT阳性。SPT所采用的过敏原种类应该是本地区常见的过敏原，主要包括尘螨、蟑螂、动物皮屑、真菌和花粉等
10、。评价SPT的反应强度可采用皮肤指数（skin index，SI），分别测量过敏原和组胺风团的最长直径及最长垂直直径，同时要避开伪足，计算出风团平均直径，两者平均直径的比值即为SI，分为4个等级：+为0.3SI0.5cm，+为0.5SI1.0cm，+为1.0SI2.0cm+为2.0SPT的结果会受到一些药物的影响，特别是口服H1抗组胺药、抗抑郁药和外用糖皮质激素，因此在行皮肤试验前应详细询问患者的用药情况，注意停药时间（表1）。另外，由于操作不正确和使用的材料不合适等因素，SPT有可能出现假阳性或假阴性反应，故须结合患者病史（包括过敏原暴露、发病经过）和临床表现对SPT的结果作出合理解释。p方
11、案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎诊疗指南p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎诊疗指南 2.血液检查（1）血清总IgE检测：总IgE水平升高仅能提示型变态反应的可能性大，其临床意义有限，不能作为AR的独立诊断依据。约1/3的常年性AR患者血清总IgE在正常范围。（2）血清特异性IgE检测：推荐使用定量检测方法。特异性IgE检测适用于任何年龄的患者，不受皮肤条件的限制，与SPT具有相似的诊断性能，但各有特点（表2）。通常，血清特异性IgE水平的临界值为0.35kU/L，大于或等于该值即为阳性，提示机体处于致
12、敏状态。测定结果分为7个级别，0级0.35kU/L，1级 0.350.69 kU/L，2级0.73.4 kU/L，3级3.517.4 kU/L，4级17.549.9 kU/L，5级 50100 kU/L，6级100 kU/L。其水平可以客观反映机体的致敏情况，阳性结果可明确主要过敏原。然而，特异性IgE的分级与疾病严重程度不一定相关，特异性IgE阳性也不一定会引起临床症状。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎诊疗指南p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎诊疗指南 3.鼻激发试验该方法是将某种过敏原直接作用
13、于鼻黏膜，模拟自然发病的情况，观察是否诱发相关症状。当患者病史和临床表现高度怀疑AR，而SPT及血清特异性IgE检测为阴性，或查出多种过敏原致敏、需要寻找关键过敏原时，可进一步行鼻激发试验。鼻激发试验是诊断AR的金标准，对于SPT及血清特异性IgE阴性的局部AR患者，是最佳的确诊手段。推荐使用标准化过敏原试剂。激发试验后1530min评估反应，记录产生的症状（表3），并结合鼻阻力检查结果进行综合判断，存在下述之一情况者为阳性：在鼻压力150Pa下，无论有无症状出现，激发后双侧总鼻阻力比基础值增加60%以上；在鼻压力150Pa下，激发后总鼻阻力增加30%以上且症状评分为3分；无论总鼻阻力如何，症
14、状评分为4分。完成试验后，应观察至少2h。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎诊疗指南 （三）其他检查 包括鼻分泌物涂片细胞学检查、鼻灌洗液中过敏原特异性IgE和嗜酸粒细胞阳离子蛋白测定、血清过敏原组分特异性IgE检测、外周血嗜碱粒细胞活化试验、呼出气一氧化氮检测和肺功能检查等。（四）临床诊断 诊断依据为：症状：阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1h以上，可伴有流泪、眼痒和眼红等眼部症状；体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物；过敏原检测：至少1种过敏原SPT和/或血清特异性IgE阳性，或鼻激发试验阳性。
