1、外科主治医师考试辅导 基础知识 第九章创伤和战伤创伤与战伤的概论战伤的紧急救治原则火器伤一、创伤与战伤的概论（一）创伤的分类致伤原因分锐器刺伤、切割伤； 钝性暴力挫伤、挤压伤； 子弹、弹片火器伤； 高压高速气浪冲击伤、擦伤、撕裂伤、烧伤、冻伤、挤压伤等伤后皮肤是否完整闭合伤、开放伤伤道的形态分切线伤、反跳伤、非贯通伤、贯通伤是否穿透体腔分穿透伤和非穿透伤按伤情轻重区分 轻伤 局部软组织伤 中等伤 广泛软组织伤，丧失生活能力 重伤 危及生命或严重伤残（二）创伤的病理生理1.创伤性炎症开始时间无论创伤轻重，伤后数小时局部即起炎症反应炎症起源组织断裂、胶原纤维暴露和细胞破坏临床表现局部的肿胀、疼痛等
2、机体影响利：修复作用；弊：较广泛或剧烈的创伤性炎症对机体有不利影响2.神经内分泌系统的反应 创伤刺激、失血、失液、精神紧张等可引起神经-内分泌方面的变化，激活三个系统：下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴；交感神经-肾上腺髓质轴；肾素-血管紧张素-醛固酮系统。儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素等分泌增加。3.重要器官的功能变化 创伤对心、肺、肾、肝、胃肠、脑的功能都有相应的影响。4.代谢变化 创伤后身体的体液、体内能源、蛋白质、血清钾、钙等都会起相应变化。5.免疫功能变化 创伤可引起中性粒细胞和单核一巨噬细胞的变化，并有感染因素时变化更显著。应激状态哪种激素分泌减少A.胰岛素B.
3、抗利尿激素C.生长激素D.儿茶酚胺E.肾上腺皮质激素正确答案A（三）创伤的修复1.基本方式：增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织。2.现代外科：异体的组织或人造材料修复某些创伤。3.自身的组织修复功能仍是创伤治愈的基础。4.理想的创伤修复：完全修复。组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。5.实际的创伤修复：不完全修复。其形态和功能虽不能完全复原，但仍能修复创伤（纤维组织-瘢痕愈合），有利于内环境稳定。本科教材内容（补充）：1.组织修复过程可分3个阶段（1）局部炎症反应阶段 1）主要是血管和细胞反应、血液凝固和纤维蛋白的溶解。2）目的是清除损伤或坏死的组织。（2）
4、细胞增殖分化和肉芽组织形成阶段。1）创伤性炎症后不久，即有新生的细胞出现。2）成纤维细胞、内皮细胞、新生血管等构成肉芽组织，充填组织裂隙。3）肉芽组织逐渐变为纤维组织（瘢痕组织），上皮细胞从创缘向内增生，肌成纤维细胞可使创缘周径收缩（伤口收缩），使伤口愈合。（3）组织塑形阶段1）经过细胞增生和基质沉积，伤处组织可以初步修复。2）所形成的新组织在数量和质量方面并不一定都适宜于生理功能需要。需进一步改构和重建。3）主要包括：胶原纤维交联增加、强度增强、多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解等。2.创伤愈合类型 一期愈合二期愈合别称原发愈合瘢痕愈合组织修复本来细胞为主，仅含少量纤维组织纤维组织为主预后功能良
5、好不良，不仅缺少原有的生理功能，而且可能有瘢痕挛缩或增生，引起畸形、管道狭窄、骨不连等3.影响创伤愈合的因素局部因素感染：最常见的原因异物存留或失活组织过多血流循环障碍局部制动不够全身性因素营养不良（主要）大量使用细胞增生抑制剂（皮质激素等）免疫功能低下全身性严重并发症附表：局部因素因素备注感染破坏组织修复的最常见原因异物或失活组织过多伤处组织裂隙被此类物质充填组织修复不利血流循环障碍休克低灌注细胞受到不同程度损害包扎/缝合过紧局部缺血缺血性疾病前原有闭塞性脉管病、静脉曲张或淋巴管性水肿局部制动不够组织修复需要局部稳定，否则新生的组织受到继续损伤全身性因素1）营养不良，如蛋白、维生素C、铁、铜
