1、心血管内科主治医师考试辅导 专业知识 心肌疾病分类1.遗传性心肌病 肥厚型心肌病、右心室发育不良心肌病、左心室致密化不全、先天性传导阻滞、线粒体肌病、离子通道病。2.混合型心肌病 扩张型心肌病、限制型心肌病。3.获得性心肌病 感染性心肌病，心动过速心肌病、围生期心肌病。扩张型心肌病特征：心腔扩大，心肌收缩功能减退（充血性心力衰竭），心律失常。易产生血栓。大，衰，乱，栓临床表现症状：起病慢。充血性心力衰竭（最主要表现），栓塞和猝死。体征：心脏扩大，心力衰竭和心律失常。辅助检查（一）胸部X线检查 心影明显增大，肺淤血。（二）心电图 心律失常，ST-T改变，低电压，R波低和病理性Q波。（三）超声心动
2、图 心腔大，室壁运动差，房室瓣返流和收缩功能下降。（最重要最常用检查）扩张型心肌病患者的最主要的临床表现是A.呼吸道感染B.室性心律失常C.心力衰竭D.晕厥E.房室传导阻滞正确答案C诊断本病缺乏特异性诊断指标，凡心脏增大，心脏弥漫性搏动减弱，心脏收缩功能降低，排除其他各种明确病因的器质性心脏病及继发性心肌病后可确立。治疗措施（一）病因治疗应积极寻找病因，给予相应的治疗。（二）针对心力衰竭的药物治疗1.ACEI或ARB的应用 所有LVEF40%心力衰竭患者若无禁忌证均应使用ACEI，从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，滴定剂量和过程需个体化。2.受体拮抗剂 所有LVEF40%心力衰竭患者若
3、无禁忌证均应使用。应在ACEI和利尿剂的基础上加用，需从小剂量开始，逐步加量，以达到目标剂量或最大耐受剂量。3.盐皮质激素受体拮抗剂 螺内酯。4.肼屈嗪和二硝酸异山梨酯5.伊伐雷定6.利尿剂的应用7.洋地黄（三）心力衰竭的心脏再同步化治疗（CRT）左室射血分数（LVEF）降低和NYHA心功能级，QRS增宽大于120毫秒，提示心室收缩不同步，可通过双心室起搏器同步刺激左、右心室即心脏再同步化治疗（四）心力衰竭其他治疗对长期严重心力衰竭，内科治疗无效的病例，可考虑进行心脏移植。（五）抗凝治疗（六）心律失常和心脏性猝死的防治置入心脏电复律除颤器（ICD）预防心脏猝死的适应证包括：有持续性室速史；有室
4、速、室颤导致的心跳骤停史；LVEF35%，NYHA心功能分级为级，预期生存时间1年，且有一定生活质量。彻底治疗扩张型心肌病的方法是A.安装DDD型起搏器B.休息及使用血管扩张剂C.强心剂D.药物治疗及休息，低盐饮食E.心脏移植术正确答案E患者男，33岁。胸闷、气短、咳嗽、咳痰2个月，进行性加重。查体：血压120/80mmHg，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心脏向左下扩大，心率110次分，可及奔马律，肝肋下3cm，双下肢水肿。肌钙蛋白正常。首先考虑的诊断是A.肺源性心脏病B.风湿性心脏病C.先天性心脏病D.急性心肌炎E.扩张型心肌病正确答案E为明确诊断，应首选下列检查中的A.超声心动图B.胸部