15、AR的诊断应根据患者典型的过敏病史、临床表现以及与其一致的过敏原检测结果而作出。过敏原检测通常需要将体内和体外检测相结合，且充分结合临床病史，以判断患者是由何种过敏原致敏，以及致敏的程度与疾病症状的关系。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎诊疗指南鉴别诊断（一）血管运动性鼻炎，又称特发性鼻炎，发病机制不明，可能与鼻黏膜自主神经功能障碍有关。诱发因素包括冷空气、强烈气味、烟草烟雾、挥发性有机物、摄入乙醇饮料、体育运动、强烈的情感反应等。主要症状是发作性喷嚏、大量清涕。血清总IgE正常，过敏原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。（二）非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增
16、多综合征 是一类以嗜酸粒细胞增多为特征的非变应性鼻炎，发病机制不明，主要症状与AR相似，但症状较重，常伴有嗅觉减退或丧失。过敏原检测阴性，鼻激发试验阴性；嗜酸粒细胞异常增多，其判断标准为鼻分泌物中嗜酸粒细胞数超过粒细胞和单核细胞数（除外上皮细胞）的20%，外周血嗜酸粒细胞数5%。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎诊疗指南鉴别诊断（三）感染性鼻炎 由病毒或细菌感染引起，病程短，一般为710d。鼻部症状与AR类似，常伴有发热、头痛、乏力、四肢酸痛等全身不适症状。过敏原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。急性细菌感染者，外周血白细胞总数及中性粒细胞数增加。（四
17、）激素性鼻炎 人体内分泌激素水平发生生理和病理改变时出现的鼻部症状，发病与性激素、甲状腺素、垂体激素等有关，常见症状为鼻塞、流涕。过敏原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎诊疗指南鉴别诊断（五）药物性鼻炎 鼻腔长期使用减充血剂所致，主要症状为鼻塞。下鼻甲红肿、充血、肥大、弹性差，可呈结节状或桑椹样，减充血剂的收缩效果差。过敏原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。（六）阿司匹林不耐受三联征 是一种机制不完全明确的气道高反应性疾病，常伴有鼻息肉和支气管哮喘。水杨酸制剂或其他解热镇痛药可诱发鼻炎和哮喘发作，可伴有荨麻疹和血管性血肿等。
18、鼻息肉手术后极易复发，哮喘不易控制。过敏原检测阴性，嗜酸粒细胞数常增多。以往有明确病史，阿司匹林激发试验阳性。（七）脑脊液鼻漏 可有外伤史，表现为水样鼻漏，但无鼻痒和喷嚏。鼻腔漏出液含糖量高，与脑脊液相同。过敏原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。2转铁蛋白、2示踪蛋白检测有助于鉴别诊断。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎诊疗指南伴随症状（一）支气管哮喘 AR是哮喘发病的独立危险因素，40%的AR患者可合并哮喘。上下气道炎性反应具有相似性并相互影响，被形容为“同一气道、同一疾病”。AR合并哮喘的主要评估内容是哮喘控制水平、有无未来急性发作的危险因素、过敏
19、状态及触发因素、药物使用情况和是否有合并症，主要评估方法包括症状、哮喘控制测试问卷和肺功能。（二）变应性结膜炎 AR患者经常出现眼痒、流泪和眼红等症状，在花粉季节眼部症状更多见。（三）慢性鼻窦炎 流行病学调查显示，慢性鼻窦炎与AR关系密切，慢性鼻窦炎患者的过敏原检测阳性率可达53%。AR引起鼻黏膜肿胀和黏膜纤毛清除功能障碍，影响慢性鼻窦炎的严重程度和治疗效果。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎诊疗指南伴随症状（四）上气道咳嗽综合征 鼻腔鼻窦炎性疾病引起鼻分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要临床表现的一类疾病称为