6、、锌等微量元素的缺乏细胞增生和基质形成缓慢或质量欠佳。2）使用皮质激素、吲哚美辛、细胞毒药物及放射线照射等，创伤性炎症和细胞增生可受抑制。3）免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒症、白血病或艾滋病等，使中性粒细胞、单核-巨噬细胞、淋巴细胞的功能降低，影响组织修复。4.创伤并发症并发症 特点 感染 开放性伤口一般均有污染，深的伤口要注意厌氧菌感染的可能 休克 早期失血性休克；晚期脓毒症 脂肪栓塞 常见于多发性骨折，主要栓塞肺 应激性溃疡 多发胃十二指肠，Cushing及Curling溃疡 凝血功能障碍 凝血因子消耗抗凝增强所致（凝血功能障碍低体温酸中毒死亡三联征） 器官功能衰竭 组织严重损
7、伤组织坏死持久炎症反应。容易ARF及ARDS，乃至MODS （四）创伤的诊断1）确定其部位、性质、程度、全身改变以及并发症。2）应详细了解创伤史和有关既往史查体辅检1.病史：老年人臀部着地股骨颈骨折颅脑外伤中间清醒期硬膜外血肿颅脑外伤进行性意识障碍硬膜下血肿经过哪些处理止血带有无使用2.体格检查BP、P、R、T有无窒息、休克腹膜刺激征移动性浊音肝浊音界肠鸣音等。3.辅助检查血常规尿常规各种穿刺各种影像学血气等4.检查注意事项（五）创伤的治疗1.急救原则：首先抢救生命必须优先抢救：心脏停搏、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等基本措施：危急情况心肺复苏（C-A-B）普通情况检查
8、-止血-包扎-固定-转运提问：急救第一步干啥？诊断与急救C-A-B初步处理急诊室处理“A”气道头部侧向、抬起下颌，口咽吸引，用口咽通气管经口/鼻插管、气管切开或环甲膜切开“B”呼吸口对口呼吸，呼吸面罩及手法给氧气管插管接呼吸机支持呼吸“C”循环制止外出血、抬高下肢、使用抗休克裤；胸外心脏按压、静脉利多卡因/肾上腺素注射输液、输血、强心剂注射、心电监测下电除颤、开胸心脏按压，药物除颤急救注意事项补充：检查-止血-包扎-固定-转运操作方法用途加压包扎法敷料盖住伤口，再用绷带加压包扎急救中最常用填塞止血法消毒的纱布、棉垫等敷料填塞在伤口内，再以绷带、三角巾等加压包扎 颈部、臀部等较深的伤口指压止血法
9、直接用手按压头面颈部及四肢的动脉出血急救止血带止血法1m长的橡皮管作为止血带，结扎伤口近心端，每隔1h放松1-2min，且一般使用时间4h 四肢大血管破裂出血或经其他急救止血无效者包扎敷料应超出伤口边缘5-10cm绷带加压远心端近心端，包括环形包扎法、螺旋形包扎法、“8”字形包扎法、帽式包扎法等，推荐使用环形包扎法头顶部三角巾常用于头顶部伤口，将三角巾底边折叠约3cm宽，底边正中于眉间上部，顶尖拉向枕部，底边经耳上向后在枕部交叉并压住顶角，再经耳上绕到额部拉紧打结，顶角向上反折至底边内或用别针固定头部三角巾“十”字包扎常用于下颌、耳部、前额、颞部小范围伤口。将三角巾叠成3指宽带状，放于下颌伤口
10、敷料处。两手将带巾两底角分别经耳部向上提，长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字。然后两端水平环绕头部，经额、颞、耳上、枕部，与另一端打结固定固定范围：包括骨折远和近端的两个关节。急救中的自我固定法：将上肢固定于胸廓；受伤的下肢固定于健康的下肢上。急救中固定的两点注意：外露的骨折端不要还纳到伤口内，以免污染扩散；固定的夹板不可与皮肤直接接触，应垫以衬物，尤其是夹板两端、骨凸出部和悬空部位，以防止组织受压损伤。平时：担架或徒手；战时：背、夹、拖、抬、架。注意：骨折伤员，尤其是脊柱损伤者：必须保持伤处稳定，切勿弯曲或扭动；昏迷伤员：半卧位或侧卧位2.治疗原则（1）一般处理1）体位和局部制动：利于
