1、国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r mAORTIC DISSECTION心脏外科 1国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m主动脉夹层 Aortic Dissection，AD 系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内,导
2、致血管壁分层 2国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m与主动脉瘤鉴别Aortic aneurysm：主动脉壁中层受损，：主动脉壁中层受损，弹力纤维断裂并导致血管局部或弥漫性的弹力纤维断裂并导致血管局部或弥漫性的异常扩张，压迫周围器官而引起症状，异常扩张，压迫周围器官而引起症状，3国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n
3、a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m流行病学平均年发病率为 0.51/10万，急性期死亡率约每小时1%，目前我国发病率逐渐上升。最常发生在 45-70岁的男性,男女性别比约 25:1，40岁以下比较少见，此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。40岁以下的患者50%发生于妊娠妇女4国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m发病时间 Mehta等 观察了957
4、例AD患者，发现AD在冬季发生的概率远高于其他季节，且以1月份发病率最高；而最常发生的时间段则是6am12am。刘慧琳等 亦证实了冬季发病率高这一观点，而且进一步说明2月份、10月份和11月份尤其显著。Manfredini等 认为，AD在冬季发病率明显增高与天气寒冷导致交感神经兴奋性增高有关，交感神经兴奋可引起血压升高并加重动脉痉挛，加之气温过低可造成纤维蛋白原水平升高，上述因素共同导致了AD的季节性特点。5国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a
5、l P l a t f o r m发病机制发病机制 本病主要机制为主动脉中层结构异常的病理改变,血压变化,主动脉内膜撕裂,从而导致主动脉夹层。6国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m 主要易患因素（形成机制）主动脉中层病变 高血压-长期波动的血压变化是导致国人AAD发病的主要原因之一 内膜撕裂：壁中血肿蔓延 遗传性疾病：Marfan综合征、Ehlers Danlos综合征、Tuner综合征，这些遗传性疾病均为常染
6、色体遗传病 其他 7国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m8撕裂部位:升主动脉67%降主动脉26%弓部 5%腹部 2%病理生理病理生理 8国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m99国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新
7、东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m传统的时间分类：发病时间2周的归为慢性夹层。这是当时在缺乏现代化的诊断和治疗手段下，基于对患者存活率的评估做出的分类。近来有学者提议将夹层分为3期：急性期（90 d）分期10国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m病理分型病理分型 分类方法 对受累
8、主动脉的部位及范围进行定义 DeBakey法的、型 Stanford法和型11国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r mDeBakeyDeBakey分分 型型 DeBakey 型 夹层起自升主动脉,并累及腹主动脉 DeBakey 型 夹层仅累及升主动脉 DeBakey 型 夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓 12国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿
9、 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r mStanfordStanford分分 型型 Stanford和型 型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型，约占2/3。相当于DeBakey分型的I型和II型。型 夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型，约占1/3。13国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m14国 际 同
10、步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m研究表明，夹层并发症的发生与死亡高风险密切相关，而既往对此关注不足，Dake等则将夹层的基本解剖学和临床特征结合一起，提出了DISSECT分型，共包含6个因素，可对每名患者的风险进行精确评估。15国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P
11、 l a t f o r m自然病程自然病程 未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上48小时内死亡;约80%一周内死亡。75%死于主动脉破裂。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一。16国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m病理改变病理改变 典型的AD，即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔。1、主动脉破裂 80%患者死于动脉破裂，且多发生于48小时内。2、主动脉瓣关闭不全 和型患者发生率7
12、0-90%3、重要脏器供血障碍17国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m临床表现临床表现 特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 30%以上的AAD患者初次就诊都被诊断为其他的疾病，如心肌梗死、胆结石、肾结石等。18国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a
13、 t f o r m 2000 年1 月至2009 年12 月发表的与主动脉夹层误诊有关的病例研究报告文献40 篇，有320 例患者被误诊为其他疾病，误诊疾病达30 种，前5 种依次为冠心病(142 例，44.38%)、急腹症(51 例，15.94%)、中枢神经系统病变(15 例，4.69%)、尿路结石(14 例，4.38%)、风心病(12 例，3.75%)。19国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m 疼痛 74
14、%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,持续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提示夹层进展的途径。20国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m疼痛部位21国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P
15、 l a t f o r m 主动脉瓣关闭不全 急性心肌梗塞 心包压塞 休克 神经系统病变 严重的肾血管性高血压、肾衰竭 临床表现临床表现22国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m体体 征征 血压与脉搏：出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，或两臂血压出现明显差别等血管阻塞征象。心脏体征：夹层累及冠状动脉时，可出现心绞痛或心肌梗死23国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台
16、东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m辅助检查24国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m 心电图：可鉴别AD和心梗，但在AD累及冠脉 开口时可同时存在心梗，约20%的急性A型 AD心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表 现，此类患者不宜溶栓治疗。25国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际