20、上气道咳嗽综合征，是儿童和成人慢性咳嗽的常见病因。（五）分泌性中耳炎 是以中耳积液（包括浆液、黏液、浆 黏液）及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，患者常伴有耳胀、耳闷、耳痛等耳部症状。AR可能是儿童分泌性中耳炎的发病相关因素之一。（六）睡眠障碍 AR对睡眠的影响是多因素的，鼻塞是睡眠障碍的重要原因之一，AR的严重程度与睡眠障碍密切相关。诊断AR时应注意详细询问病史，评估对睡眠的影响。（七）特应性皮炎 是一种常见的慢性炎症性皮肤病，以湿疹样皮炎、皮肤干燥和瘙痒为主要特征。15%61%的特应性皮炎患者合并AR。（八）嗜酸粒细胞性食管炎 是一种以嗜酸粒细胞浸润为主要特征的慢性食管炎症，表现为
21、吞咽困难、食物嵌顿、反流、呕吐、腹泻等症状。儿童和成人均可发生，50%75%的患者合并AR。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎指南治疗 AR的治疗原则为“防治结合，四位一体”，包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育。环境控制主要是指避免或减少接触过敏原和各种刺激物，是AR防治策略中的一个重要组成部分。AR的治疗方法包括对因治疗和对症治疗，前者目前主要采用过敏原特异性免疫治疗（简称免疫治疗），后者包括药物治疗和外科治疗等。AR虽然目前尚不能彻底治愈，但通过规范化的综合防治，患者的各种症状可得到长期控制，并可显著改善生活质量。应对患者开展有针对性
22、的健康教育，加强疾病管理和随访。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎指南治疗（一）环境控制 制订全面的环境控制计划是AR防治的重要措施。AR患者确定了特定的过敏原后，就应该避免或尽可能减少接触相关过敏原。以尘螨过敏为例，建议采用控制湿度、减少尘螨的食物来源和生存区域、防尘螨材料物理隔离、热处理或冷冻杀灭尘螨等措施综合进行防控。许多过敏原在环境中无处不在，无法完全避免，应更加关注可改变的环境或患者长期所处的环境（如室内生活环境），针对具体的患者制订个体化的过敏原防控策略。对花粉过敏的AR患者，在空气中花粉浓度较高的季节进行户外活动时，最好避开致敏花粉
23、播散的高峰期，以减少症状发作。在自然暴露于花粉的环境中，患者使用防护口罩、防护眼镜、鼻腔过滤器、花粉阻隔剂及惰性纤维素粉等可减少致敏花粉吸入鼻腔或与结膜接触，缓解鼻、眼症状。（二）药物治疗 AR常用治疗药物分为一线用药和二线用药（表4）。一线治疗药物包括鼻用糖皮质激素（简称鼻用激素）、第二代口服和鼻用抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂；二线治疗药物包括口服糖皮质激素、口服和鼻用肥大细胞膜稳定剂、鼻用减充血剂、鼻用抗胆碱能药。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎指南治疗p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎指南
24、治疗1.糖皮质激素 糖皮质激素具有显著的抗炎、抗过敏和抗水肿作用，其抗炎作用为非特异性，对各种炎性疾病均有效，包括基因效应（基因组机制）和快速效应（非基因组机制）。快速效应可在短时间内控制急性炎性反应，缓解症状；基因效应需数日至数周起效，可持续控制炎性反应状态。鼻内局部使用糖皮质激素可以使高浓度的药物直接作用于鼻黏膜的糖皮质激素受体部位而发挥治疗作用。（1）鼻用激素：是AR的一线治疗药物，临床推荐使用。鼻用激素分为第一代（包括布地奈德、曲安奈德、丙酸倍氯米松、氟尼缩松）和第二代（包括糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、糠酸氟替卡松、倍他米松、环索奈德），第二代鼻用激素具有高亲脂性、与受体结合力强、抗炎活