11、呼吸运动减轻水肿缓解疼痛利于组织恢复2）预防和治疗感染：开放性和胸腹腔内损伤需重视预防感染。注意清创，必要破伤风抗毒血清。3）维持体液平衡和营养代谢4）镇痛镇静和心理治疗（2）闭合伤的处理情况处理软组织挫伤冷敷（减少出血）（12h后）温敷和理疗（促循环） 骨折和脱位复位各种内外固定胸腔和腹腔内脏器伤大多急诊手术，血气胸穿刺引流，轻者暂观察头部伤头皮血肿加压包扎血肿液化后抽吸再加压包扎脑震荡和脑挫伤脱水剂治意识障碍头部降温颅内血肿/颅内压增高脱水-无效-手术（3）开放伤处理伤口类别定义备注或处理清洁伤口无菌手术的切口缝合后一般都能达到一期愈合沾染程度轻的意外创伤的伤口处理后清洁伤口污染伤口细菌但
12、尚未感染的伤口，伤后8h内属于此类伤口特点伤口沾染严重或细菌毒性强46小时即可变成感染伤口 头面部伤口伤后12小时仍可按污染伤口处理处理特点伤口污染重或812h 无污染-缝线不结扎-2448h后无感染可缝合发生感染-取下缝线-按感染处理感染伤口渗液、脓液、坏死组织包括延迟处理的开放性创伤，脓肿切开，手术切口感染等引流换药后达到二期愈合异物存留伤后组织内有异物原则伤后立即取出异物深部异物/异物分散若不损伤重要组织，可保留二、战伤的紧急救治原则1.复合伤多，如火气伤复合烧伤，烧伤复合冲击伤，放射复合伤（核武器），化学复合伤。2.分级救治：战区后方各级救治机构，在保持继承性和连续性的前提下共同完成。
13、伤口处理原则：尽早清创，除头、面、手和外阴部，一般禁止初期缝合。三、火器伤（一）创伤弹道的损伤特点1.入口与出口按出入口的形态可分为四种。1）切线伤：入口与出口相连成沟状者。2）反跳伤：入口和出口几乎在同处者。3）盲管伤：只有入口而无出口者，有弹丸和弹片存留体内。4）贯通伤：是既有入口又有出口。2.按伤道的病理特征区分区域特点原发伤道区又称残留伤道，投射物直接损伤组织所造成的原发伤道，其中充满失活组织、异物、血液、血凝块和渗出物等挫伤区紧靠原发伤道，23天后炎症明显，发生组织坏死。坏死组织脱落后，原发伤道扩大而成为继发伤道 震荡区围绕挫伤区，主要由于受侧冲力后血液循环发生障碍所致，可有充血、水
14、肿、血栓形成等3.伤道污染所有火器伤伤道都是污染的。（二）处理原则1.初期处理：问病史防休克防感染清创清创原则小伤口不处理，早清创、无菌、彻底清创原则伤后6-8小时内进行，但一般不作一期缝合，头胸、腹及关节的伤口应封闭其体腔并缝合。开放伤口引流35日后，据情况延期缝合。2.后继处理（1）换药（2）清创后伤口发生感染需要更换敷料等待肉芽组织生长和周围炎症消退。较小的伤口由于肉芽组织纤维化和伤口收缩，可以达到二期愈合。较大的伤口需植皮或者切除肉芽组织再缝合，使其愈合（3）有骨折或深部组织器官损伤者，手术后分别给予相应的术后治疗。A.禁止一期缝合B.清创一期缝合C.包扎D.止血E.制动火器伤口处理正
15、确的是 正确答案A玻璃伤伤口处理正确的是 正确答案B男性，20岁。被手榴弹炸伤右侧股部3小时来院。查体：一般情况好，生命体征平稳，右股外侧有约6cm3cm伤口，深达深筋膜表面，无活动性出血，检查无弹片残留。正确的处理方法是A.彻底清创后，缝合伤口B.不作彻底清创，切开深筋膜减压C.清洗伤口，清毒、包扎D.彻底清创后，开放伤口引流E.彻底清创后，放置引流管，缝合伤口正确答案D创伤后的局部反应主要表现A.微循环障碍B.组织细胞变性坏死C.炎症反应D.组织结构破坏E.异物存留正确答案C外伤后伤口已超过12小时，未见明显分泌物，处理错误的是A.清创后正常缝合B.不能缝合C.48小时后无感染可以缝合D.
