1、龙殿法 副主任医师深部真菌病假丝酵母菌病第第九九章章 第第4 4节节 （1 1）p儿科学深部真菌病假丝酵母菌病一、概述二、病原学与流行病学三、发病机制与病理四、临床表现五、实验室检查及诊断六、治疗与预防 假丝酵母菌病(candidiasis)是由假丝酵母菌属引起的皮肤、黏膜、脏器的急性、亚急性或慢性炎症,少数可引发脓毒症。大多数为机会性感染,是儿童最常见的真菌病。p儿科学深部真菌病假丝酵母菌病 念珠菌属于酵母菌，又称假丝酵母菌。条件致病菌，至少20余种可致人类疾病，白色假丝酵母菌最常见，占假丝酵母菌感染的50%70%。白色假丝酵母菌及热带假丝酵母菌致病力最强。假丝酵母菌菌体在显微镜下呈圆形或卵
2、圆形酵母细胞，直径为46m，革兰染色阳性，在血琼脂及沙氏琼脂上生长良好。p儿科学深部真菌病假丝酵母菌病白假丝酵母菌厚膜孢子及菌丝【病因和发病机制】假丝酵母菌原称念珠菌,是侵犯人类的主要真菌。引起人类感染的主要菌种有白色假丝酵母菌(Candida albicans)、热带假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌等。p儿科学深部真菌病假丝酵母菌病【病因和发病机制】白色假丝酵母菌菌体早圆形或椭圆形,主要以出芽方式繁殖,产生芽生孢子和假菌丝,革兰氏染色阳性。属于机会致病菌,通常存在于正常人皮肤、口腔、上呼吸道、肠道及阴道等处,健康儿童带菌率达 5%30%。当机体免疫功能低下可转化为致病菌,即内源性感
3、染而引起疾病。高危人群包括小婴儿尤其是早产儿及低出生体重儿,免疫功能低下等患儿。假丝酵母菌通过黏附宿主上皮细胞并人侵细胞内,侵入组织后转化为酵母型,通过释放毒素和蛋白酶,引起血管通透性增强和炎症坏死,其他分泌物如磷酸酯酶和卵磷酸酯酶等可加速组织损伤。p儿科学深部真菌病假丝酵母菌病【临床表现】假丝酵母菌病按照临床表现可分为假丝酵母菌病、皮肤假丝酵母菌病、假丝酵母菌变态反应和系统性假丝酵母菌病等。也可划分为皮肤黏膜型和内脏型两大类。可呈急性、亚急性或慢性。内脏型临床表现多种多样。1.皮肤黏膜型 好发于新生儿和小婴儿,尤其是肥胖多汗者。在新生儿期肛周、臀部、外阴及腹股沟等尿布包裹区最易受损,其次为腋
4、窝、颈前及下颌。以擦伤最常见,皮肤皱褶处可见皮肤潮红、糜烂,边界清楚,上有灰白色脱屑,周围见散在的红色丘疹、小水疱或脓疱。如患者有免疫缺陷,皮肤可呈肉芽肿改变。播散型可见全身性粟粒疹。黏膜受损以鹅口疮(thrush)最多见,在颊、齿龈、上下腭黏膜表面出现白色乳凝块样物,不易擦去,强行剥削后可见鲜红色糜烂面,可有溢血。免疫功能低下时,黏膜病变由舌、颊黏膜蔓延至咽喉、气管和食管。p儿科学深部真菌病假丝酵母菌病 2.内脏型(1)消化道假丝酵母菌病(gastrointestinal candidiasis):最常见为假丝酵母菌肠炎(candidaenteritis),常伴低热,发生在腹泻基础上,大便为
5、稀便、水样便或豆腐渣样便,多泡沫,有发酵气味,每天三次至十余次不等。严重者形成肠黏膜溃疡而出现便血。假丝酵母菌食管炎的主要症状为恶心、呕吐、拒食、吞咽困难、流涎。年长儿诉胸骨下疼痛、烧灼感和吞咽痛。X线检查见食管狭窄,蠕动改变。食管镜检可见白色厚膜。(2)呼吸道假丝酵母菌病(respiratory candidiasis):以假丝酵母菌性肺炎(candida pneumonia)多见,临床表现为支气管肺炎的症状体征,常咳出无色胶冻样痰,有时带血丝,可闻及中小湿啰音,当病灶融合时可出现相应肺实变体征。X线表现与支气管肺炎相似。抗生素治疗无效,病程迁延。p儿科学深部真菌病假丝酵母菌病2.内脏型(3