5、X线检查C.血风湿因子的检查D.心导管检查和心血管造影E.心电图正确答案A能够提高该患者生存期的药物为A.阿司匹林和地高辛B.地高辛和受体阻滞剂C.受体阻滞剂和转换酶抑制剂D.钙拮抗剂和受体阻滞剂E.钙拮抗剂和阿司匹林正确答案C肥厚型心肌病概述左心室（和）或右心室肥厚，常为不对称肥厚并累及室间隔，左心室充盈受阻、舒张期顺应性下降。室间隔非对称肥厚肥厚型梗阻性心肌病的心肌肥厚部位在A.室间隔中部B.左室游离壁C.室间隔靠主动脉瓣下部和前乳头肌D.右室游离壁E.心尖部正确答案C猝死较多见于哪种心肌病A.肥厚型梗阻性心肌病B.扩张型心肌病C.肥厚型非梗阻性心肌病D.酒精性心肌病E.Fiedleys心
6、肌炎正确答案A避免使用强心药避免过度用力 使用抑制收缩的药肥厚型心肌病左室流出道变窄二尖瓣前叶收缩期前移临床表现症状：（一）可无自觉症状，体检或因猝死发现；（二）心悸、胸痛、劳力性呼吸困难；（三）起立或运动时眩晕，神志丧失。体征：（一）心脏轻度增大，S4。（二）L3-4粗糙的收缩期杂音，心尖收缩期杂音。杂音减轻：心肌收缩力下降或左室容量增加受体阻滞剂，下蹲位、举腿；杂音增强：心肌收缩力增强或左室容量减少硝酸甘油，Valsalva动作，洋地黄。杂音减轻：心肌薄杂音增强：心肌厚实质：判断心肌的厚与薄！肥厚心肌病杂音口诀厚强薄弱杂音问题的两把钥匙（一）左室血容量（二）心脏收缩力度1.左室血容量：回心
7、血多薄杂音弱回心血多薄杂音弱回心血少厚杂音强回心血少厚杂音强回心血多薄杂音弱回心血多薄杂音弱回心血少厚杂音强回心血少厚杂音强2.心脏收缩力度：洋地黄受体阻滞剂肥厚型梗阻性心肌病胸骨左缘的收缩期杂音变化下列哪项是正确的A.举腿运动时增强B.含服硝酸甘油时减轻C.Valsalva动作时增强D.使用洋地黄时减轻E.下蹲时增强正确答案C辅助检查超声心动图舒张期室间隔厚度/左室后壁1.3，非对称性室间隔流出道部分突向左室，二尖瓣前叶收缩期前移SAM现象。胸部X线检查心影增大多不明显，如有心衰则心影明显增大。心电图左心室肥大最常见；巨大倒置T波；病理性Q波；室内传导阻滞和期前收缩。诊断有相应的临床或心电图
8、表现，难以用冠心病或其他心血管疾病解释者，特别是年轻患者，应考虑到本病。若有阳性家族史更有助于诊断。超声心动图对确诊极有价值。鉴别诊断需与本病鉴别的有高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病等。男性，42岁，运动时胸闷1周。体检：胸骨左缘第34肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音。心电图示、AVF导联出现病理性Q波。超声心动图示室间隔流出道部分向左心室内突出，二尖瓣前叶在收缩期向前方运动。该患者最可能的诊断是A.室间隔缺损B.风湿性主动脉瓣狭窄C.肥厚型心肌病D.急性心肌梗死E.劳力型心绞痛正确答案C治疗措施（一）药物治疗1.减轻左心室流出道梗阻受体拮抗剂及钙通道阻滞剂治疗2.针对心力衰
9、竭的治疗3.针对房颤胺碘酮能减少阵发性房颤发作，针对持续性房颤，可予受体拮抗剂控制心室率。除非禁忌，需考虑口服抗凝药治疗。慎用强心药和降低心脏前负荷的药物，如洋地黄、硝酸甘油及利尿剂。（二）非药物治疗1.手术治疗对药物治疗无效、心功能不全、严重梗阻性患者，可考虑行室间隔切除术。2.酒精室间隔消融术可减轻部分患者左心室流出道梗阻及二尖瓣反流，改善心衰症状。3.起搏治疗ICD能有效预防猝死的发生。心肌炎病因很多病毒都可能引起心肌炎，其中以肠道病毒包括柯萨奇B组病毒、孤儿（Echo）病毒、脊髓灰质炎病毒等为常见尤其是柯萨奇B组病毒是最为常见致病原因引起心肌炎最常见的病原体是A.柯萨奇A组病毒B.柯萨