25、性更强、生物利用度低等特点。在使用时按推荐剂量每天喷鼻12次，对于轻度AR和中 重度间歇性AR，疗程不少于2周；对于中 重度持续性AR是首选药物，疗程4周以上。由于AR存在黏膜最轻炎症持续状态，持续治疗或者最低维持剂量持续治疗对病情的长期控制效果明显优于间断治疗。鼻用激素可通过减少嗅区的炎症和增加鼻腔气流而改善嗅觉功能。鼻用激素还能显著改善AR患者的生活质量和睡眠质量。合并支气管哮喘的AR患者在使用鼻用激素后，也可改善其哮喘控制水平和肺功能。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎指南治疗 鼻用激素和第二代鼻用及口服抗组胺药的比较研究证实，鼻用激素在控
26、制鼻部症状（包括鼻塞）方面优于抗组胺药，在缓解眼部症状方面两者无显著差异。鼻中隔穿孔是鼻用激素的罕见并发症。鼻用激素引起局部真菌感染也非常罕见。鼻用激素对下丘脑 垂体 肾上腺轴无明显抑制作用，临床观察显示，采用糠酸莫米松、丙酸氟替卡松或布地奈德鼻喷剂治疗AR（疗程1年）对儿童的生长发育总体上无显著影响，但也存在个别对糖皮质激素极度敏感的患者，因此应用鼻用激素长期治疗时，建议使用全身生物利用度低的制剂，用药时需注意药品说明书的年龄限制和推荐剂量，注意定期监测儿童身高。合并哮喘的AR患者，常联合吸入、口服或雾化糖皮质激素进行治疗，应注意剂量累积导致下丘脑 垂体 肾上腺轴抑制。考虑到药物对妊娠期妇女
27、胎儿和哺乳期妇女婴儿的潜在影响，一般不推荐在妊娠期和哺乳期使用鼻用激素。（2）口服糖皮质激素：是AR的二线治疗药物，临床需要慎重和酌情使用。对于症状严重难以控制的AR可考虑短期口服糖皮质激素，宜选择安全性和耐受性较好的剂型，剂量按患者体重计算（以泼尼松为例，剂量为0.51.0mg/kg），早晨顿服，疗程47d。必须注意全身使用糖皮质激素的不良反应，避免用于儿童、老年人以及有糖皮质激素使用禁忌证的患者。（3）注射糖皮质激素：临床不推荐应用肌肉、静脉或鼻内注射糖皮质激素。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎指南治疗2.抗组胺药 H1抗组胺药（简称抗组胺
28、药）也称H1受体拮抗剂。第二代抗组胺药具有一定的抗炎作用，包括抑制黏附分子、白三烯、5 羟色胺和血小板活化因子等炎性介质的表达、释放和功能。（1）口服抗组胺药：第二代抗组胺药为AR的一线治疗药物，临床推荐使用。这类药物起效快速，作用持续时间较长，能明显缓解鼻部症状特别是鼻痒、喷嚏和流涕，对合并眼部症状也有效，但对改善鼻塞的效果有限。一般每天只需用药1次，疗程不少于2周。对花粉过敏的患者，推荐在致敏花粉播散前进行预防性治疗，有利于症状控制，并根据花粉播散时间以及对症状产生的影响而决定疗程。第二代抗组胺药可常规用于老年AR患者。研究显示，第二代口服抗组胺药对鼻部症状的疗效虽然不及鼻用激素，但能有效
29、控制轻度和大部分中 重度AR。第二代口服抗组胺药具有良好的安全性，其血脑屏障的穿透性低，减少了对中枢神经系统的抑制作用，镇静和嗜睡不良反应较少见。第一代口服抗组胺药由于明显的中枢抑制和抗胆碱能作用，以及对认知功能的潜在影响，不推荐用于儿童、老年人以及从事危险性职业（例如高空作业、职业驾驶员等）的特殊人群。口服抗组胺药罕见发生心脏毒性作用，但应引起重视，临床表现为QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速等严重心律失常，如阿司咪唑、特非那定禁止与大环内酯类抗生素、抗真菌药物、人类免疫缺陷病毒蛋白酶抑制剂及其他可潜在引起心律失常类药物合用。部分第二代口服抗组胺药会加重酒精造成的认知和精神运动障碍，所以用
