1、心血管内科主治医师考试辅导 专业知识 高血压病高血压病的病因分类临床表现及并发症1.症状大多数起病缓慢、渐进常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。2.体征一般较少。心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进靶器官的损害（1）心脏：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死。（2）脑：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作。（3）肾脏：蛋白尿、肾功能损害、肾衰竭。（4）血管病变：主动脉夹层、症状性动脉疾病。（5）视网膜病变：血管痉挛、水肿、出血、渗出主动脉夹层我国高血压引起的死亡原因最常见的是A.尿毒症B.心力衰竭C.脑血管意外D.高血压危象E.伴发冠心病正确答案C在高血
2、压的心脏并发症中首先出现的是A.左心室扩大B.左心室肥厚C.心力衰竭D.心绞痛E.心律失常正确答案B诊断测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。不能仅凭1次或2次诊所血压测量值来确定，需要一段时间的随访，观察血压变化和总体水平。男性，30岁。近来自觉头晕，BP 140/90mmHg，既往体健，无明显家族遗传高血压病史。此时医生应采取下列措施中的A.告知患者已患有高血压B.嘱患者改日在平静状态下再次测血压C.马上给予降压药物D.嘱患者通过运动方法治疗E.嘱患者通过控制饮食方法治疗正确答案B正常右左（1020/10mmHg）下肢上肢（2040mmHg）下肢血压低于或者等于上肢血压的时候，往往提示主动
3、脉或股动脉有动脉硬化、动脉狭窄等病变。窄上肢血压增高，且高于下肢血压，最可能的病因是A.肾实质病变B.肾动脉狭窄C.嗜铬细胞瘤D.原发性醛固酮增多症E.主动脉缩窄正确答案E如果左、右上臂血压相差较大，要考虑一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变。必要时，如疑似直立性低血压的患者还应测量平卧位和站立位（1秒和5秒后）血压。血压水平分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值1级高血压（“轻度”）2级高血压（“中度”）3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压120120139140159160179180140808089909910010911090低标准分级当收缩压和舒张压分属于不同分
4、级时，以较高的级别作为标准 门槛很低，只满足其一即可例：140/80mmHg120/90mmHg 也是高血压190/100mmHg三级170/110mmHg三级往高里选！危险分层依据1.血压水平2.危险因素3.靶器官损害4.并发症或糖尿病危、压靶、并危险分层 血压（ mmHg ）其他危险因素及病史1 级2 级3 级无危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危极（很）高危3个危险因素或靶器官损害高危高危极（很）高危并发临床情况或糖尿病极（很）高危极（很）高危极（很）高危心血管疾病的危险因素：吸烟高脂血症（总胆固醇5.7mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L）高血糖肥胖（体重指数28k
5、g/）年龄（男性55岁，女性65岁）早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄55岁，女性65岁）男性65岁，发现血压升高10年，未规律服药，测血压经常为165/100mmHg，身高170cm，体重达100kg，抽烟史30年，每天10支左右，血胆固醇7.2mmol/LA.高血压一级高危B.高血压二级低危C.高血压二级中危D.高血压二级高危E.高血压二级极高危做题步骤：1.判断血压分级2.判定危险因素数量3.画表得答案正确答案D高血压二级高危危险分层依据1.血压水平2.危险因素3.靶器官损害心脑肾眼、外周4.并发症或糖尿病心脑肾眼、外周靶器官损害左心室肥厚；心蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高；肾超声或X
6、线证实有动脉粥样斑块；脑及外周动脉视网膜动脉局灶或广泛狭窄。眼并发临床疾病脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能失代偿期血肌酐133mol/L（1.5mg/dl，男），124mol/L（1.4mg/dl，女）血管疾病主动脉夹层有症状的动脉疾病视网膜病变出血或渗出视乳头水肿治疗1.治疗原则（1）治疗性生活方式干预：减轻体重；减少钠盐摄入；补充钾盐；减少脂肪摄入；戒烟限酒；增加运动；减轻精神压力，保持心态平衡；必要时补充叶酸制剂。（2）降压药物治疗对象：高血压2级或以上患者（160/100mmHg）；高血压合并糖尿病，
7、或已有心、脑、肾靶器官损害和并发症者；凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制者。从心血管危险分层角度，高危和极高危者必须使用降压药物强化治疗。（3）血压控制目标值：目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压者，血压控制目标值130/80mmHg。老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压（SBP）140150mmHg，舒张压（DBP）90mmHg但不低于6570mmHg。（4）多重心血管危险因素协同控制：降压治疗方案除了必须有效控制血压和依从治疗外，还应顾及可能对糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等的影响。2.降压药物治疗（1）降压药物应用基本原则：小剂量
