1、运用奥马哈系统对一例脑梗塞患者的个案护理学员：学员：xxxx（xxxx大学附属第一医院）大学附属第一医院）指导老师：指导老师：xxxxxxxxxxxx 01020304卒中惊人的数据！发病率/死亡率第一！我国现有700余万中风患者每年新增250万名每年死亡人数200万死亡率是北美5倍年轻化趋势显著、致残率高4064岁的劳动力人群已占到40岁以上的中风发病人群近50%幸存者中3/4的患者有不同程度的神经功能缺陷及劳动丧失，重度残疾近50%前 言奥马哈系统奥马哈系统 美国护士协会（美国护士协会（APN)APN)认可的认可的1212种标准语言之一，种标准语言之一，以问题为导向的方法为其解决问题的论据
2、构建以问题为导向的方法为其解决问题的论据构建而成的，实质上是一种简化了的护理程序，包而成的，实质上是一种简化了的护理程序，包括以下三大方面：括以下三大方面：生理、环境、心理社会、健康行生理、环境、心理社会、健康行为为 评估领域评估领域教育咨询和指导、治疗和程序、教育咨询和指导、治疗和程序、监测、个案管理的干预监测、个案管理的干预干干 预预认知、行为、状态（以认知、行为、状态（以5 5分制评分制评分分评评 分分奥马奥马哈哈系统系统Martin KS.The Omaha System:A Key to Practice,Documentation,and Information Martin KS
3、.The Omaha System:A Key to Practice,Documentation,and Information 项目项目含义含义分值分值认知：认知：服务对象记忆和了服务对象记忆和了解信息的能力解信息的能力1 1分：缺乏认知，分：缺乏认知，2 2分：少许认知，分：少许认知，3 3分：基本认知，分：基本认知，4 4分：足够认知，分：足够认知，5 5分：充分认知分：充分认知 行为行为服务对象配合而做服务对象配合而做出可观察的反应、出可观察的反应、行动或行为行动或行为1 1分：不分：不 恰恰 当，当，2 2分：甚少恰当，分：甚少恰当，3 3分：间有恰当，分：间有恰当，4 4分：通常
4、恰当，分：通常恰当，5 5分：一贯恰当分：一贯恰当状态状态患者呈现与主观和患者呈现与主观和客观的界定特征相客观的界定特征相关的状况关的状况1 1分：极严重的症状和体征，分：极严重的症状和体征，2 2分：严重的症状和体征，分：严重的症状和体征，3 3分：中度的症状和体征，分：中度的症状和体征，4 4分：轻分：轻 微的症状和体征，微的症状和体征，5 5分：没有症状和体征分：没有症状和体征 病例介绍基本情况基本情况 姓名：胡姓名：胡xx xx 性别：女性别：女 年龄：年龄：6161岁岁 学历：中学学历：中学 诊断诊断1 1、脑干梗塞、脑干梗塞 2 2、脑动脉狭窄、脑动脉狭窄 3 3、风湿性心、风湿性
5、心脏病脏病主诉主诉头晕、呕吐，饮水呛咳头晕、呕吐，饮水呛咳1 1天天现病史现病史 患者患者8 8月月4 4号在家突发出现头晕，呈天旋地转样，号在家突发出现头晕，呈天旋地转样，伴呕吐伴呕吐1 1次，呕吐呈非喷射性，呕吐物为胃内次，呕吐呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，量约容物，量约100ml,100ml,伴饮水呛咳，视物模糊，四伴饮水呛咳，视物模糊，四肢乏力，言语不清，遂至我院急查肢乏力，言语不清，遂至我院急查CTCT结果示：结果示：左侧基底节区及侧脑室前角旁多发梗死灶。拟左侧基底节区及侧脑室前角旁多发梗死灶。拟“急性脑梗塞急性脑梗塞”5/85/8收入神经内科治疗。收入神经内科治疗。既往史既往史 2
6、0112011年曾有年曾有“延髓右侧梗死延髓右侧梗死”病史。病史。病例介绍过敏史过敏史无无个人史个人史育有育有3 3子，均体健。子，均体健。家族史家族史家族成员无类似疾病、遗传病、传染病。家族成员无类似疾病、遗传病、传染病。诊疗经过诊疗经过 入院后入院后予抗血小板、改善循环、营养神经、予抗血小板、改善循环、营养神经、护脑、强心等护脑、强心等对症处理。对症处理。评估内容评估内容评估结果评估结果生命体征生命体征体温：体温：36.436.4，脉搏：，脉搏：7070次次/分，呼吸分，呼吸2020次次/分，血压：分，血压：121/74mmHg121/74mmHg循环系统循环系统心率心率6868次次/分分