17、医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m影像学26国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m影像学诊断影像学诊断 常规的实验室检查对的诊断帮助不大,胸部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括 经胸或经食管的超声心动图(UCG)计算机体层摄影(CT)磁共振(MRI)主动脉造影术 血管内超声。27国
18、 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m经胸腔经胸腔UCGUCG或经食管或经食管TEETEE 经胸腔超声心动图 敏感性仅为 59%85%特异性为77%食管超声心动图(TEE)敏感性达到98%99%特异性达77%97%28国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l
19、a t f o r m增强增强CTCT CT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100%29国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m主动脉造影主动脉造影 突出优点 是确诊首要、准确、可靠的诊断方法,其敏感性和特异性为 88%和95%缺点 属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊30国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗
20、 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m血液学检查31国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m血常规 AD患者血常规多显示为中性粒细胞升高，而淋巴细胞减少。AD患者的淋巴细胞计数明显低于正常和急性心梗患者，说明淋巴细胞与主动脉夹层有密切相关性，A型AD患者淋巴细胞计数降低更为明显，可能与A型病变范围更大，病情更严重有关。32国 际 同 步
21、 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r mD-二聚体 胸主动脉夹层（thoracic aorticdissection，TAD）患者D-Dimer水平越高则提示病变范围越大。AD起病时可出现剧烈的全身炎性反应和应激反应，导致主动脉壁损伤，释放组织因子；同时，假腔血栓形成激活内源凝血级联瀑布反应，纤维蛋白溶解系统也被激活，上述因素均可共同导致D-Dimer升高 。D-Dimer水平还有助于不同病期、不同类型TAD的诊断，对鉴别诊断、
22、判断病变范围均具有一定指导意义。33国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m诊断要点诊断要点 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸痛患者行胸腹部增强CT检查及超声检查34国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国
23、 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m治治疗疗 尽管诊断和治疗技术的改善，但AAD的总 住院死亡率仍较高。国人AAD的总体死亡率为 10.6%。接受内科保守治疗的A型夹层患者死亡率 最高，因此建议对于A型夹层患者应当采取更为 积极的外科和血管内介入治疗。接受血管内介入 治疗的B型夹层患者死亡率最低，仅为0.6%20。35国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n
24、a l M e d i c a l P l a t f o r m药药 物物 治治 疗疗 早期药物治疗的目的是减轻疼痛，控制血压 控制血压：及时把收缩压降至100110mmHg（1mmHg=0.133Kpa）或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平。同时，无论是否有收缩期高血压或疼痛均应给予 阻滞剂，使心率控制在6065次/分，以减低动脉dp/dt,如此就能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续扩展。36国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c
25、a l P l a t f o r m药物治疗的临床目标药物治疗的临床目标 患者无胸闷痛等临床表现 血压不超过120/70mmHg 心率不超过70bpm37国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m手手 术术 近端夹层分离首选手术治疗 38国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i
26、c a l P l a t f o r m手手 术术 根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、同种带瓣主动脉替换 升主动脉替换：Wheat术 弓部替换及象鼻手术：Elephant trunk39国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r mA1型型：40国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o
27、n a l M e d i c a l P l a t f o r mA2型型：41国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r mA3型型主动脉根部加瓣膜替换术主动脉根部加瓣膜替换术42国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r mA型型全弓替换全
28、弓替换+象鼻手术象鼻手术43国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m 对于III型夹层动脉瘤的治疗，可采用降主动脉人工血管移植术，对于相应器官受累时，应考虑血运重建，如肋间动脉、肾动脉或肠系膜上动脉重建术。Standford B型III型44国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d
29、i c a l P l a t f o r m全胸降主动脉替换术。45国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m胸腹主动脉替换术胸腹主动脉替换术46国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m介入治疗介入治疗由于近年无创性诊断技术的提高，对I
30、II型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位，血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗。一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过2cm，动脉瘤本身无过度迂曲，介入通路通畅，假腔较小，就可以考虑采用覆膜支架介入治疗。这种方法可以减轻手术、麻醉、体外循环等对患者的创伤和应激。47国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m支架人工血管支架送器48国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿
31、 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m型主动脉夹层49国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m腔内隔绝术后50国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r m AD进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而严重的急症。早期识别最重要，通过相关检查明确诊断。不宜长途转运，就近治疗。东阿县人民医院是聊城地区唯一可手术救治主动脉夹层的机构。51国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新东 阿 国 际 医 疗 平 台东 阿 国 际 医 疗 平 台I n t e r n a t i o n a l M e d i c a l P l a t f o r mThank You!52