10、奇B组病毒C.巨细胞病毒D.ECHO病毒E.腺病毒正确答案B临床表现核心表现：前驱感染心衰心悸1.症状约半数以上病人在发病前13周有病毒感染症状，如发热、全身倦怠感、上呼吸道感染症状或恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。然后出现心血管系统症状，如心悸、气短、胸痛、呼吸困难、晕厥、甚至阿斯综合征（AdamsStokes综合征）。2.体征与发热程度不平行的心动过速；各种心律失常；心界正常或扩大，可听到第S3、S4，心音低钝；若波及心包，可闻心包摩擦音；心尖部有收缩期杂音。不符合病毒性心肌炎体征的是A.心率增快B.心脏扩大C.第一心音亢进D.心动过缓E.室性奔马律正确答案C下列不属于急性病毒性心肌炎常见临
11、床表现的是A.先有发热，然后出现心悸、胸闷B.恶心、呕吐等消化道症状C.可合并各种心律失常D.常出现器质性心脏杂音E.心动过速与发热程度平行正确答案E女，22岁，4周前发热、咳嗽、流涕，持续1周自愈。近1周心悸、气短。否认心脏病史。查体：T 36.2，BP 110/65mmHg，心界不大。血清CKMB水平增高。心电图示窦性心律，心率103次/分，PR间期0.21秒，余未见异常。最可能的诊断是A.急性心肌梗死B.急性心包炎C.扩张型心肌病D.肥厚型心肌病E.病毒性心肌炎正确答案E小结：心肌炎症状最核心特点1.前驱表现。2.多种表现，轻重不一。3.发热与心率不平行。辅助检查1.血常规：白细胞轻度升
12、高，血沉加快。2.血清心肌损伤标志物：CK、CKMB、cTnT或cTnI增高。3.相隔两周血清柯萨奇B病毒中和抗体（CVB）滴度呈4倍以上增高或一次1：640则为阳性标准。4.心电图：STT改变，各种心律失常（以房性、室性期前收缩，房室传导阻滞最常见），重症急性心肌炎可出现类似急性心肌梗死的异常Q波及ST段抬高，系严重心肌损害所致，应与急性心肌梗死作鉴别。治疗强调休息病毒性心肌炎无特效治疗。治疗目的在于减轻心脏负荷，控制心律失常和防止心力衰竭。1.一般治疗休息是治疗急性病毒性心肌炎最重要的措施，急性期应卧床休息，尤其心脏扩大或心力衰竭者，至少休息3个月，待心界恢复正常或不再缩小、体温正常、心肌
13、损伤标志物正常后方可活动。2.改善心肌代谢促进心肌恢复治疗（1）静脉滴注维生素C510g葡萄糖液5001000ml，每日1次，2周为一疗程。（2）极化液静脉滴注。（3）辅酶Q10、肌苷等。不需长期使用3.抗生素应用仅作为防止继发感染用。4.并发症治疗心力衰竭及心律失常按相应常规治疗。急性期完全性房室传导阻滞的患者，安装临时起搏器。治疗心肌炎时不正确的是A.急性期卧床休息B.避免情绪波动C.易消化营养丰富饮食D.营养心肌改善心肌代谢稳定心功能E.急性期完全性房室传导阻滞者，安装永久起搏器正确答案E5.激素应用问题难治，重症，AVB不主张应用糖皮质激素，尤其病程早期。但在重症病例伴难治性心力衰竭、伴有高度或完全房室传导阻滞者可少量、短期使用。6.抗病毒治疗干扰素具有抗病毒、调节细胞免疫功能，有一定疗效。THANKS! 第15页