7、呼吸系统呼吸系统双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音神经系统神经系统患者神清，对答尚切题，双侧曈孔等大等圆，对光反患者神清，对答尚切题，双侧曈孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧上眼睑下垂，用力可睁开。射灵敏，双侧上眼睑下垂，用力可睁开。左侧鼻唇沟左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左变浅，伸舌偏左，左侧面部、肢体浅感觉减退，左侧面部、肢体浅感觉减退，双侧双侧指鼻试验欠准，左侧肢体肌张力轻度升高，左侧肢体指鼻试验欠准，左侧肢体肌张力轻度升高，左侧肢体肌力肌力4 4级级，右侧，右侧5-5-级，右侧巴氏征病理征（级，右侧巴氏征病理征（+），），MMSEMMSE评分评分2323分。分。消化系统消
8、化系统腹软，无压痛、无包块，肠鸣音腹软，无压痛、无包块，肠鸣音2 2次次/分分进食功能进食功能及营养状及营养状态评估态评估洼田饮水试验洼田饮水试验级，级，V-VST测试结果：可安全测试结果：可安全吞咽，但有效性受损，糖浆稠度一口量为吞咽，但有效性受损，糖浆稠度一口量为10ml；BMIBMI：25 25（身高（身高160cm160cm，体重，体重65kg65kg），血红蛋），血红蛋白白123g/L123g/L，NRS2002NRS2002评分评分2 2分分排泄功排泄功能评估能评估入院后入院后3 3天未解大便，天未解大便，PAC-SYM评分评分20分；分；小便正常小便正常心理社会心理社会问题评估问
9、题评估性格平和，家庭和睦，与丈夫同住，经济状况性格平和，家庭和睦，与丈夫同住，经济状况一般，农村合作医疗，一般，农村合作医疗，SASSAS评分评分4040分分 ADLADL评分评分4545分分（在修饰、如厕、进食、转移、活动、洗（在修饰、如厕、进食、转移、活动、洗澡方面存在问题）澡方面存在问题）DVTDVT评分评分4 4分分（年龄、后天血栓成形）（年龄、后天血栓成形）SPICES评估结果评估结果S Sleep disorders 睡眠问题睡眠问题早睡早醒，夜间睡眠可早睡早醒，夜间睡眠可P Problem with eating or feeding 进食问题进食问题洼田饮水试验洼田饮水试验级级
10、(饮水呛咳）饮水呛咳）V-VST测试结果：可安全吞咽，测试结果：可安全吞咽，但有效但有效性受损，性受损，糖浆稠度一口量为糖浆稠度一口量为10ml；I Incontinence 尿便失禁尿便失禁3 3天未解大便，天未解大便，PAC-SYMPAC-SYM评分评分2020分；分；小便正常小便正常C Confusion 意识障碍意识障碍正常正常E Evidence of falls 跌跤现象跌跤现象MorseMorse评分评分7070分分S Skin breakdown 皮肤破损皮肤破损诺顿评分诺顿评分1717分分MRIMRI考虑右侧大脑脚、桥脑少量小新考虑右侧大脑脚、桥脑少量小新鲜脑梗塞灶；基底动脉
11、远端充盈鲜脑梗塞灶；基底动脉远端充盈缺损，考虑血栓形成可能缺损，考虑血栓形成可能颈、椎动颈、椎动脉彩超脉彩超双侧颈动脉粥样硬化伴右侧斑块双侧颈动脉粥样硬化伴右侧斑块声像。声像。心脏及心心脏及心功能彩超功能彩超二尖瓣狭窄（中度）；返流（中二尖瓣狭窄（中度）；返流（中度）。三尖瓣返流（重度），肺度）。三尖瓣返流（重度），肺动脉高压（轻度）动脉高压（轻度）实验室检查项目项目患者检验值患者检验值参考正常值参考正常值糖化血糖化血红蛋白红蛋白5.7%5.7%4.0-6.1%4.0-6.1%甘油三脂甘油三脂1.20mmol/L 1.20mmol/L 0.23-1.58mmol/L 0.23-1.58mmol
