1、功能性便秘 罗马新热点罗马：功能性便秘的定义l 功能性便秘（functional constipation,FC）属于功能性肠病的一种，主要表现：排便困难 排便次数减少 排便不尽感l 诊断前症状出现至少6个月，近3个月内存在症状；l 不符合IBS（肠易激综合征）的诊断标准 患者可能存在腹痛和（或）腹胀症状，但这些并不是主要症状Douglas A.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病M.科学出版社,2016:642.FC患者和IBS-C患者都属于功能性因素引起的便秘，可以认为它们属于一个连续的疾病谱。功能性便秘相关流行病学l 发病率：采用修订的罗马标准在社区进行的研究证实，12年间慢性便
2、秘的累积发病率为17.4%1；l 患病率：成年人慢性便秘的患病率平均约为14%2；1.Choung R S,et al.Cumulative incidence of chronic constipation:a population-based study 19882003J.Alimentary Pharmacology&Therapeutics,2008,26(11-12):1521-1528.2.Suares N C,Ford A C.Prevalence of,and Risk Factors for,Chronic Idiopathic Constipation in the Co
3、mmunity:Systematic Review and Meta-analysisJ.American Journal of Gastroenterology,2011,106(9):1582-1591.国家间慢性便秘患病率我国不同地区间便秘患病率存在差异Chu H,et al.Epidemiology characteristics of constipation for general population,pediatric population,and elderly population in china.J.Gastroenterology Research&Practice,
4、2014,2014:532734.广东:4.0%香港:14%天津:11.6%山东:7.3%新疆:21.1%重庆:3.2%四川:3.3%南昌:3.3%北京:6.1%河南:3.0%杭州:17.6%使用“便秘”和“中国”作为关键词，检索1995年1月至2014年4年相关论文，共纳入36项研究。结果显示：我国不同地区间便秘患病率存在差异。香港显著高于大陆（14%vs 6.4%,P0.001）；北方显著高于南方（15.5%vs 3.3%，P0.001）；中西部显著高于东部（11.0%vs 4.0%，P0.001）。功能性便秘相关危险因素女性、年龄增长及社会经济地位低慢性便秘年龄相关患病率女性较男性慢性便
5、秘优势比慢性便秘社会经济相关患病率P10%），（经证实）非痔疮或肛裂引起的粪便带血，发热 家族史：结直肠癌家族史（或家族性息肉）症状长时间存在、保守治疗效果不佳，常提示结直肠的功能紊乱。相反，新出现的便秘症状提示可能存在器质性病变。罗马：体格检查l 一般体格检查应排除主要的中枢神经系统障碍，尤其是脊髓病变；l 腹部检查要明确有无腹部膨胀、结肠可触到的硬结粪便、炎症或肿瘤形成的肿块；l 直肠检查：以排除肛周疼痛和直肠粘膜病变，同时评估排便功能。直肠指诊目的：1.1.评估是否有粪便嵌顿、狭窄和直肠肿块的存在；2.2.评估耻骨直肠肌和（或）肛门括约肌的收缩也非常重要。1.Douglas A.Dros
6、sman,等.罗马IV:功能性胃肠病M.科学出版社,2016:646.2.Roque M V,Bouras E P.Epidemiology and management of chronic constipation in elderly patientsJ.Clinical Interventions in Aging,2015,10:919-930.实验室检查结肠镜检查 所有50岁的患者应进行结肠镜的筛查；报警征象（如非人为的体重减轻、便血、贫血）或有结直肠癌家族史的患者应及时进行早期干预特殊检查 肛门直肠压力测定：排便困难但排出的粪便是软粪，且需要手法辅助，提示肛门直肠功能障碍；结肠传
7、输时间测定：X线检查 放射性同位素法其他检查手段 排粪造影 球囊逼出试验 肌电图 会阴神经末梢运动潜伏期Douglas A.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病M.科学出版社,2016:646-647.如有临床提示时（如怀疑甲状腺功能减低或表现高钙血症的疾病）需检测促甲状腺激素（TSH）和血清钙。罗马：FC诊断标准*1.必须包括下列2项或2项以上*a.（25%）以上的排便感到费力b.（25%）以上的排便为干粪球或硬粪（Bristol粪便性状量表 12型）c.（25%）以后的排便有不尽感d.（25%）以上的排便有肛门直肠梗阻/堵塞感e.（25%）以上的排便需要手法辅助（如用手指协助排便、
8、盆底支持）f.每周自发排便（SBM）少于3次2.不用泻剂时很少出现稀粪3.不符合肠易激综合征的诊断标准Douglas A.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病M.科学出版社,2016:643.*诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准*以研究为目的时，如患者符合阿片引起的便秘（OICOIC）的诊断标准，就不应诊断FCFC，因为难以区分阿片的副作用和其他原因的便秘。但临床医生要注意FCFC和阿片引起的便秘二者可重叠。关键点：评估便秘症状时，最理想的是停用缓泻剂以及其他可引起便秘的药物和补充制剂功能性便秘的治疗l 一般措施l 作用于外周的药物 渗透性泻剂 容积性泻剂 刺激性泻剂
9、促分泌剂 胆汁酸调节剂 灌肠和经直肠清洗l 作用于全身的药物 促动力剂 补充和替代治疗l 手术Douglas A.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病M.科学出版社,2016:650-653.一般措施l 提出令患者放心的诊断，同时提供健康教育、解除顾虑，是疾病处理的基石。01定时提醒排便、选择如厕条件；02用脚凳垫高脚部或者使用蹲便池可能使排便更容易；03增加饮水量或体育锻炼；04仔细检查患者服用的补充剂（如维生素、草药）以及非处方药和处方药；1.Douglas A.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病M.科学出版社,2016:650.2.Markland A D,et al.