30、药期间需作好患者健康教育。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎指南治疗（2）鼻用抗组胺药：是AR的一线治疗药物，临床推荐使用。其疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药，特别是对鼻塞症状的缓解。一般每天用药2次，疗程不少于2周。鼻用抗组胺药比口服抗组胺药起效更快，通常用药后1530min即起效。对第二代口服抗组胺药不能有效控制症状的中 重度季节性AR患者，单独采用氮卓斯汀鼻喷剂治疗2周可明显改善鼻部症状。3.抗白三烯药 白三烯是对含有半胱氨酰基的一大类脂质炎性介质的统称，其主要作用是刺激血管平滑肌扩张，增加容量血管的通透性，导致黏膜充血、肿胀。白三烯还能
31、促进嗜酸粒细胞的趋化、黏附、活化和抗凋亡，刺激上皮杯状细胞和腺体分泌黏液。白三烯是引起AR患者产生鼻塞、流涕等鼻部症状的主要炎性介质之一。临床上用于治疗AR或哮喘的抗白三烯药主要为白三烯受体拮抗剂（如扎鲁司特和孟鲁司特）和白三烯合成抑制剂。口服白三烯受体拮抗剂为治疗AR的一线药物，临床推荐使用。孟鲁司特是临床最为常用的口服白三烯受体拮抗剂，成人10mg每晚睡前口服，推荐连续使用812周；儿童可根据年龄酌情减为4mg或5mg的片剂或颗粒剂。口服白三烯受体拮抗剂对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药，而且能有效缓解喷嚏和流涕症状，可用于伴或不伴哮喘的所有类型的AR患者。口服白三烯受体拮抗剂可以
32、单独应用，但更推荐与第二代抗组胺药和/或鼻用激素联合使用。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎指南治疗 4.肥大细胞膜稳定剂 肥大细胞膜稳定剂为AR的二线治疗药物，临床酌情使用。这类药物属于色酮类化合物，包括色甘酸钠、尼多酸钠、四唑色酮、奈多罗米钠、吡嘧司特钾和曲尼司特等。5.减充血剂 第一种为非选择性受体激动的拟交感胺类，包括肾上腺素和麻黄碱等，可以同时兴奋和肾上腺素能受体，全身及局部不良反应较明显；第二种为选择性受体激动的半拟交感胺类（咪唑啉衍生物类），包括羟甲唑啉、赛洛唑啉、萘甲唑啉等，是目前常用的鼻腔减充血剂。减充血剂使用不当可致药物性鼻炎
33、。鼻用减充血剂可快速有效缓解鼻塞，临床酌情使用。为减少其不良反应，建议尽量选择咪唑啉类药物的鼻喷剂型，同时建议选用较低浓度的制剂，连续用药不超过2周，儿童患者更需注意。鼻用减充血剂的常见不良反应有鼻腔干燥、烧灼感和针刺感等，部分患者可出现头痛、头晕和心率加快等反应。浓度过高、疗程过长或用药过频可导致反跳性鼻黏膜充血，易发生药物性鼻炎。鼻腔干燥者、萎缩性鼻炎、高血压、冠心病、糖尿病、甲状腺功能亢进、闭角型青光眼、正在接受单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、超环苯丙胺等）或三环类抗抑郁药治疗的患者、妊娠期妇女及3周岁以下儿童不推荐使用。临床不推荐口服减充血剂（伪麻黄碱等）治疗。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南
34、鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎指南治疗6.抗胆碱能药 目前主要药物有苯环喹溴铵和异丙托溴铵等。7.中药 祖国医学提倡辨证论治，AR属于中医“鼻鼽”的范畴，其常见证型为肺气虚寒证、脾气虚弱证、肾阳不足证和肺经伏热证，AR的中药治疗效果还需要通过高质量、大样本、多中心临床研究加以证实。8.鼻腔盐水冲洗 鼻腔盐水冲洗是一种安全、方便、价廉的治疗方法，通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗，具有稀释黏液、改善黏液纤毛清除功能、减轻黏膜水肿和减少鼻腔鼻窦中的过敏原负荷等作用。目前在临床使用的鼻腔冲洗装置和方法主要有鼻腔灌洗、喷液和雾化等，冲洗液包括生理盐水、深海盐水和高渗盐水等种类。