12、/L HDLHDL1.19mmol/L 1.19mmol/L 1.17-2.00mmol/L 1.17-2.00mmol/L LDLLDL2.57mmol/L 2.57mmol/L 2.50-4.14mmol/L 2.50-4.14mmol/L D D二聚体二聚体1017ng/ml1017ng/ml68-484ng/ml68-484ng/ml血管性血友血管性血友病因子测定病因子测定233%233%50-160%50-160%用药情况作用作用药物药物抗血小板抗血小板硫酸氢氯吡格雷片、拜阿司匹灵肠硫酸氢氯吡格雷片、拜阿司匹灵肠溶片溶片降血脂降血脂立普妥立普妥强心强心地高辛地高辛改善循环改善循环银杏
13、叶提取物注射液、长春西汀注银杏叶提取物注射液、长春西汀注射液静滴、前列地尔注射液静推射液静滴、前列地尔注射液静推营养神经营养神经奥拉西坦针奥拉西坦针主要护理问题奥马哈问题系统分类1 1012 23 34 4生活能力生活能力自理下降自理下降便秘便秘有出血有出血的风险的风险有跌倒有跌倒的危险的危险5 5生生理理有误吸有误吸的危险的危险生生理理生生理理生生理理健康健康行为行为一、有误吸的危险日日期期护理护理问题问题依据依据 目标目标护理措施护理措施评价评价5/85/8有误有误吸的吸的危险危险1.1.饮水饮水 呛咳呛咳2.2.洼田洼田 饮水饮水 试验试验 级级3.3.与脑与脑 桥桥梗梗 塞引塞引 起假
14、起假 性球性球 麻痹麻痹 有有关关患者未患者未发生误发生误吸，掌吸，掌握吞咽握吞咽训练及训练及进食技进食技巧巧一一.指导患者及家属正确进食相关知识：指导患者及家属正确进食相关知识：1 1、进餐前准备进餐前准备:环境安静、整洁、舒适环境安静、整洁、舒适,进食进食 时取时取坐位，坐位，适当的吞咽训练适当的吞咽训练,有利于进餐有利于进餐 时的安全吞咽。时的安全吞咽。2 2、进餐时进餐时:精力集中不要交谈精力集中不要交谈,以免分散注意以免分散注意 力力,让患者有充裕的时间进食让患者有充裕的时间进食.3 3、食物选择食物选择:选择爽滑、密度均一选择爽滑、密度均一,有适当黏有适当黏 性、不易松散的糖浆黏度
15、食物；性、不易松散的糖浆黏度食物；4 4、进食入口量：进食入口量：选用选用扁平不锈钢扁平不锈钢勺子勺子且限制且限制 一口量一口量，把食物放在健侧舌中后部把食物放在健侧舌中后部,利于利于 食物吞咽，每口食物吞完后先清喉咙食物吞咽，每口食物吞完后先清喉咙5 5、进食后进食后:不要立即进行刺激咽喉部不要立即进行刺激咽喉部,取坐位取坐位 至少至少3030分钟分钟,予漱口予漱口,保持口腔清洁保持口腔清洁。二二.指导患者进行口腔器官运动体操指导患者进行口腔器官运动体操5 5/8/8V_VSTV_VST测试结果：测试结果：糖浆稠度一口糖浆稠度一口量为量为1010mlml10/810/81.1.洼田饮水试洼田
16、饮水试 验验级级2.2.患者掌握口患者掌握口 腔运动体操腔运动体操15/815/81.1.患者饮患者饮30ML30ML 无咳无咳2.2.洼田饮水试洼田饮水试 验验级级吞咽障碍筛查容积粘度吞咽测试 V-VST 布布丁状丁状糖浆状糖浆状正确进食工具、方式口腔器官运动体操训练-有误吸的危险134134134024681012148月月5日日8月月10日日8月月15日日认知认知行为行为状态状态日日期期护理护理问题问题依据依据 目标目标护理措施护理措施评价评价5/85/8生活生活自理自理能力能力下降下降1.ADL1.ADL 评评4545 分分2.2.左侧左侧肢体肌肢体肌力力级级,右右侧肢体侧肢体肌力肌力
17、级级3.3.头晕头晕患者自患者自理能力理能力恢复恢复1.1.协助患者生活护理，保持患者的清洁协助患者生活护理，保持患者的清洁 卫生，使患者舒适，心情愉悦，常用卫生，使患者舒适，心情愉悦，常用 物品放在病人随手可及处。物品放在病人随手可及处。2.2.鼓励患者鼓励患者主动拿勺子和碗进餐及进行主动拿勺子和碗进餐及进行 肢体康复锻炼肢体康复锻炼3.3.指导指导体位转移技巧体位转移技巧：从床转移到椅，：从床转移到椅，从椅站起扶行，锻炼时须有陪人在旁，从椅站起扶行，锻炼时须有陪人在旁，慎防跌倒。慎防跌倒。4.4.协助并教会家属锻炼患者日常生活能协助并教会家属锻炼患者日常生活能 力的方法力的方法5.5.制定