10、Association of Low Dietary Intake of Fiber and Liquids With Constipation:Evidence From the National Health and Nutrition Examination SurveyJ.Gastroenterology,2013,108(5):796-803.3.Davis M,Gamier P.New options in constipation managementJ.Current oncology reports,2015,17(12):55.13作用于外周的药物渗透性泻剂l 代表药物：乳
11、果糖、聚乙二醇、柠檬酸镁等l 作用机制：渗透性泻剂产生的肠腔内渗透压梯度可促进水和电解质分泌，从而降低粪便的硬度、增加粪便体积，继而促进肠蠕动l 优 点：有效、安全和相对价格低廉。对于便秘孕妇，乳果糖是一种安全的选择。l 副 作 用：包括剂量依赖的腹部绞痛和腹胀Douglas A.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病M.科学出版社,2016:651.乳果糖的作用机制乳果糖原型通过回肠乳果糖被益生菌分解为短链脂肪酸肠道PH值渗透压粪便体积乳果糖到达结肠作为菌群的碳水化合物和能量来源促进有益菌增殖肠道蠕动菌体量结肠通过时间微生物通路可用于预防因双歧杆菌菌群减少而引起的气体产生及肠道运行缓慢
12、短期效应长期效应药理学说明：乳果糖原型到达结肠，在结肠中被细菌降解为短链脂肪酸；结肠PH值降低，同时渗透压和充盈量增加；由于PH值降低的直接刺激和粪便体积增加的间接刺激，最终导致肠道蠕动增快和预期结肠通过时间缩短，加速排便。Data on file乳果糖加速升结肠排空 快于聚乙二醇一项随机、双盲、交叉研究，纳入10名健康志愿者，接受乳果糖10g bid po或聚乙二醇10g bid po，治疗第4天予111铟标记的阳离子交换树脂颗粒胶囊，在第5天，给予99锝标记的试验餐以观察胃、小肠、结肠传输时间。结果显示：与PEG（聚乙二醇）相比，常规剂量的乳果糖显著加快升结肠排空。Jout P,et al
13、.Effects of therapeutic doses of lactulose vs.polyethylene glycol on isotopic colonic transitJ.Alimentary Pharmacology&Therapeutics,2008,27(10):988993.升结肠逆重排空降结肠横结肠乙状结肠肠道排空运行方向乳果糖是一种经典益生元Guarner F,et al.World gastroenterology organisation global guidelines:probiotics and prebiotics october 2011J.Jou
14、rnal of clinical gastroenterology,2012,46(6):468-481.益生元如乳果糖益生菌为选择性发酵成分，可使胃肠道微生物群组成和/或活性发生改变，有利于宿主健康活的微生物，在给予足够剂量时，对宿主的健康有利对于便秘孕妇，乳果糖是一种安全的选择1.Douglas A.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病M.科学出版社,2016:651.2.妇产科通便药合理应用专家委员会.通便药在妇产科合理应用专家共识J.中华医学杂志,2014,94(46):3619-3622.双糖渗透性泻药乳果糖口服液是目前我国应用于治疗孕产期便秘常用的通便药，被美国FDA批准用
15、于治疗孕产妇便秘，是WGO认可的益生元。中华医学杂志2014年12月16日第94卷第46期 Natl Med J China,December 16,2014,Vol,No.46.3619.通便药在妇产科合理应用专家共识妇产科通便药合理应用专家委员会.标准与规范.WGO：世界胃肠病学组织罗马中文版P651 19-20P651 19-20行权威杂志强烈推荐乳果糖I-A类：基于高质量等级证据的强烈推荐通便药类型药物证据级别推荐等级渗透性泻药乳果糖，山梨糖醇，聚乙二醇，硫酸镁，柠檬酸镁乳果糖-A聚乙二醇-A山梨糖醇/硫酸镁-B/C容积性泻药车前草、聚卡波非钙、甲基纤维素、麦麸车前草-；B/C（纤维素
16、类）其他-软化剂或润滑剂多库酯钠，多库酯钙C刺激性泻药番泻叶，芦荟，比沙可啶，砒啶甲叉双苯氧磺酸钠砒啶甲叉双苯氧磺酸钠-；B/C其他-混合性泻药李子干B自然评论：肠胃病学与肝脏病学杂志是自然出版集团旗下15种医学类综述性系列期刊之一，这15本杂志全部被SCI收录，且全部是SCI核心期刊。自然评论系列涵盖了基础和临床多个研究领域，多是各自领域内的顶级综述期刊。（2015年影响因子IF=14.435）Rao S S C,et al.Diagnosis and management of chronic constipation in adultsJ.Nature Reviews Gastroent