8、；优先选择长效制剂；联合用药；个体化。（2）药物治疗分类一线降压药：五类利尿剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）ACEI及ARB可以归为一类理解，记忆利尿剂机制：利尿剂使细胞外液容量减低、心排出量降低，并能通过利钠作用使血压下降。适用范围：降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。缓和老年人心力衰竭分类特点最普遍a.噻嗪类低血钾应用最普遍代谢可引起血钾降低引起血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用。b.袢利尿剂利尿迅速，过度作用可致低血钾、低血压。c.保钾
9、利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI抑制剂合用，肾功能不全者禁用。氢氯噻嗪副作用：代谢影响禁用痛风保钾利尿剂醛固酮：吸钠血容量增多血压高排钾血钾低醛固酮拮抗剂：排钠血容量少降血压保钾血钾高安体舒通（螺内酯）氨苯蝶啶保钾利尿剂副作用受体阻滞剂适应证注意事项：a.心动过缓。病态窦房结综合征、房室传导阻滞b.虽然糖尿病不是使用受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意c.急性心力衰竭d.支气管哮喘e.外周血管病禁用受体阻滞剂使用需注意的情况阿替洛尔（氨酰心安）50100mg qd美托洛尔（美多心安倍他乐克）2550mg qd-bid比索洛尔卡维
10、地洛外周血管病虽然糖尿病不是使用受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意糖小结：影响代谢的降压药噻嗪类利尿剂受体阻滞剂男性，65岁，测血压经常为180/120mmHg，同时发现血糖为8.7mmol/L，血胆固醇7.2mmol/L。何种药物不宜使用A.阿替洛尔B.卡托普利C.哌唑嗪D.甲基多巴E.尼群地平正确答案A男性，40岁，陈旧性心肌梗死3年，高血压病史4年，体检：BP 150/95mmHg，心率90/分，降压治疗宜首选A.受体阻滞剂B.受体阻滞剂C.利尿剂D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂E.神经节阻断剂正确答案B男性，60岁。患高血
11、压心脏病，心功能不全（级），心电图显示二度房室传导阻滞，两肺底湿啰音。此时不宜选A.受体阻滞剂B.硝苯地平C.哌唑嗪D.噻嗪类利尿剂E.卡托普利正确答案A钙通道阻滞剂（CCB）机制：降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩耦联，降低阻力血管收缩反应性。效果强分类：钙通道阻滞剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫。钙通道阻滞剂又可分为短效和长效。长效钙通道阻滞剂包括长半衰期药物，例如：氨氯地平；脂溶性膜控型药物，例如：拉西地平和乐卡地平；缓释或控释制剂，例如：非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。小结：钙通道阻滞剂（CC
12、B）分类1.二氢吡啶类：降压心率快硝苯地平反射性兴奋交感使心率快，解痉氨氯地平、非洛地平2.苯烷胺类：抗心律失常维拉帕米（异搏定）抑制传导，降低心率3.硫苯类：抗心律失常地尔硫抑制传导，降低心率心率慢降压特点：强效安全A.起效迅速而强力，剂量与疗效呈正相关关系。B.除心力衰竭外，钙通道阻滞剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响。C.老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体抗炎药不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。D.主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，使用短效制剂引起心率增
13、快、面部潮红、头痛、下肢水肿、便秘等。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。适应证：合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选A.受体阻滞剂B.利尿剂C.血管紧张素转换酶抑制剂D.钙通道阻滞剂E.受体阻滞剂正确答案D血管紧张素转化酶抑制剂机制：降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。血管紧张素转换酶抑制剂：ACEI血管紧张素受体阻滞剂：ARB优点及适应证：改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心肌肥厚、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。啊！盛唐！最后
14、衰亡高血压合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者（非血管性），治疗上应首选下列药物中的A.利尿剂B.受体阻滞剂C.血管紧张素转换酶抑制剂D.钙通道阻滞剂E.受体阻滞剂正确答案C男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白（），选择最佳降压药物为A.利尿剂B.钙拮抗剂C.ACEID.受体阻滞剂E.受体阻滞剂正确答案C不良反应主要是刺激性干咳血管性水肿高钾血症妊娠妇女双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过265mol/L（3mg/dl）使用时需谨慎高钾肌酐干咳妊娠血管3mg/dlACEI、ARB在肾功损害严重，血肌酐超过多少时禁用A.2mg/dlB.3mg/dlC.4mg/dlD.5mg/dl
