1、xxxxxxxxxxx老年护理领域专科护士培训班主要内容1234前言个案介绍反思心得体会前言 前言-胸导管 胸导管是人体最大的淋巴管，人体淋巴循环的主要途径！人体摄入脂肪60%-70%进入胸导管！胸导管含有白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原、T淋巴细胞等！解剖图前言前言-乳糜胸定义乳糜胸：指不同原因导致胸导管破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸腔所致。临床表现：气促、呼吸困难、纵隔移位等，可因脂肪、蛋白电解质丢失过多而营养不良或因T淋巴细胞丢失过多而出现免疫功能缺陷。乳糜胸病例介绍姓名：李进武 性别：男年龄：65岁 学历：文盲医疗经济：农村合作医疗婚姻：已婚，育有2子，家庭和睦。主诉：反复咳嗽、咳痰、
2、气促1月余。一般情况：病例介绍四史：现病史患者于1月前不明原因咳嗽、咳少量白色泡沫痰，进行性气促，活动后加重，无胸痛，患者自起病以来，胃纳、睡眠一般，大小便正常。既往史既往有“高血压病、腰椎间盘突出”3余年，最高收缩压达160mmHg，未曾服药治疗，血压控制不详。个人史久居广东高州，无疫水接触史，无烟酒、特殊药物不良嗜好家族史家人体健，否认家族成员中有类似病患者，否认家族中有遗传性疾病、传染病及精神病患者。病例介绍诊断：123高血压病2级 高危组社区获得性肺炎乳糜胸辅助检查项目正常范围结果11-21 11-24临床意义PT10.0-14.0秒17.4凝血时间延长FIB2.0-4.0g/L1.8
3、白蛋白35-55g/L26.8营养差HGB120-160g/L119乳糜试验阴性阳性患者无外伤史，确诊为原发性乳糜胸胸水常规阴性李凡他试验3+(阳性)镜检RBC1+(阳性)辅助检查项目结果胸部CT（11-19）1、双肺少许炎症；2、右侧胸腔大量积液，右下肺部分膨胀不全胸部CT（11-24）1、右侧胸腔积液较前减少，右肺下叶部分受压膨胀不全较前减轻；2、右肺中叶少量炎症较前稍增多肺功能（11-19）中度限制性通气功能障碍用药情况药名用法治疗目的护理观察要点奥曲肽静脉泵入减少乳糜液生成观察有注射部位疼痛或针刺感，一般可于15分钟后缓解。消化道不良反应有无厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛疼痛等，偶见
4、高血糖。依诺沙星静滴抗感染有无过敏反应红霉素、高渗糖注射液、利多卡因胸管注入促进胸膜粘连观察胃肠道反应及用药期间少进食酸性食物复方氨基酸、脂溶性水溶性维生素粉针、脂肪乳注射液静滴营养支持控制滴速，注意复查电解质情况主要治疗经过日期主要治疗经过11-19予一级护理，控制血压、血氧等对症支持治疗。11-21为明确胸水性质,缓解心肺受压，行胸腔穿刺闭式引流术，术程顺利。11-22请胸外科会诊，建议可禁食、静注生长抑素及胸膜粘连等保守治疗，若保守治疗无效再转我科手术治疗11-24予奥曲肽静脉泵入减少乳糜液生成，嘱患者适当配合清淡饮食，主要治疗经过日期主要治疗经过11-27患者仍可引出大量乳糜液，继续予
5、奥曲肽静脉泵入，加用依诺沙星抗感染，嘱患者无脂饮食11-30嘱患者继续无脂饮食，加用复方氨基酸注射液、脂溶性水溶性维生素粉针、脂肪乳注射液营养支持12-3行右侧胸膜固定术，经引流管注入利多卡因+红霉素+高渗糖注射液促进胸膜粘连12-6第二次行右侧胸膜固定术，经引流管注入利多卡因+红霉素+高渗糖注射液促进胸膜粘连护理评估项目评估结果生命体征T：36.9 P：95 次/分 R：22 次/分 BP：160/101 mmHg 呼吸系统听诊双肺呼吸音粗，叩诊右中下肺实音消化系统胃纳差，肠鸣音：4次/min自理能力BADL 80分（能自理）营养状态NRS2002营养评分：3分，BMI：20.57，白蛋白2