17、erology&Hepatology,2016,13(5):295-305.国内外权威指南推荐乳果糖学会指南名称推荐内容中华医学会老年医学分会老年人慢性便秘的评估与处理专家共识1乳果糖是一种益生元，有助于促进肠道有益菌群的生长，一般可长期服用，特别适用于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老年便秘患者中华医学会消化病学分会胃肠动力学组中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中国慢性便秘诊治指南20132 渗透性泻剂：如乳果糖，增加粪便体积，刺激肠道蠕动，适用于轻、中度便秘患者 乳果糖适用于老年人、妊娠妇女、儿童、糖尿病患者及终末期患者世界胃肠病学组织（WGO）WGO全球指南便秘-全球观点20113
18、推荐分级治疗 分级治疗方法的基础是推荐生活方式和膳食的改变 第二步是添加渗透性泻药，乳果糖有很好的证据支持世界胃肠病学组织（WGO）WGO全球指南益生菌和益生元20114 乳果糖是最常见的益生元之一，用作药物可以治疗便秘及防治肝性脑病欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会（ESPGHAN）及北美儿科胃肠病学、肝病学和营养协会NASPGHAN婴幼儿功能性便秘评估和治疗5 乳果糖被认为可以安全用于所有年龄段的治疗，推荐用法为1-2g/kg，每日1-2次美国胃肠病学院北美慢性便秘治疗指南20056 A级推荐：乳果糖有效治疗慢性便秘1.中华医学会老年医学分会,等.老年人慢性便秘的评估与处理专家共识J.中华
19、老年医学杂志,2017,36(4):371-381.2.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,等.中国慢性便秘诊治指南(2013年,武汉)J.中华消化杂志,2013,33(5):605-612.3.Lindberg G,et al.World Gastroenterology Organisation global guideline:Constipation-a global perspective.J.Journal of Clinical Gastroenterology,2011,45(6):483-487.4.Guarner F,et al.World Gastroenterology
20、 Organisation Global Guidelines:probiotics and prebiotics October 2011J.Journal of Clinical Gastroenterology,2012,46(6):468-81.5.Tabbers M M,et al.Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children:evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN.J.Journal of Pediatr
21、ic Gastroenterology&Nutrition,2014,58(2):258-74.6.American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force.An evidence-based approach to the management of chronic constipation in North America.J.Am J Gastroenterol.2005;100:s1-4纤维素的作用对胃肠功能的影响l 不溶性且不可酵解的纤维素：增加粪便体积，直接刺激肠道分泌和运动来加快传输l 可溶性且易酵解
22、的纤维素：使水分保留于肠腔内、酵解产物（尤为重要的是短链脂肪酸）产生渗透作用，加速肠道传输对胃肠微环境的影响调节肠道微生态、激活黏膜免疫和（或）维持通透性Douglas A.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病M.科学出版社,2016:650-651.22纤维素在治疗便秘时仅能改善少数指标Yang J,et al.Effect of dietary fiber on constipation:a meta analysisJ.World Journal of Gastroenterology,2012,18(48):7378-7383.一项荟萃分析检索了自1946年至2011年10月间