16、伤口内盐水纱条引流E.换药引流正确答案A闭合性创伤的治疗初期冷敷，热敷可在几小时A.72B.36C.24D.12E.4正确答案D创伤后大出血时止血带的正确位置A.距离伤口5cmB.远离伤口 C.距离伤口15cmD.靠近伤口近端 E.根据止血效果确定正确答案D创伤机体组织最完善的愈合A.皮肤愈合 B.内脏愈合C.骨骼愈合 D.肌肉愈合 E.神经愈合 正确答案C火器伤伤口A.伤后6小时内可以立即缝合B.伤后12天缝合C.伤后35天缝合D.伤后7天缝合E.感染后再次清创正确答案C战伤救治的基本原则错误的是A.先抢后救B.早期清创，延期缝合C.先重后轻，防治结合D.早期予以生命支持E.全面检伤，科学分
17、类正确答案D影响创伤愈合的因素中，最常见的全身因素A.伤口感染B.局部血液循环障碍C.营养不良D.免疫功能低下E.全身严重并发症正确答案C影响创伤愈合的因素中，最常见的局部因素A.伤口感染B.局部血液循环障碍C.营养不良D.免疫功能低下E.全身严重并发症正确答案AA.闭合伤B.贯通伤C.盲管伤D.切线伤E.反跳伤火器伤既有入口又有出口的损伤致伤物沿体表切线方向擦过所致的损伤入口和出口在同一点的损伤只有入口没有出口的损伤皮肤完整无伤口的损伤正确答案B；D；E；C；AA.清洁伤口B.污染伤口C.感染伤口D.一期愈合E.二期愈合闭合性腹部外伤行脾切除手术的切口无菌伤口正常愈合车祸致伤，右足皮肤撕脱伤
18、的伤口伤口于术后4天出现红肿并有脓性分泌物车祸致右足皮肤撕脱伤，伤口于术后4天出现红肿，经换药的治疗愈合正确答案A；D；B；C；E男性，26岁，从5米高处坠落，胸腹部疼痛，并有呼吸困难1小时入院。查体：呼吸30次/分，脉搏110次/分，血压88/40mmHg，神志恍惚，气管偏向左侧，右胸呼吸音较低。腹胀，全腹压痛。1.考虑患者存在休克及胸腹部损伤，必须首先进行A.大量补液抗休克B.拍胸片C.胸腔闭式引流术D.胸腹部CT E.气管插管正确答案A2.经过上述处理后，腹部穿刺阳性，应该A.术前准备，等待手术B.立即行剖腹探查C.先行液体复苏后手术D.待呼吸血压稳定后手术E.立即气管插管为手术准备正确答案B患者男，30岁，右上肢被火药枪击伤后出血3小时，当地医院已行清创及TAT治疗。查体：生命体征平稳，右上肢肿胀，麻木，触痛，右腕关节功能障碍，右桡动脉未及搏动。右上肢X线片提示：右上肢见大量异物。1.该患者首先应考虑的检查是A.右上肢X线检查B.右上肢CTC.右上肢血管造影D.右上肢肌电图E.右腕关节CT重建正确答案C2.对异物的正确处理A.异物必须全部取出B.异物可不做处理C.异物大于0.5cm必须取出D.异物若影响关节功能则必须取出E.异物在大血管附近，如无血运障碍可不必取出正确答案D 第14页