6、6.8g/l对住院的态度自愿，对出院期望高，特别期望能解决胸积液的问题生理功能护理评估老年专科综合征SPICES 有 无评估结果睡眠障碍难入睡、易醒进食问题洼田饮水试验1级尿便问题正常，因留置胸管需在使用尿壶床边排小便意识障碍清醒跌跤迹象Morse跌倒风险评估45分（跌倒高风险）皮肤破损Norton评分19分（无发生压疮的危险）护理问题的思考和判断问题(P)相关性(E)依据(S)营养失调与胃纳差和患者留置胸腔闭式引流管持续引流，大量乳糜液丢失有关1、NRS2002评分3分，白蛋白26.8g/l，HGB119g/l，体重指数:BMI评分17.2分。气体交换受损与肺感染、胸积液有关肺功能示中度限制
7、性通气功能障碍，入院当天患者呼吸困难，R：24次/min，不能平卧，胸部CT示胸腔见大量胸积液。焦虑与健康状况的改变、担心疾病预后有关1、焦虑自评（SAS）58.75分，轻度焦虑2、住院后患者与别人沟通减少，很少有笑容3、由于乳糜胸患者及家属对此疾病认识不足，对该病较长的治疗周期缺乏耐心，看着引流管里引流液一天天的流失、体内营养一点点的丢失，容易产生焦虑、恐惧、甚至绝望的心理4、床边二便（形象改变）护理问题的思考和判断问题(P)相关性(E)依据(S)潜在并发症：有感染的危险；电解质紊乱与留置胸腔闭式引流管及进食少、乳糜液大量丢失有关1、胸腔闭式引流管留置时间长（11-21至12-7，未拔管）2
8、、患者对疾病知识掌握少3、发生穿刺口敷料脱落一次4、白蛋白26.8g/l有跌倒危险与身体虚弱、留置引流管有关1、Morse评分45分，血压130-160/86-101mmHg2、持续静脉泵入奥曲肽3、携带胸管在床边活动护理过程日期护理问题护理措施效果评价11-19营养失调：低于机体需求量1、告知患者禁食的只是暂时的，进食期间增加补液量，嘱患者予盐水漱口。2、与患者和家属共同制定既适合病人饮食习惯，又有利于疾病康复的饮食计划；3、原则上给予多进食低脂或无脂及高蛋白、中链甘油三脂膳食的饮食，少量多餐。必要时肠道外营养支持，输白蛋白、氨基酸等。4、为患者营造良好的进食环境，如同伴陪同进餐，尽量满足患
9、者饮食爱好，只要做到减少脂肪摄入。5、建议医生请营养科会诊，未果。6、嘱家属每日协助患者擦浴一次。12-2复查白蛋白：35g/l，HGB123g/l，患者胃口佳能维持营养、改善耐力，能维持营养、改善耐力，而且降低胸导管乳糜液流量而且降低胸导管乳糜液流量护理过程家属对患者很关照，买了很多含有各种元素的无脂营养品及5瓶白蛋白。不过医生建议买无脂蛋白粉24小时胸液量情况乳糜液的丢失，乳糜液的丢失，营养慢慢就差！营养慢慢就差！胸液颜色改变情况11-2111-2311-3012-5颜色变淡好转！护理过程日期护理问题护理措施效果评价11-19气体交换受损1、协助医生为患者行胸腔闭式引流术，当天引流出乳白色