23、共计1322篇文献，共有5篇纳入。结果显示：膳食纤维仅能改善便秘患者的排便频率，而对粪便性状，治疗成功率，加用其他缓泻剂和排便疼痛发生率等关键指标均无效。A：排便频率B：粪便性状C：治疗成功率D：加用缓泻剂E：排便疼痛的发生率纤维素的注意事项l 轻度便秘患者推荐每日摄入纤维素总量为2030g；l 使用可酵解型纤维素，会产生剂量依赖性的腹胀、腹部膨胀和胃肠胀气，从而影响患者的耐受性和依从性；l 治疗策略：小剂量开始和缓慢增加，通过几周的上阶梯方法增加纤维素用量至治疗剂量；l 严重的结肠传输延缓和（或）出口梗阻型便秘患者，纤维素治疗不易改善症状。Douglas A.Drossman,等.罗马IV:
24、功能性胃肠病M.科学出版社,2016:650-651.刺激性泻剂l 代表药物：比沙可啶、匹可硫酸钠、结合型蒽醌衍生物l 作用机制：减少肠道对水分的吸收、刺激肠道动力、促进前列腺素释放l 副 作 用：最常见的副作用是腹痛和腹胀，长期服用蒽醌类可致结肠黑变病1.Douglas A.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病M.科学出版社,2016:651-652.2.田华,等.大肠黑变病的临床及内镜特征分析J.现代消化及介入诊疗,2014(1):49-51.一项纳入23596例结肠镜统计报告显示共发现大肠黑变病715例，检出率3.03%。其中27.0%伴有大肠腺瘤，9.51%伴有结肠癌；56.1
25、%患有便秘，50.1%长期反复服用蒽醌类泻药。提示：大肠黑变病与结肠腺瘤和结肠癌可能有相关性，其发病与便秘和服用蒽醌类泻药有关。灌肠和经直肠洗肠l 灌肠液分类：水、磷酸盐等l 作用机制：灌肠液的容量可刺激直肠排便，使用磷酸盐灌肠还有结肠腔内的渗透作用l 适 应 症：经直肠洗肠已证实对顽固性便秘患者有益，通常用于脊髓受损或神经源性肠道疾病的患者（如多发性硬化或帕金森病）l 局 限 性：磷酸盐灌肠是否优于水灌肠的疗效尚缺乏评估，目前尚不清楚长期灌肠的安全性Douglas A.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病M.科学出版社,2016:652.作用于全身的药物促动力剂l 5-HT4受体激动
26、剂 替加色罗：因存在可能的心血管不良事件，于2007年退出美国和大多数市场 普芦卡必利：可改变慢性便秘的症状，包括排便频率、粪便的性状和排便费力；用于治疗成年女性患者中通过轻泻剂难以充分缓解的慢性便秘症状；常见副作用包括直肠出血等，见下表：l 前列腺素E1类似物 米索前列醇：治疗便秘有效，但其长期疗效尚未证实，禁用于妊娠的女性1.Douglas A.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病M.科学出版社,2016:653.2.普芦卡必利说明书.2014年01月21日.2.Schiller L R.Review article:the therapy of constipation.J.Al
27、imentary Pharmacology&Therapeutics,2001,15(6):749.不良反应很常见(1/10)1/10)常见(1/1001/100至1/10)1/1,000(1/1,000至1/100)1/100)营养及代谢疾病食欲减退神经系统疾病头痛头晕震颤心血管疾病心悸胃肠道疾病恶心，腹泻，腹痛 呕吐，消化不良，直肠出血，胃肠胀气，肠鸣音异常肾脏及泌尿系统疾病尿频全身及给药部位情况疲劳发热，全身乏力益生菌可对便秘患者有益Chmielewska A,Szajewska H.Systematic review of randomised controlled trials:pr
28、obiotics for functional constipation.J.World Journal of Gastroenterology,2010,16(1):69-75.一篇包括5项RCT研究的系统性回顾认为益生菌可增加慢性便秘患者的排便频率、改善粪便性状；已得到研究的微生物包括乳酸双歧杆菌DN-173 010、干酪乳杆菌的代田株和大肠杆菌属Nissle 1917等。研究结果总结：手术l 适 应 症：其他非手术治疗均无效、且胃和小肠运动功能正常的患者l 注意事项：手术前需要证明胃排空正常、小肠运动功能和肛门直肠功能正常l 局 限 性：并发症较常见，包括小肠梗阻（约1/3患者出现）、腹
29、泻、大便失禁和便秘复发 尽管排便频率能够获得改善，但其他症状包括腹痛、腹胀没有明显改善Douglas A.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病M.科学出版社,2016:650.罗马 vs 罗马显著変更点1.Douglas A.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病M.科学出版社,2016:642-653.2.Douglas A.Drossman,等.罗马:功能性胃肠病M.科学出版社,2008:456-463.罗马罗马 定义功能性便秘属于功能性肠病的一种，表现为持续的排便困难、排便次数少或排便不尽感，且不符合IBS的诊断标准功能性便秘属于功能性肠病的一种，主要表现为排便困难、排便次