35、一项Cochrane系统评价显示，AR患者进行鼻腔冲洗与未行鼻腔冲洗相比可降低症状严重程度，且无不良反应，但证据的整体质量较低，尚无持续冲洗3个月以上的研究数据。鼻腔冲洗可作为妊娠期AR的替代疗法。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎指南治疗9.抗IgE治疗 奥马珠单抗为生物制剂，目前获得国家药品监督管理局批准的适应证为成人和6岁以上儿童中 重度持续性变应性哮喘。奥马珠单抗虽未批准用于单纯AR，但已有meta分析显示，可有效改善儿童及成人严重季节性AR的鼻部症状，减少其他药物用量，提高生活质量，且安全性良好。治疗开始前测定血清总IgE，结合患者体重
36、计算给药剂量和给药频率，每次给药剂量为75600mg，按照需要分14次皮下注射，每2周或4周给药1次，具体参照药品说明书的规定。血清总IgE 1500IU/ml的患者不在推荐剂量表范围内。奥马珠单抗可通过胎盘屏障，尚不确定对胎儿是否有潜在伤害，不推荐在妊娠期使用。10.药物联合治疗策略 对于轻度AR和中 重度间歇性AR，使用一线药物单一治疗通常能获得良好的疗效；对于中 重度持续性AR，推荐在首选鼻用激素的基础上联合使用第二代抗组胺药和/或白三烯受体拮抗剂。ARIA（2016年）指出，对于季节性AR的治疗，可选择鼻用激素联合第二代口服抗组胺药或鼻用抗组胺药；对于常年性AR的治疗，则建议联合使用鼻
37、用激素和鼻用抗组胺药，但证据确定性均不高，有待进一步开展高质量临床研究。Meta分析显示，白三烯受体拮抗剂孟鲁司特与第二代口服抗组胺药联合使用，对季节性AR患者的日间和夜间症状（包括鼻塞及睡眠障碍）的改善作用更显著，其疗效优于孟鲁司特或抗组胺药单独治疗。另有meta分析显示，白三烯受体拮抗剂与鼻用激素联合治疗AR，其疗效优于鼻用激素单独治疗，原因可能与糖皮质激素对脂质代谢和半胱氨酰白三烯的合成及白三烯诱导后续的炎性反应过程缺乏有效的抑制效应有关。因此，对鼻用激素治疗后鼻部症状（主要是鼻塞）未得到良好控制的中 重度AR，可联合使用白三烯受体拮抗剂以增强疗效。有研究显示，对于鼻塞症状严重的AR患者
38、，在鼻用激素治疗时联合使用鼻用减充血剂24周，能明显提高疗效，并且未发生药物性鼻炎。根据AR治疗效果可施行阶梯治疗方案，治疗效果好时可降级治疗，治疗效果差时可升级治疗。升级治疗通常需要增加联合用药，降级治疗则可减少联合用药。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎指南治疗（三）免疫治疗 免疫治疗是AR的一线治疗方法，临床推荐使用。研究证实这种治疗方法对AR具有近期和远期疗效，且有可能改变疾病的自然进程，预防AR发展为哮喘，减少产生新的致敏。目前临床常用的过敏原免疫治疗方法有皮下注射法（皮下免疫治疗）和舌下含服法（舌下免疫治疗），分为剂量累加和剂量维持两
39、个阶段，总疗程为3年，推荐使用标准化过敏原疫苗。1.适应证与禁忌证（1）适应证：免疫治疗适用于过敏原特异性IgE介导的疾病，包括AR、变应性结膜炎和变应性哮喘。根据临床症状、体征、SPT和/或血清特异性IgE检测结果阳性确诊疾病者，适宜进行免疫治疗，在疾病初期即可开展，无需以药物治疗失败为前提。根据目前国内可供临床使用的标准化过敏原疫苗种类，免疫治疗适用于由屋尘螨、粉尘螨以及黄花蒿花粉过敏导致的AR，合并其他过敏原数量少（12种），最好是单一尘螨或蒿属花粉过敏的患者。皮下免疫治疗通常在5岁以上的患者中开展，舌下免疫治疗可以放宽到3岁，具体需遵循药品说明书中的年龄规定。免疫治疗没有绝对的年龄上限