10、的乳糜液约1200ml，患者呼吸困难明显缓解。2、指导患者有效咳嗽排痰的技巧，每天2-3h/次，以促进肺复张。嘱咳嗽时可两手掌按压术侧胸壁，以减轻疼痛。3、术后取半卧位，以利于胸液引流，减轻气促。11-21患者R：20次/min，可平卧。12-3胸部CT 示胸积液明显较前减少。护理过程指导患者有效咳嗽排痰的方法，咳嗽时轻压伤口，减轻疼痛！护理过程日期护理问题护理措施效果评价11-19焦虑1、应主动讲解控制饮食的重要性和疾病相关知识，在病情出现好转时，第一时间告知患者和家属，让其看到希望，增加战胜疾病的信心。2、在整个治疗过程中，心理护理要贯穿始终，了解患者和家属的心理状态。3、每班挤压、检查引
11、流管情况，如有引流液减少等好转迹象时，及时以此为契机鼓励患者，以积极乐观的态度面对疾病，积极配合治疗，消除患者和家属的心理问题。4、家人的陪伴及护士细致护理，才能让患者更安心养病。11-21患者主动配合治疗，对疾病有了些了解；11-30护理过程中发现患者对战胜疾病充满信心！护理过程11-21 一脸迷茫、焦虑11-30 终于露出笑容、床边活动12-5聊天中开心的笑了护理过程日期护理问题护理措施效果评价11-21潜在并发症：有感染的危险；电解质紊乱1、密切观察生命体征变化，保持引流装置密闭无菌，每日观察引流量及穿刺口敷料是否干洁并记录，保持引流管通畅，注意引流液的颜色、性质、量的变化及穿刺口皮肤情
12、况，每班挤压引流管，避免受压、扭曲。2、术后取半卧位，鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，告知患者任何情况下引流袋不可高于胸部，指导病人下床活动，勿过于牵拉引流管，防脱管。3、更换引流袋2W/次，注意无菌操作。保持床单位整洁及全身皮肤清洁。4、遵医嘱使用抗生素，保持口腔清洁。5、跟踪患者进食的食物品种及量是否满足身体身体需要量。12-81、住院期间穿刺口皮肤无潮红，敷料干洁。2、复查生化结果基本正常。护理过程敷料松脱！已重新更换上无菌敷料，并加强宣教，教会患者穿脱衣、翻身方法。定时挤压引流管已贴上敷料护理过程日期护理问题护理措施效果评价11-19有跌倒危险1、告知患者及其家属防跌倒相关知识并签署防跌倒告
13、知书。2、嘱24h床边陪护，特别是患者床边活动时，家属一定在旁边陪护。3、护士之间班班交班，分段宣教防跌倒知识。12-81、患者住院期间没发生跌倒；2、血压120/80出院后的延续跟进1、患者于12月8日出院，嘱其一个月后复查胸部CT，并定期门诊随诊，坚持每天监测血压。2、坚持低脂或无脂及高蛋白、高糖、中链甘油三脂膳食饮食，直至复查2次胸部CT，无胸积液，痊愈后才开始普食。3、准备患者出院后第3天电话或微信随访。心得体会 1、我在呼吸科工作9年，遇到的第一例“原发性乳糜胸”患者，通过护理这个典型案例，跟医生查房，一起讨论学习，等于给我上了一课新知识。懂得了对乳糜胸患者护理应密切观察胸腔引流液量
14、和性状的变化,合理补充营养,重视心理护理,加强基础护理，做好康复期健康教育。对引流液量的观察和饮食护理至关重要！2、看到患者能顺利康复，也有我的一部分努力，对我是一种激励。患者满意是我职责所在！3、收获颇丰！查房中查房中反思参考文献1江秀琴,章建霞,钱素芬.胸部手术后乳糜胸的观察及护理J.护理与康复,2008,(07):498-499.2李云华,历风元,彭朝华.胸腔置管引流并腔内灌注乳酸红霉素及限制饮食治疗自发性乳糜胸临床疗效观察J.实用临床医学,2009,10(10):17-18.3刘成枝,吴文秀.乳糜胸7例观察与护理体会J.医学理论与实践,2011,24(16):1979-1980.4人体解剖学、内科护理学32谢谢聆听THANK YOU FOR YOUR ATTENTIONTHANK YOU FOR YOUR ATTENTION