6、)泌尿道假丝酵母菌病(urinary tract candidiasis):轻者临床症状不明显,重者出现尿频、尿急尿痛及肾功能改变。(4)播散性假丝酵母菌病综合征和假丝酵母菌菌血症(syndrome of disseminated candidiasis andcandidemia):主要表现为长期发热,在原发病(白血病、恶性肿瘤等)的基础上体温升高,症状加重,全身状况恶化。假丝酵母菌播散时往往侵犯多个器官,包括心脏、肺脏、肾脏及脑等等。假丝酵母菌心内膜炎的赘生物较大且易发生栓塞:亦可经血行播散引起脑膜炎、脑脓肿,病死率高。p儿科学深部真菌病假丝酵母菌病p儿科学深部真菌病假丝酵母菌病（一）皮肤
7、念珠菌病1.念珠菌性间擦疹 最常见，表现为在皮肤皱褶处界限清晰的皮肤红斑及糜烂，周围散在丘疹、水疱和脓疱，呈卫星状分布。2.念珠菌性甲沟炎和甲床炎 表现为甲沟红肿化脓，可伴有糜烂及渗出，指（趾）甲变厚，呈淡褐色。3.念珠菌性肉芽肿 好发于婴幼儿面部、头皮、指甲、甲沟等，特点为富含血管的丘疹，上覆黄棕色痂。4.慢性皮肤黏膜念珠菌病 又称Hausen-Rothman肉芽肿，表现为皮肤、黏膜及甲沟的复发性持久性念珠菌感染。p儿科学深部真菌病假丝酵母菌病（二）黏膜念珠菌病 1.口腔念珠菌病 最常见的浅表性念珠菌病。包括急性假膜性念珠菌病、念珠菌性口炎、急慢性萎缩性念珠菌病、慢性增生性念珠菌病等。2.念
8、珠菌性唇炎 多见于下唇，分为糜烂性及颗粒性。前者于唇红的中央呈鲜红糜烂，周边角化过度，表面脱屑类似黏膜白斑；后者于下唇出现弥漫性肿胀，唇红及与皮肤交界处的边缘有小颗粒，微凸于皮肤表面。3.念珠菌性口角炎 表现为单侧或双侧口角浸渍发白，糜烂或结痂。4.念珠菌性阴道炎 孕妇好发，阴道黏膜附有灰色假膜，形似鹅口疮。5.念珠菌性包皮炎 表现为阴茎龟头包皮轻度潮红，龟头冠状沟处白色奶酪样斑片以及鳞屑性丘疹。p儿科学深部真菌病假丝酵母菌病（三）系统性念珠菌病 1.呼吸系念珠菌病 假丝酵母菌从口腔直接蔓延或者经血行播散，引起支气管和肺部感染。2.消化系念珠菌病 多为鹅口疮下行感染，导致食管炎及肠炎。3.泌尿
9、系念珠菌病 原发感染多由导尿管留置后念珠菌上行感染引起，表现为膀胱炎症状。4.念珠菌菌血症 可累及全身各组织和器官，以肾脏和心内膜损害多见。5.念珠菌性心内膜炎 与其他感染性心内膜炎表现类似，瓣膜赘生物通常较大，栓子脱落易累及大动脉，预后差。6.念珠菌性脑膜炎 少见，由血行播散所致，可致脑膜炎及脑脓肿。【诊断】1.真菌检查 病灶组织或假膜、渗液等标本显微镜检査,可见厚膜孢子及假菌丝,多次显微镜检查阳性有诊断意义:标本真菌培养1周内出现乳白色光滑菌落,菌落数大于 50%,有诊断意义。p儿科学深部真菌病假丝酵母菌病 白假丝酵母菌镜下形态 芽生孢子呈球形或椭圆形，可见假菌丝 白假丝酵母菌镜下形态 在
