1、外科主治医师考试辅导 基础知识 第十四章现代外科诊疗技术选择性血管造影介入治疗经内窥镜诊疗技术超声诊断和介入超声学核素诊断电子计算机X线断层（CT）一、选择性血管造影最常应用Seldinger（塞尔丁格）经股动脉穿刺法，或根据需要经肱动脉、腋动脉或锁骨下动脉穿刺插管，行腹腔内脏器、脑、盆腔、四肢、冠状动脉等造影。主要用于：确定血管有无阻塞、狭窄及动静脉畸形等；确定体内脏器出血和判定出血部位；确定肿瘤、脓肿、囊肿等占位性病变；了解局部血管解剖状况。（一）选择性腹部动脉造影可选择的动脉有：腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、肝动脉、脾动脉、胃左动脉等。了解情况 举例 堵塞、狭窄 肠系膜动脉急性阻
2、塞和慢性缺血综合征 畸形 腹部血管的血管瘤、动静脉畸形 出血 肝、脾、胰、肾等的出血， 出血速度超过0.5mlmin即可显影 占位 肝、脾、胰、肾等的肿瘤、囊肿等占位性病变 血管解剖 脾动脉或肠系膜上动脉造影显示门静脉等 腹部选择性动脉造影的不良反应：1.恶心、呕吐。2.腹部胀痛。3.腰痛等。（二）选择性冠状动脉造影用于确定冠状动脉硬化及其阻塞病变的部位、范围和严重程度，对决定冠状动脉旁路移植术指征和手术方法有重要价值。（三）选择性脑血管造影主要用于颅内肿瘤、脓肿、血肿、动脉瘤、动静脉畸形、动脉阻塞性病变以及颅脑外伤后等的诊断和定位。二、介入治疗介入治疗是指在X线影像监视下应用穿刺针穿刺或导管
3、插入体腔内，采集标本，灌注药物等进行诊断和治疗的技术。（一）选择性动脉栓塞术操作步骤 选择性动脉造影（确定病变性质、部位和范围）导管置于拟栓塞部位造影剂证实部位合适注入栓塞物 栓塞物 自体血凝块、明胶海绵、碘油乳剂、聚乙烯醇、不锈钢圈等 使用范围 止血 脏器的急性动脉出血 肿瘤 原发或转移性肿瘤的姑息治疗（控制出血、减轻疼痛，使肿瘤缩小，灌注化疗药物） 血管病 治疗动静脉畸形或异常 术前处理 作为某些手术前的处理，以减少手术出血 不良反应 选择性动脉栓塞术的反应与栓塞部位和范围有关。多见腹痛、恶心、呕吐等胃肠道反应以及头痛、发热等全身反应，异位栓塞、并发感染致脓毒血症等是较严重的并发症 （二）
4、经皮血管腔内成形术及血管内支架管置放A.经皮血管腔内成形术基本方法诊断性导管做造影（并且狭窄位置）进导丝置球囊扩球囊适用范围动脉粥样硬化引起的动脉狭窄；心脏瓣膜狭窄；Budd-Chiari综合征等主要并发症1.穿刺部位出血；2.血栓形成；3.假性动脉瘤；4.血管穿孔等B.血管内支架管置放术（成形术搞不定用支架）金属内支架有：1.热形状记忆式2.自膨式3.球囊扩张式C.经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）步骤 右颈静脉穿刺置入导管（肝内穿刺使肝V和门V形成通道）球囊导管扩张通道置入支架保持其通畅 适应证 1.肝硬化门脉高压症2.食管静脉曲张反复出血或伴顽固性腹水3.食管静脉曲张不能手术的急性大出
5、血 （三）灌注药物治疗适应证 注入药物 消化道出血 血管升压素、生长抑素等 恶性肿瘤 氟尿嘧啶、表阿霉素、丝裂霉素等 溶栓治疗 链激酶、尿激酶、蝮蛇抗栓酶等 肠缺血（肠系膜血管闭塞、周围血管痉挛性疾病） 罂粟碱、妥拉唑啉等 （四）非血管性介入治疗1.经皮穿刺活组织检查。2.经皮穿刺抽吸引流或造瘘术。3.胆道及泌尿道的介入性取石、碎石。4.管道狭窄的扩张及支撑导管或内支架管置放。三、内镜外科（一）纤维胃镜、十二指肠镜用途 备注 定位诊断 食管、胃、十二指肠的炎症、糜烂、溃疡、息肉、肿瘤、憩室、静脉曲张可诊断和治疗 内镜电凝切除 息肉等良性病变 经内镜下止血 电凝止血 适用于直径小的动静脉和毛细血
6、管出血 注射硬化剂 静脉曲张的紧急出血常用 曲张静脉结扎 静脉曲张常用紧急出血常用 逆行胰胆管造影 （ERCP） 适应证 梗阻性黄疸的鉴别诊断中有重要意义（肿瘤、结石、炎症、狭窄） 并发症 胰腺炎 0ddi括约肌切开术 适应证 乳头部的良性狭窄或较小的胆总管结石 并发症 急性胆管炎、急性胰腺炎、乳头出血、十二指肠乳头部腹膜后穿孔等 （二）纤维结肠镜观察范围 整个结肠，甚至可达末端回肠2050cm 适用范围 出血 原因不明的下消化道出血的定位和诊断 肿瘤 良性/恶性肿瘤活检明确性质 息肉 可摘除 其他 钡餐不能诊断或不适用者，结肠癌术后复查 并发症 最主要和严重的并发症是穿孔，穿孔多发生在乙状结
