1、龙殿法 副主任医师深部真菌病隐球菌病第第九九章章 第第4 4节节 （2 2）p儿科学深部真菌病隐球菌病一、概述二、病原学与流行病学三、发病机制与病理四、临床表现五、实验室检查及诊断六、治疗与预防 隐球菌病(cryptococeosis)是主要由新型隐球菌感染所致的侵袭性真菌疾病,主要侵袭中枢神经系统,亦可播散至肺部、皮肤、黏膜、骨骼、关节和其他内脏,呈急性或慢性病程,各年龄均可发病。p儿科学深部真菌病隐球菌病【病因和发病机制】新型隐球菌广泛分布于自然界,存在于土壤、干鸽粪、水果、蔬菜、正常人皮肤和粪便中,在干燥鸽粪中可以生存达数年之久,是人的主要传染源。新型隐球菌属酵母菌,在脑脊液、痰液或病灶
2、组织中呈圆形或半圆形,直径约520mm,四周包围肥厚的胶质样荚膜。该菌以芽生方式繁殖,不生成假菌丝,芽生孢子成熟后脱落成独立个体。p儿科学深部真菌病隐球菌病 新型隐球菌有3个变种,按照血清型分类可分为 A、B、C、D及AD型5型,此外尚有少量不确定型。感染途径可能是:吸人空气中的孢子,此为主要途径,隐球菌孢子到达肺部引起肺部感染,继而播散到全身;创伤性皮肤接触:摄入带菌的食物,经肠道播散至全身引起感染。有80%的患者中枢神经系统受损,可能为隐球菌从鼻腔沿嗅神经及淋巴管传至脑膜所致。隐球菌可通过其荚膜多糖产生硅酸和甘露醇以及分泌磷脂酶和超氧化物歧化酶等抑制肺泡巨噬细胞的吞噬,使隐球菌得以入血并血
3、行播散到其他组织,尤其是中枢神经系统导致脑膜和脑组织感染。p儿科学深部真菌病隐球菌病 新型隐球菌有3个变种,按照血清型分类可分为 A、B、C、D及AD型5型,此外尚有少量不确定型。感染途径可能是:吸人空气中的孢子,此为主要途径,隐球菌孢子到达肺部引起肺部感染,继而播散到全身;创伤性皮肤接触:摄入带菌的食物,经肠道播散至全身引起感染。有80%的患者中枢神经系统受损,可能为隐球菌从鼻腔沿嗅神经及淋巴管传至脑膜所致。隐球菌可通过其荚膜多糖产生硅酸和甘露醇以及分泌磷脂酶和超氧化物歧化酶等抑制肺泡巨噬细胞的吞噬,使隐球菌得以入血并血行播散到其他组织,尤其是中枢神经系统导致脑膜和脑组织感染。p儿科学深部真
4、菌病隐球菌病p儿科学深部真菌病隐球菌病【临床表现】1.隐球菌性脑膜炎(cryptococcal meningiis)是真菌性脑膜炎中最常见的类型。该病起病缓慢,不同程度发热、阵发性头痛并逐渐加重、恶心、呕吐、眩晕。数周或数月后可出现颅内压增高的症状及脑神经受累的表现,常伴有眼底渗出和视网膜渗出性改变。有时出现精神症状,如抑郁、淡漠、易激动。晚期可出现偏瘫、共济失调、抽搐、昏迷等。临床表现颇似结核性脑膜炎,但有间歇性自然缓解。如隐球菌肉芽肿局限于脑某一部位,临床表现与脑脓肿或脑肿瘤相似。p儿科学深部真菌病隐球菌病p儿科学深部真菌病隐球菌病病病 名名隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎
5、脑肿瘤脑肿瘤起病起病多缓慢，可呈亚急性多缓慢，可呈亚急性多呈亚急性多呈亚急性慢性慢性发热发热早期不明显，以后多不规则早期不明显，以后多不规则病程中较早出现发热病程中较早出现发热多无发热多无发热颅神经受累颅神经受累视神经病变及乳头水肿多见视神经病变及乳头水肿多见视神经乳头水肿少见外展神经受视神经乳头水肿少见外展神经受累多见，脉络膜上可见结核结节累多见，脉络膜上可见结核结节以外展神经为多以外展神经为多脑脊液细胞数脑脊液细胞数轻、中度增多，轻、中度增多，200mm3以下多以下多见见中度增多，中度增多，200500mm3正常或轻度增多正常或轻度增多糖糖明显减低明显减低多数在多数在2040mg/dl正常