40、，但要充分评估老年人基础性疾病的影响，还要考虑其依从性和风险获益比。有报道认为在老年患者中开展免疫治疗，有助于减少糖皮质激素的用量，从而减少不良反应。免疫治疗尤其适用于以下患者：用常规药物治疗和过敏原回避等措施不能有效控制症状者；需要大剂量药物和/或多种药物联合使用方能控制症状者；药物治疗引起不良反应者；希望避免长期使用药物者；希望预防AR或哮喘发病者。对出现严重不良反应、无法频繁至医院等不能进行皮下免疫治疗的患者，可考虑舌下免疫治疗。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎指南治疗（2）禁忌证：包括绝对禁忌证和相对禁忌证。绝对禁忌证包括：未控制的或重
41、症哮喘第一秒用力呼气容积（FEV1）70%预计值和不可逆的呼吸道阻塞性病变；免疫性疾病活动期；恶性肿瘤。免疫治疗可诱导T细胞耐受，该过程可能影响肿瘤微环境的免疫状态，破坏肿瘤细胞的免疫监视。鉴于免疫治疗对恶性肿瘤的影响目前尚不明确，因此不推荐对AR合并恶性肿瘤患者进行免疫治疗。相对禁忌证包括：哮喘得到部分控制；正在使用受体阻滞剂或血管紧张素酶抑制剂；严重的心血管系统疾病，发生严重不良反应时可能增加使用肾上腺素的风险；自身免疫性疾病缓解期；严重的精神系统疾病或依从性差（包括不能理解治疗的风险和局限性）、经常不能按时返院就诊者；原发性或继发性免疫缺陷；免疫治疗过程中曾发生过严重不良反应；不推荐在妊
42、娠期或计划妊娠期开始免疫治疗，在维持治疗阶段出现妊娠的，应充分告知患者风险并征得同意，再决定是否继续治疗，发生不良反应时应终止免疫治疗；几种特殊情况：花粉过敏引起的季节性AR患者在花粉播散期禁止开始免疫治疗；急性感染、发热或接种其他疫苗（如新型冠状病毒疫苗）等情况下，应推迟或暂停免疫治疗，必要时调整剂量；皮下免疫治疗注射治疗当天应避免剧烈运动和饮酒，口腔溃疡或外伤时不应给予舌下免疫治疗。相对禁忌证在评估获益大于风险时可以谨慎使用，在治疗期间应严密观测。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎指南治疗2.皮下免疫治疗 自1911年问世以来，皮下免疫治疗经
43、历了100余年历史，在AR治疗体系中占据重要地位。根据剂量累加阶段注射频率的不同，皮下免疫治疗可分为常规免疫治疗和加速免疫治疗，后者又可分为集群免疫治疗和冲击免疫治疗。目前国内临床应用较多的是常规免疫治疗和集群免疫治疗。常规免疫治疗剂量累加阶段需36个月，此间每周注射1次，每次1针。而应用尘螨过敏原疫苗进行集群免疫治疗，可将剂量累加阶段缩短至6周，与常规免疫治疗相比，其疗效和安全性均未见显著差别，但集群免疫治疗可较早出现临床疗效。（1）临床操作规范：临床开展皮下免疫治疗应由接受过相关专业培训的医务人员进行，严格遵循操作规范，包括以下3方面内容：p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使
44、用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎指南治疗 注射前：医护人员首先应对治疗和抢救所需设备进行检查，检查过敏原疫苗包装、批号、浓度和有效期。对患者应询问上次注射后出现的不良反应及其处置情况、近期接触过敏原情况、是否并发感染和其他疾病、是否妊娠等。然后询问是否接受疫苗接种、是否使用其他相关药物、近期使用药物的剂量变化（特别是抗过敏药物）。复核FEV1检测结果（如FEV1FEV170%预计值则不予注射），并将上述内容详细记录存档。出现下列情况之一时，应考虑推迟免疫治疗：1周内有发热或急性呼吸道感染病史；近期肺功能显著下降；注射前有过敏反应发作；特应性皮炎或湿疹发作期；最近接触过较多过敏原；1周内注射了其
45、他疫苗；正在使用受体阻滞剂或血管紧张素酶抑制剂；34 d内有全身性的并发疾病及哮喘发作。注射中：操作者需轻摇装有过敏原疫苗的药瓶约20次以充分混合（详见说明书），在上臂远端1/3的外侧或前臂中1/3的背侧，两指按住皮肤，针头与手臂平行，与皮肤表面成3060进针约1 cm，缓慢进行皮下注射，注射1 ml液体需1 min，避免注射至皮内、肌肉或血管内。注射前轻轻回抽，每注射0.2 ml 须重复回抽动作。如果回抽带血，则立即停止注射，记录已注射剂量，观察30 min，测量呼气峰流速（PEF），如正常则选另一部位注射剩余剂量。建议左右臂轮流注射。注射后：患者留观至少30 min。嘱随时报告身体任何不适