7、肠与降结肠交界和结肠脾区等处 该处肠腔相对狭窄，结肠系膜长，肠管迂曲游离性大，镜检时易拉长游离的肠管或镜身容易结襻，易造成乙状结肠穿孔（三）纤维胆道镜纤维胆道镜可以进入三级甚至更细的胆管。作用：1.直接观察胆道内部情况。2.可以通过取石钳、取石网、活检钳等通过T管窦道清除肝内外胆管结石。3.可以进行活组织检查以明确肝内外胆管狭窄的性质以及发现肿瘤。并发症：发热、窦道穿破、膈下及肝下胆汁积聚等。（四）泌尿系统内镜在传统的硬性膀胱镜基础上，近年来又发明了输尿管肾盂镜、经皮肾镜及可曲性的纤维膀胱尿道镜等。（五）关节腔内镜可以通过小切口在直视下对关节内的组织和病变进行诊断，并完成手术。目前已用于髋、膝
8、、肩、肘、距小腿（踝）等关节。四、超声诊断和介入超声学（一）超声常用的超声仪器类型：1.A型超声诊断仪：亦称超声示波仪。2.B型超声诊断仪：亦称超声显像仪，应用最广泛。3.M型超声心动图仪：主要对心血管疾病的诊断具有特殊的意义。4.D型超声血流仪：是应用多普勒效应探测血液流动和脏器活动。超声诊断在外科的应用：检查部位 作用 腹部 常用B超诊断和区别各种囊性、均质或非均质实质性占位病变 心血管 瓣膜及心腔 先天性心脏疾病、房室瓣膜和心室腱索疾病、心腔内占位、心室壁改变以及心包腔积液等提供很有价值 血管 D型超声可用于血管疾病如颈动脉、四肢动脉狭窄和阻塞性疾病，可显示出狭窄和阻塞部位 甲状腺 可有
9、助于区分肿物的良恶性，明确囊性或实性 泌尿生殖系 肾结石，肾积水，膀胱肿瘤等 （二）介入超声指应用超声显像设备通过介入性方法达到诊断目的的技术，主要有：1.超声引导下穿刺活检和标本采集。2.超声引导下经皮穿刺造影。3.超声引导下经皮穿刺引流术或治疗。4.内镜超声。5.术中超声。五、放射性核素诊断当放射性药物进入人体后，放射性核素集聚在某些脏器和组织后参与某些代谢过程，或流经某些通道。通过放射性探测器在体表测定放射性活度和变化，便可判断体内某组织和脏器的解剖和生理改变。临床应用的放射性核素和放射性药物中99mTc应用最广泛。放射性核素诊断技术几乎应用到全身各个系统。在外科的应用：检查部位适用范围
10、甲状腺甲状腺结节的功能判断（高功能腺瘤）和良恶性的鉴别诊断肝胆系统包括肝实质、胆道、肝血池和肝内肿瘤显影肾脏放射性核素图和肾显影技术，用以判断肾功能、尿路梗阻和移植肾功能的监测骨原发性骨恶性肿瘤在放射性核素骨显影中的阳性率达70%90%，且常较X线平片更早期发现肿瘤病灶。骨转移性肿瘤放射性核素显影阳性率较高 神经系统对脑肿瘤显影阳性率达78%97%，对脑血栓、脑出血、脑脓肿以及颅脑损伤的诊断均有帮助心血管及肺冠心病、心肌梗死以及肺动脉栓塞等的诊断六、电子计算机X线断层扫描（CT）检查部位适用范围头颅颅脑病变的首选方法，可诊断脑肿瘤、脑血管病并发症（梗死或出血）、脑脓肿、脑外伤、寄生虫病及先天发
11、育畸形腹部原发性或转移性、良性或恶性肿瘤，诊断的正确率可达90%，对腹腔肿块及腹膜后肿块的发现及鉴别诊断，CT均优于B超检查胸部纵隔病变、肺内小病灶的检出有较高的诊断价值盆部可用于膀胱、子宫及附件肿瘤的诊断，并能检出盆腔淋巴结转移1.血管造影的并发症哪个应除外A.穿刺部位血肿B.血管内膜剥脱C.假性动脉瘤D.原发病加重E.血管破裂正确答案D2.介入性超声的应用范围应除外A.入院查体B.治疗性穿刺C.超声导向诊断性穿刺D.内镜超声E.术中超声正确答案A3.核素检查的特点，除外A.可显示器官和病变的大小、形态B.是一种静态显像C.可显示器官和病变的位置D.能提供器官组织生理、生化和代谢变化E.是一
12、种动态显像正确答案B4.对于怀疑恶性肿瘤骨转移，使用下列哪种检查方法最好A.核素全身骨扫描B.CT扫描C.透视D.X线平片E.MRI正确答案A5.男性，60岁，左侧腹部隐痛2个月，大便次数增多，有黏液及脓血便，查体：左腹部可触及包块，有轻压痛，最有诊断意义的检查是A.全消化道造影B.乙状结肠镜检查C.B超检查D.CEA检查E.血常规加便潜血检查正确答案B6.女性，21岁，因心慌、乏力消瘦就诊。查体：心率126次/分，双手细颤，双眼稍突，颈部明显增粗，双侧甲状腺肿大，光滑，未触及结节，听诊有血管杂音，明确诊断可选哪项检查A.双侧甲状腺核素扫描B.颈部多普勒超声C.颈部平片D.颈部CTE.选择性血管造影正确答案A7.头颅CT提示右侧颞骨内板下双凸型密度增高影，边界锐利，范围未超过颅缝，下列哪项可能性大A.脑挫裂伤B.硬膜下血肿C.硬膜外血肿D.蛛网膜下腔出血E.颞叶血肿正确答案C8.患者，23岁，骑车时摔倒，头部着地1小时，现主诉头痛、恶心，并有意识障碍。首先应做的检查是A.X线头颅平片B.头部CTC.头部MRID.血常规化验E.放射性核素显影正确答案B 第10页