18、患侧肢体功能锻炼计划处方。制定患侧肢体功能锻炼计划处方。5/85/8 患者独立进食患者独立进食10/8:10/8:ADL ADL评分：评分：7575 分分15/815/81.ADL1.ADL评分评分:95:95 分分2.2.左侧肢体肌左侧肢体肌 力力-级级,右右 侧肢体肌力侧肢体肌力 级。级。个性化肢体功能运动计划1 1、双手运动、双手运动2 2、精细动、精细动 作锻炼作锻炼3 3、全身功、全身功能康复能康复平衡平衡训练训练站立站立训练训练桥式桥式运动运动躺躺坐坐站站走走护理剂量：护理剂量：每天两次，每天两次，每次每次1010下，每次坚持下，每次坚持1010秒秒腹部腹部按摩按摩-生活自理能力下
19、降134134134024681012148月月5日日8月月10日日8月月15日日认知认知行为行为状态状态三、便秘日日期期护理护理问题问题依据依据目标目标护理措施护理措施评价评价7/87/8便秘便秘 1.1.大便大便3 3日未解日未解大便大便2.2.发病发病 后活动后活动量减少量减少3.3.肠鸣肠鸣音：音：2 2次次/分分4.4.PAC-SYM评评分分20分分患者患者无便无便秘秘1 1、腹部顺时针环形按摩腹部顺时针环形按摩：每天两次：每天两次,每次每次 10-15min10-15min，饭后半小时后进行。，饭后半小时后进行。2 2、饮食指导饮食指导，增加膳食纤维的摄入，增加膳食纤维的摄入,每天
20、每天 多吃蔬菜和水果如：香蕉、火龙果等食多吃蔬菜和水果如：香蕉、火龙果等食 物，每天水果物，每天水果300-500g.300-500g.3 3、指导患者晨起空腹饮温开水、指导患者晨起空腹饮温开水300ml300ml4 4、制定、制定床上运动计划床上运动计划，双下肢踩单车运动、，双下肢踩单车运动、桥式运动，每天桥式运动，每天2 2次，每次次，每次1010下，下，每次每次 坚持坚持1010秒秒5 5、指导患者养成排便的习惯。、指导患者养成排便的习惯。6 6、指导夹腿提肛法：仰卧，双腿交叉，臀指导夹腿提肛法：仰卧，双腿交叉，臀 部及大腿用力夹紧，肛门逐渐用力上提，部及大腿用力夹紧，肛门逐渐用力上提，
21、持续持续5秒钟左右，还原，可逐渐延长提秒钟左右，还原，可逐渐延长提 肛的时间。重复肛的时间。重复10-2010-20次，每日次，每日2-3 2-3 遍，遍，吸气时肛门上升，呼气时肛门下降。吸气时肛门上升，呼气时肛门下降。8/88/8 患者已排便患者已排便 一次一次12/812/8 布里斯托大布里斯托大 便分型便分型4 4型型 15/815/81.1.患者每日患者每日 一次大便一次大便2.2.布里斯托布里斯托 大便分型大便分型4 4 型型-便秘14451445144502468101214168月月7日日8月月8日日8月月12日日8月月15日日认知认知行为行为状态状态四、有出血的风险日日期期护理
22、护理问题问题依据依据目标目标护理措施护理措施评价评价5/85/8有出有出血的血的风险风险患 者 口患 者 口服 抗服 抗 血血小 板小 板 药药物物患者患者无出无出血血5/85/81 1、加强病情观察，注意皮肤黏膜、神志情、加强病情观察，注意皮肤黏膜、神志情况，密切观察有无消化道、脑出血征象。况，密切观察有无消化道、脑出血征象。2 2、讲解皮肤护理的注意事项。、讲解皮肤护理的注意事项。3 3、食物的选择：软饭、碎菜。、食物的选择：软饭、碎菜。3 3、协助保持大便通畅，嘱勿用力排便、协助保持大便通畅，嘱勿用力排便10/8 10/8 无出血征象，无出血征象，15/815/8 无出血征象无出血征象-
23、有出血的风险134134134024681012148月月5日日8月月10日日8月月15日日认知认知行为行为状态状态五、有跌倒的危险日日期期护理护理问题问题依据依据目目标标护理措施护理措施评价评价5/85/8有跌有跌 倒的倒的风险风险1.1.头晕头晕2.2.左侧肢左侧肢体肌力体肌力级，右级，右侧肢体肌侧肢体肌力力级级3.3.MorseMorse评分评分7070分分患者患者无跌无跌倒倒1.1.告知患者及家属有告知患者及家属有跌倒的风险跌倒的风险，予上，予上 床栏，启用坠床床栏，启用坠床/跌倒风险单，床头挂跌倒风险单，床头挂“防跌倒防跌倒”警示牌。警示牌。2.2.将床头铃、日常用物放于随手可及处。