46、。留观结束前，记录局部和全身不良反应。患儿应有监护人照顾。嘱患者在注射当天尽量避免接触相关过敏原，避免剧烈运动、热水淋浴和饮酒等。出现不适应与从事免疫治疗的医护人员及时联系。皮下免疫治疗需要频繁注射，每次均要求患者去医院就诊，这在一定程度上限制了皮下免疫治疗的临床应用。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎指南治疗2.不良反应：皮下免疫治疗不良反应可分为局部不良反应和全身不良反应。局部反应主要包括局部瘙痒、风团、肿胀、硬结、坏死等。红肿反应一般24 h内自行消退，不影响治疗；如果连续发生红肿反应，提示剂量过大，应予减量并予局部对症处理。全身不良反应分
47、为5级（表5），最危险的当属严重过敏反应，应即时按照诊疗指南进行急救。随着皮下免疫治疗的规范化管理，全身轻中度不良反应发生率呈下降趋势。目前的证据显示集群免疫治疗的全身不良反应发生率与常规免疫治疗并无显著性差异。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎指南治疗（1）局部不良反应的处理：轻度局部反应可采取如下措施进行处理：口服抗组胺药；局部冷敷或涂搽糖皮质激素类软膏；调整（减少）剂量。如果局部不良反应较严重，如丘疹直径4cm（发红、瘙痒刺激、伪足），则可在上述处理的基础上：在过敏原注射部位近心端扎止血带；采用0.10.2ml的肾上腺素（11000）在过敏
48、原注射部位周围封闭注射；必要时肌肉或静脉注射抗组胺药。（2）全身不良反应的处理：全身不良反应的处理措施见表6。如果本次注射过敏原疫苗后出现的全身不良反应属轻、中度，经对症处理后，可继续皮下免疫治疗，但下次需减少剂量。如出现重度度全身不良反应或发生过敏性休克，应考虑终止治疗。一些特殊反应的处理方法为：支气管痉挛：应及时吸入速效2受体激动剂，必要时静脉注射或静脉滴注糖皮质激素和氨茶碱，吸氧等；喉水肿：立即应用0.3ml肾上腺素（1:1000）皮下或肌肉注射，随后可采用0.3ml肾上腺素（1:1000）雾化吸入，给予吸氧，糖皮质激素静脉注射或静脉滴注，做好气管插管或切开准备等；心搏骤停：如出现意识丧
49、失、颈动脉搏动消失，应立即进行心肺复苏。p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童变应性鼻炎指南治疗p方案 内容儿童变应性鼻炎指南鼻用糖皮质激素规范使用专家共识第一部分儿童鼻炎指南疗效评价AR的治疗效果包括近期和远期疗效，近期疗效在治疗结束时评价（免疫治疗除外），远期疗效至少在治疗结束后1年进行评价。免疫治疗的疗效评价，应在使用标准化过敏原疫苗且连续治疗2年后进行。（一）主观评价 在治疗前、治疗过程中由患者对自身相关症状、用药情况和生活质量等进行自评，可采用每天记录“日记卡”的方式，并推荐使用合适的手机软件进行电子录入，由此计算出每天、每周和每月平均分，以反映症状
50、的严重度和改善情况。1.症状评分 主要评价指标包括4个鼻部症状（喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞）以及2个眼部症状（眼痒/异物感/眼红、流泪）。如果合并哮喘，需要另外记录喘息、咳嗽、气促和胸闷等哮喘症状评分。可采用“四分法”或者视觉模拟量表（VAS），对治疗前后的单个症状评分和/或鼻部、眼部、哮喘症状总评分的改善情况进行评价。（1）四分法：患者对症状严重程度按03分进行评分，0分为无症状；1分为轻度症状（症状轻微，易于忍受）；2分为中度症状（症状明显，令人厌烦，但可以忍受）；3分为重度症状（症状不能忍受，影响日常生活和/或睡眠）。（2）VAS：患者在010cm标尺上划线标出各种症状相应的分值，按010分