30、数减少或排便不尽感，且不符合IBS的诊断标准，尽管患者可能存在腹痛和（或）腹胀症状，但这些不是主要症状诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准诊断前症状出现至少6个月，且近3个月存在症状/值得注意的是，当考虑患者的便秘为功能性疾病时，应将FC和IBS-C作为一种疾病谱的两个部分诊断/提出FC的诊断需要5个循序渐进的步骤/较为详尽的病史和体格检查内容/以研究为目的时，如患者符合阿片引起的便秘（OIC）的诊断标准，就不应诊断FC治疗如未发现引起便秘的原因，可采取补充纤维素试验治疗合理的经验治疗如渗透性泻剂和（或）纤维素/新增普芦卡必利，常见副作用包括头痛、恶心、腹泻/增加补充和替代治疗内
31、容，提出益生菌可能对治疗功能性便秘患者有益谢 谢！乳果糖显著改善肠道微生态Bouhnik Y,et al.Prospective,randomized,parallel-group trial to evaluate the effects of lactulose and polyethylene glycol-4000 on colonic flora in chronic idiopathic constipationJ.Alimentary pharmacology&therapeutics,2004,19(8):889-99.0246810d-1d 21d 28log10CF/gCF
32、U：种群单位 PEG：聚乙二醇粪便双歧杆菌计数乳果糖 vs PEG P=0.04050100150200d-1d 21d 28乳果糖PEGmol/min 每克蛋白粪便半乳糖苷酶活性乳果糖 vs PEG P=0.0001一项前瞻性、随机、平行对照试验，共计65例慢性便秘患者，首周每晚接受乳果糖（杜密克）（n=33）和PEG（n=32）20g/d 治疗，第二周根据有效性和耐受性选择剂量（1030g）,最后两周根据第二周的结果选择固定剂量（1030g）。服药前1天，服药后21天，服药后28天收集粪便进行细菌分析。结果显示：乳果糖治疗28天显著改善便秘患者粪便中双歧杆菌数量及半乳糖苷酶活性。促分泌剂1
33、.Douglas A.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病M.科学出版社,2016:652.2.Eswaran S,Guentner A,Chey W D.Emerging pharmacologic therapies for constipation-predominant irritable bowel syndrome and chronic constipationJ.Journal of neurogastroenterology and motility,2014,20(2):141-151.3.Roque M V,Bouras E P.Epidemiology and
34、management of chronic constipation in elderly patientsJ.Clinical interventions in aging,2015,10:919-930.氯离子通道激活剂治疗便秘代表药物：鲁比前列酮、利那洛肽、Plecanatide作用机制：刺激肠上皮细胞顶面氯通道导致水和电解质分泌副 作 用：恶心、腹泻等胆汁酸调节剂1.Douglas A.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病M.科学出版社,2016:652.2.Eswaran S,Guentner A,Chey W D.Emerging pharmacologic therapi
35、es for constipation-predominant irritable bowel syndrome and chronic constipationJ.Journal of neurogastroenterology and motility,2014,20(2):141-151.胆汁酸调节剂治疗便秘代表药物：Elobixibat作用机制：抑制回肠胆汁酸转运体来增加胆汁酸抵达近肠端，促进结肠分泌和转运副 作 用：剂量依赖性腹痛和腹泻l 补充和替代治疗方法正越来越多的用于治疗慢性便秘患者l 西梅干（干李子）含有纤维素和不可吸收的碳水化合物，可显著改善排便频率和粪便性状l 大麻种子提取物可显著改善患者排便频率，减轻便秘的严重程度和排便费力感l 益生菌可对治疗功能性便秘患者有益（乳果糖为益生元，有助于肠道有益菌群的生长）罗马：补充和替代治疗1.Douglas A.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病M.科学出版社,2016:653.2.中华医学会老年医学分会,等.老年人慢性便秘的评估与处理专家共识J.中华老年医学杂志,2017,36(4):371-381.