24、将床头铃、日常用物放于随手可及处。3.3.病房光线好，夜间如厕床上使用便盆。病房光线好，夜间如厕床上使用便盆。4.4.下床需陪护协助，行走时穿防滑步鞋下床需陪护协助，行走时穿防滑步鞋5.5.指导患者改变体位时，指导患者改变体位时，应遵循三部曲，应遵循三部曲，即平躺即平躺3030秒，坐起秒，坐起3030秒，站立秒，站立3030秒。秒。6 6.患者如有头晕目眩等不适，不可下床患者如有头晕目眩等不适，不可下床 活动，鼓励求助，以免发生意外。活动，鼓励求助，以免发生意外。10/8 10/8 MorseMorse评分：评分：7070分分15/8 15/8 1.1.MorseMorse评分：评分：3535
25、分分2.2.患者住院患者住院 期间无跌期间无跌 倒倒结局评价-有跌倒的危险 134134134024681012148月月5日日8月月10日日8月月15日日认知认知行为行为状态状态护理问题转归 入院时入院时/住院期间住院期间出院时出院时有误吸有误吸的危险的危险洼田饮水试验：洼田饮水试验：级；饮水呛咳；级；饮水呛咳；V-VST测试结果：糖浆稠度一口量为测试结果：糖浆稠度一口量为10ml洼田饮水试验：洼田饮水试验：级；饮水级；饮水30ml30ml无呛咳；无呛咳；生活能生活能力自理力自理下降下降1.1.左侧肢体肌力左侧肢体肌力4 4（+）级，右侧肢体）级，右侧肢体 肌力肌力5 5（-）级）级2.AD
26、L:452.ADL:45分（在修饰、如厕、进食、分（在修饰、如厕、进食、转移、活动、洗澡等问题）转移、活动、洗澡等问题）1.1.左侧肢体肌力左侧肢体肌力5 5（-）级，右）级，右 侧肢体肌力侧肢体肌力5 5级级.2.ADL2.ADL：9595分（上下楼梯）分（上下楼梯）便秘便秘入院后入院后3 3天未解大便天未解大便每日大便一次，布里斯托大便每日大便一次，布里斯托大便分型分型4 4型型 有出血有出血的风险的风险患者口服抗血小板药物患者口服抗血小板药物无出血征象无出血征象有跌倒有跌倒的危险的危险MorseMorse评分评分7070分（高风险），未意识分（高风险），未意识到跌倒的风险到跌倒的风险Mo
27、rseMorse评分：评分：3535分，知晓跌倒发分，知晓跌倒发生危险因素，预防措施。生危险因素，预防措施。出院指导 做好脑血管疾病二做好脑血管疾病二 级预防，定期复查级预防，定期复查1 识别中风识别中风120120，预防再次中风预防再次中风2 继续加强患肢康继续加强患肢康 复训练知识宣教复训练知识宣教3 改进家具的设改进家具的设 施，预防跌倒施，预防跌倒4 心理护理，保持心理护理，保持 治疗的积极性治疗的积极性5 定期电话随访，做定期电话随访，做 好疾病的延续护理好疾病的延续护理6微信联系：微信联系：1.1.患者精神状态好患者精神状态好 2.2.生活自理（摘菜、做饭）生活自理（摘菜、做饭）3
28、.3.指导服药、指导服药、康复训练康复训练 4.4.家具环境改造家具环境改造通过该个案学习，临通过该个案学习，临床护理思维得到更加床护理思维得到更加系统、深入提高系统、深入提高掌握了老年人评估、护理掌握了老年人评估、护理方法等，提高临床实践方法等，提高临床实践小 结学会将护理结局与效果量学会将护理结局与效果量化体现，使之客观、科学化体现，使之客观、科学需不断提高量表的评需不断提高量表的评估及老年专科高级实估及老年专科高级实践能力践能力 刘雪琴,谭晓青.奥马哈系统的发展及在护理领域中的应用J.中华护理杂志,2010,4(45):369-370.吴倩，范琳琳，徐旭娟，奥马哈系统在护理研究中的应用，护理学杂志，2013.3（28）.李文菁，奥马哈系统护理模式在脑卒中患者中的应用及效果评价，护理学杂志，2013.19.石丽.早期康复护理对急性脑梗死患者肢体功能障碍的影响J.齐鲁护理杂志,2008,14(15):84-85.凌卫梅脑梗塞患者的早期康复治疗与护理J当代护士(专科版)，感谢聆听 请批评指正