15、E.6mg/dl正确答案B患者男，40岁。高血压，血压200/120mmHg。双下肢水肿、尿少伴心悸，X线示左心室扩大，血生化BUN 12.3mmol/L，Cr 240mol/L，尿Rt：RBC（），Pro（）。降压药应选A.利血平B.普萘洛尔C.受体阻滞剂D.ACEIE.氢氯噻嗪正确答案D高钾肌酐干咳妊娠血管高干娠管合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选A.钙通道阻滞剂B.血管紧张素转换酶抑制剂C.利尿剂D.受体阻滞剂E.受体阻滞剂正确答案B联合治疗应采用不同降压机制的药物，可使降压作用机制具有互补性，同时具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。比较合理的两种降压药联合治疗方案利
16、尿剂与阻滞剂；利尿剂与ACEI或ARB；二氢吡啶类钙通道阻滞剂与阻滞剂；钙通道阻滞剂与利尿剂或ACEI或ARB。三种降压药合理的联合治疗方案必须包含利尿剂。对于有并发症或合并症患者，降压药和治疗方案选择应该个体化。合理的联合药物治疗是A.利尿剂，受体阻滞剂B.血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂C.受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂D.吲达帕胺，受体阻滞剂E.利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂正确答案E高血压急症是指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。处理1.治疗
17、原则（1）及时降低血压：选择适宜有效降压药物，静脉滴注给药，同时监测血压。（2）控制性降压：即开始的24小时内将血压降低20%25%，48小时内血压不低于160/100mmHg。（3）合理选择降压药：要求起效迅速，短时间内达到最大作用；作用持续时间短，停药后作用消失较快；不良反应较小。（4）避免使用的药物：利血平肌内注射的降压作用起效较慢，短时间内反复注射可导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压，引起明显嗜睡反应。治疗开始时也不宜使用强力的利尿药2.降压药选择与应用（1）硝普钠：能同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷。开始时以10g/min静滴，一般临床常用最大剂量为200g/min。（2）
18、硝酸甘油（3）尼卡地平（4）拉贝洛尔继发性高血压肾性高血压肾实质性；肾血管性继发性高血压中最常见嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症皮质醇增多症（Cushing综合征）主动脉狭窄肾性高血压1.肾实质性高血压：最常见，主要有慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾结核、多囊肾、肾肿瘤等。病变侵及肾实质引起。化验异常：蛋白尿、肾功损害女性，大量蛋白尿多年后出现血压升高，血压160/100mmHg，化验尿Rt：RBC（），Pro（）考虑A.原发性高血压B.肾实质性高血压C.肾动脉狭窄D.肾盂肾炎E.原发性醛固酮增多症正确答案B2.肾血管性高血压常见，青年多见，多发大动脉炎，使肾动脉狭窄。
19、检查：体检可闻腹部杂音，静脉肾盂造影、肾动脉造影。狭窄杂音影像确诊女性，34岁。血压210/130mmHg，下列可以作为肾血管性高血压的主要诊断依据的是A.无高血压家族史B.右上腹连续性高调血管杂音C.近期发生的高血压D.血浆肾素水平增高E.氮质血症正确答案B嗜铬细胞瘤阵发性心悸在肾上腺髓质，嗜铬细胞释放儿茶酚胺引起阵发性或持续地血压升高。伴多汗、头痛面色苍白、心悸。24尿VMA（3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸），血尿中儿茶酚胺特点：1.是一种肿瘤2.儿茶酚胺提心率，升血压3.阵发，突发4.VMA肾上腺素代谢物。确诊查CT5.治疗嗜铬细胞瘤所致的血压升高，首选药物是酚妥拉明阵势女性，45岁，2年
20、来常突然头痛，头晕，出汗，呼吸困难，发作时血压200/120mmHg，均于2小时后症状自行消失，血压恢复正常，诊断是A.高血压危象B.嗜铬细胞瘤C.肾动脉狭窄D.皮质醇增多症E.高血压病正确答案B原发性醛固酮增多症（原醛）：肾上腺皮质肿瘤或增生引起醛固酮分泌增多，低钾。醛固酮：吸钠血容量增多血压高排钾血钾低低钾治疗：醛固酮拮抗剂/保钾利尿剂（安体舒通，螺内酯）高血压伴有四肢乏力，化验低钾首先应考虑A.皮质醇增多B.原发性醛固酮增多症C.嗜铬细胞瘤D.继发于慢性肾炎的高血压E.肾动脉狭窄正确答案B皮质醇增多症（Cushing综合征）肾上腺皮质分泌糖皮质激素分泌过量引起，有满月脸、水牛背、多毛等特
21、征性表现，年青人2040岁，女性多于男性。特殊面容A.上腹部可听到血管杂音B.高血压发生于尿蛋白之后C.尿中白细胞、脓细胞较多，且有尿频尿急史D.满月脸，多毛E.发作时血压骤升伴剧烈头痛，心悸，发作间期血压可正常慢性肾炎高血压正确答案B肾动脉狭窄正确答案A嗜铬细胞瘤正确答案E继发性高血压的几种特殊试验主动脉狭窄多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所致。临床特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低的反常现象，对通常的治疗反应不佳。主动脉造影可确定诊断。核心特点：反常血压杂音患者女，32岁。上肢血压165/100mmHg，下肢血压120/70mmHg，搏动减弱，下肢出现乏力、麻木等症状，双下肢足背动脉波动减弱。初步诊断为A.原发性高血压B.多发性大动脉炎C.肾血管狭窄D.原发性醛固酮增多症E.多囊肾正确答案B高血压伴腹部杂音小结1.肾动脉狭窄2.主动脉缩窄CT鉴别 第21页
