1、单亲家庭子女隔代抚养模式调查问卷1、您的性别是： 【单选题】 男 女2、您的年龄是： 【填空题】_3、您是否是独生子女： 【单选题】 是 否（还有哥哥/姐姐/弟弟/妹妹_个）4、您来自： 【单选题】 农村 乡镇 城市5、您的监护人是： 【单选题】 父亲 母亲6、从父母离异后，您是否一直由（外）祖父母抚养？ 【单选题】 是 否（若选择否，请做Q7）7、在以下成长期中，您主要由监护人抚养时期为：（可多选） 【多选题】 婴儿期（03岁） 幼儿期（36岁） 学龄期（612岁） 青春期（1218岁） 成人期（18 岁）8、在以下成长期中，您主要由（外）祖父母抚养时期为：（可多选） 【多选题】 婴儿期（0
2、3岁） 幼儿期（36岁） 学龄期（612岁） 青春期（1218岁） 成人期（18 岁）9、由（外）祖父母抚养时期，他们的年龄大约为：（不是由（外）祖父母抚养可不填写） 【填空题】_10、在以下成长期中，您自己单独生活的时期为：（可多选，若无则选无） 【多选题】 婴儿期（03岁） 幼儿期（36岁） 学龄期（612岁） 青春期（1218岁） 成人期（18 岁） 无11、日常生活中，您与不是监护人的父亲/母亲联系吗？（例如：电话联系、回家探望、上网聊天等） 【单选题】 很频繁（每天） 经常（一周4次或以上） 一般（一周12次） 偶尔（半个月1次或一个月1次） 完全不联系12、父母亲离异后，与监护一方
3、全家聚在一起，最多是在什么时候（场合）：(可多选) 【多选题】 在家里日常吃饭时间 逛街购物 在亲朋好友家里聚会 旅游度假 在家里看电视聊天 过年过节吃饭的时候 其他13、您知道父母亲的生日吗？ 【单选题】 两个都知道 只知道其中一个 不是很确定 不知道14、您是否在母亲生日时送上礼物或祝福？ 【单选题】 经常 有时候 很少 从不15、当遇到挫折和困难时会向母亲倾诉吗？ 【单选题】 经常 有时候 很少 从不16、您是否在父亲生日时送上礼物或祝福？ 【单选题】 经常 有时候 很少 从不17、当遇到挫折和困难时会向父亲倾诉吗？ 【单选题】 经常 有时候 很少 从不18、对于您目前的状况，相比而言父
4、亲是否了解：（在对应的括号选择） 【矩阵单选题】很了解比较了解不太了解不了解不知道学习 生活 情感（恋爱、人际关系） 19、对于您目前的状况，相比而言母亲是否了解：（在对应的括号选择） 【矩阵单选题】很了解比较了解不太了解不了解不知道学习 生活 情感（恋爱、人际关系） 20、对于您目前的状况，相比而言（外）祖父母一方是否了解：（在对应的括号选择） 【矩阵单选题】很了解比较了解不太了解不了解不知道学习 生活 情感（恋爱、人际关系） 21、您与（外）祖父母一起生活时，谁先主动沟通？ 【单选题】 自己 （外）祖父母 都有主动 没有话聊22、您与（外）祖父母每次倾心交谈的时间平均大约为？ 【单选题】
5、5分钟以下 515分钟 1530分钟 30分钟以上23、您（外）祖父母平时辅导您的学习么？ 【单选题】 每天（总是） 经常 偶尔（有时候） 很久以前的事了，现在没有了 从来没有24、您成绩不理想或不听话时，（外）祖父母会采取什么手段？（可多选） 【多选题】 责骂 打罚 说教 谈心 放纵，不管不顾 找老师 其他25、您表现得好时，（外）祖父母会怎么做？ 【单选题】 精神表扬鼓励 物质奖励 精神与物质奖励并存 无奖励 其他26、您与（外）祖父母一起生活有什么感觉？ 【单选题】 感觉孤独 一般 当然是和父母一起生活更好啦 无感觉27、从您的实际情况看，（外）祖父母对您的态度是怎样的？ 【单选题】 更
6、加关心 更冷漠 差不多 不管不顾28、您与（外）祖父母一起生活，他们会教导你如何理财吗？ 【单选题】 经常教导 偶尔教导 有时候提醒 任由我随意花钱29、您与（外）祖父母一起生活，他们会教导你保持良好生活习惯（如锻炼身体、提高待人接物的能力）吗？ 【单选题】 经常教导 偶尔教导 有时候提醒 任由我放纵自我30、您认为（外）祖父母的成长背景对于您和父母/（监护人）的关系有影响吗？ 【单选题】 积极影响，促进作用 消极影响，阻碍作用 没有影响 不知道31、您觉得由（外）祖父母抚养的不好处有哪些？（可多选） 【多选题】 人际关系差 与父母关系疏远 沟通不足 没有自由 内心孤独 见识社会的机会较少 其他32、您在学校时，和你玩得好的同学多不多？ 【单选题】 非常多 多 一般多 不多 不关注33、周末时，您会和同学伙伴出去玩耍吗？ 【单选题】 经常 有时 偶尔 没有，都是自己玩34、您希望学校或您所居住的社区组织一些增进您与父母之间感情的活动么？ 【单选题】 非常希望 希望 不强求 无所谓 不希望35、您希望有什么类型的活动与父母一同参与呢？（可多选） 【多选题】 亲子游戏 亲子讲座 郊外游玩 课业辅导 其他36、除了上述的活动类型，您还希望组织什么样的活动，或者做些什么能帮助到在成长过程的你的？ 【填空题】_