10、米粉琼脂上可见色暗并呈球形的厚壁孢子【诊断】1.真菌检查 病灶组织或假膜、渗液等标本显微镜检査,可见厚膜孢子及假菌丝,多次显微镜检查阳性有诊断意义:标本真菌培养1周内出现乳白色光滑菌落,菌落数大于 50%,有诊断意义。p儿科学深部真菌病假丝酵母菌病常采用沙氏培养基。假丝酵母菌为口腔或胃肠道的正常定植菌，因此，从痰培养或粪便标本中分离出念珠菌不能作为确诊依据。若标本是在无菌条件下获得的，如来自血液、脑脊液、腹水、胸水、中段清洁尿液或活检组织，可作为诊断深部假丝酵母菌感染的可靠依据。白色念珠菌在SDA上的菌落特征菌落呈奶油色，光泽或有时呈蜡样外观，质软，表面常光滑【诊断】2.病理诊断 病理组织中发
11、现真菌和相应病理改变即可确诊。3.眼底检查 假丝酵母菌菌血症患者视网膜和脉络膜上可见白色云雾状或棉球样病灶。4.血清学检查 血清 1.3-D葡聚糖测定,简称G实验,血清1.3-D葡聚糖是真菌细胞壁的重要组分,G试验阳性是侵袭性真菌感染的一个重要标志,但输注白蛋白或球蛋白、标本接触纱布或细菌污染等可出现假阳性。p儿科学深部真菌病假丝酵母菌病【治疗】1.制霉菌素(nystatin)(1)局部用药:可制成油剂、霜剂、粉剂、溶液等,浓度为含制霉菌素10万U/g或10万 Uml基质依患者具体情况选用一种剂型局部涂擦,每天24次。(2)口服:肠道假丝酵母菌病可给予制霉菌素口服,新生儿每天 20万40万U,
12、2岁以下每天 40万80万 U.2岁以上每天 100万200万U.分34次饭前服用,疗程710天。口服不易吸收,全部由粪便排出。不良反应有恶心、呕吐、轻度腹泻。(3)雾化吸人:适用于呼吸系统假丝酵母菌病,制霉菌素5万U溶于2m10.9%氯化钠溶液中化吸入。p儿科学深部真菌病假丝酵母菌病【治疗】2.两性霉素 B(amphotericinB)为多烯类抗生素。是目前治疗全身假丝酵母菌病的首选药物。静脉滴注:开始宜用小量,每天 0.1mgkg,如无不良反应,渐增至每天11.5mgkg,疗程13个月。静脉注射时用 5%葡萄糖液稀释,浓度不超过 0.050.1mg/ml,缓慢静脉滴注,每剂不少于 6h 滴
13、完。浓度过高易引起静脉炎,滴速过快可发生抽搐、心律失常、血压骤降,甚至心脏停搏。两性霉素 B对肝、肾、造血系统有一定毒性。用药期间,应每隔37天检查血、尿常规及肝、肾功能,血清肌酐221mol/L(2.5mg/d)时用药应减量。尿素氮14.28mmol(40mg/dl)时应停药。p儿科学深部真菌病假丝酵母菌病【治疗】5-氟胞嘧啶(5-fluorocytosine)是一种口服系统性抗真菌化学药物,对白色假丝酵母菌有良好的抑制作用。与两性霉素 B合用时可减少耐药,药量可稍减,毒性反应可减轻,可缩短疗程。剂量为每天 50150mgg,分4次口服,疗程 46 周。婴儿剂量酌减。副作用有恶心、呕吐、皮疹、中性粒细胞和血小板减少、肝肾损伤。p儿科学深部真菌病假丝酵母菌病【治疗】酮康唑(ketoconazole)是人工合成的咪唑衍生类抗真菌药。现仅做外4.酮康唑(ketoconazole)用药治疗皮肤假丝酵母菌感染。2%酮康唑乳膏,每日12次。p儿科学深部真菌病假丝酵母菌病【治疗】5.氟康唑(fuconazole)双三唑类抗真菌药,口服吸收好,对假丝酵母菌有效。3 岁每天 312mgg,一次顿服或静脉滴注。不良反应有胃肠反应、皮疹,偶致肝功能异常。p儿科学深部真菌病假丝酵母菌病龙殿法 副主任医师深部真菌病假丝酵母菌病第第九九章章 第第4 4节节 （1 1）