6、正常蛋白质蛋白质轻、中度增加轻、中度增加明显增加明显增加稍有增高，有蛋白细胞分离现象稍有增高，有蛋白细胞分离现象氯化物氯化物减低减低减低减低正常正常涂片查菌涂片查菌新形隐球菌新形隐球菌结核杆菌结核杆菌无无隐球菌抗原检测隐球菌抗原检测阳性阳性阴性阴性阴性阴性脑电图脑电图弥漫性异常弥漫性异常弥漫性异常弥漫性异常多有定位性改变多有定位性改变头颅头颅CT及脑血管造影及脑血管造影无特殊改变无特殊改变无特殊改变无特殊改变可有特殊改变可有特殊改变 隐球菌脑膜炎与结核性脑膜炎及脑肿瘤的鉴别 2.肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis)常与中枢神经系统感染并存,亦可单独发生。起病缓慢,常无
7、明显症状而被忽略。如出现症状,则与肺结核不易区分,如低热、乏力、轻咳、盗汗、体重减轻等,多趋自愈。少数患儿呈急性肺炎的表现,如病灶延及胸膜,可有胸痛和胸膜渗出。肺隐球菌感染可引起胸膜下纤维结节、隐球菌结节或大的肉芽肿,可表现为支气管周围和肺实质浸润阴影,常伴纵隔或肺门淋巴结肿大,与肺结核相似,可伴肺内及胸膜下结节,可出现双肺粟粒性播散,所有类型中钙化和干酪性坏死罕见,可有空洞形成,以上表现可混合存在。肺部感染一般预后良好。p儿科学深部真菌病隐球菌病肺隐球菌病的X平片 右肺大片团块状阴影 3.皮肤黏膜隐球菌病(mucocutaneous cryptococcosis)很少单独发生,若为全身性隐球
8、菌病的局部表现,可能由脑膜、肺部或其他病灶播散所致。皮肤隐球菌病主要表现为痤疮样皮疹、丘疹、硬结肉芽肿等,中央可见坏死,形成溃疡、瘘管等。黏膜损害见于口腔、鼻咽部,表现为结节、溃疡和肉芽肿样,表面覆盖黏性渗出性薄膜。p儿科学深部真菌病隐球菌病【诊断】1.病原体检查 墨汁染色法:是迅速、简便、可靠的方法,根据受损部位不同,取所需检查的新鲜标本,如脑脊液、痰液、病灶组织或渗液等,置于玻片上,加墨汁1滴,覆以盖玻片,在显微镜暗视野下找隐球菌,可见圆形菌体,外周有一圈透明的肥厚荚膜,内有反光孢子,但无菌丝。反复多次查找阳性率高。脑脊液应离心后取沉淀涂片。真菌培养:取标本如脑脊液、痰液、骨髓等少许置于沙
9、氏培养基中,在室温或 37培养34 天可见菌落长出。p儿科学深部真菌病隐球菌病 隐球菌阿申蓝染色 隐球菌PAS染色 2.血清学检查 通常检测新型隐球菌抗原,乳胶凝集试验(latex aggutination test)灵敏而特异,且有估计预后和疗效的作用。这是一种特异度强,、快速灵敏的诊断方法,对隐球菌病的早期诊断很重要。p儿科学深部真菌病隐球菌病 病理p儿科学深部真菌病隐球菌病 病理p儿科学深部真菌病隐球菌病 病理p儿科学深部真菌病隐球菌病 病理p儿科学深部真菌病隐球菌病 病理p儿科学深部真菌病隐球菌病【治疗】1.两性霉素B 是目前治疗隐球菌病的首选药物,静脉滴注方法与药物副作用同前。椎管内
10、注射或脑室内注射:限于治疗隐球菌性脑膜炎的病情严重或静脉滴注失败的患者。p儿科学深部真菌病隐球菌病【治疗】1.两性霉素B 是目前治疗隐球菌病的首选药物,静脉滴注方法与药物副作用同前。椎管内注射或脑室内注射:限于治疗隐球菌性脑膜炎的病情严重或静脉滴注失败的患者。儿童鞘内注射,首次0.01mg,用蒸馏水(不用 0.9%氯化钠溶液)稀释,浓度不超过 0.25mg/ml(偏稀为宜)或将药物与腰穿时引流出的脑脊液 35m 混合后一并缓慢注人。以后每天1次,剂量渐增,约1周内增至每次 0.1mg,以后每隔 13 天增加 0.1mg,直至每次 0.5mg为止,不超过 0.7mg。疗程一般约 30次,如有副作用可减量或暂停用药。脑脊液内药物过多可引起蛛网膜炎而致脑脊液细胞增多、暂时性神经根炎、感觉消失、尿潴留,甚至瘫痪、抽搐。如及早停药,大多能缓解。p儿科学深部真菌病隐球菌病【治疗】2.其他药物 5-氟胞嘧啶对隐球菌有良好的抑制作用。可与两性霉素B合用,治疗全身性隐球菌病,剂量同前。氟康唑可在脑脊液中达到有效的治疗浓度。方法同前,其他唑类药物,如伏立康唑伊曲康唑等也可用于新型隐球菌的治疗。p儿科学深部真菌病隐球菌病龙殿法 副主任医师深部真菌病隐球菌病第第九九章章 第第4 4节节 （2 2）
