1、一例脑梗塞伴舌根后坠的个案护理 xxxxxxxxx背景1病例介绍2护理程序3心得体会4目录Contents背景Part 01背 景-大面积脑梗塞单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容 脑梗死面积直径5cm或梗死波及两个脑叶以上者，或脑梗死波及范围大于同侧1/2或2/3的面积。通常是颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中，大脑前动脉梗死，基底动脉主干梗死。背 景-舌根后坠单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容单
2、击此处编辑内容单击此处编辑内容 因病变引起大脑皮层和皮层下结构的高度抑制，导致咽部肌群完全或不完全麻痹，造成喉部和舌部肌张力降低，舌体后坠而影响通气功能，加重脑缺氧，严重危及生命。病例介绍Part 02病 例 介 绍姓名：赵XX 性别：男年龄：77岁 学历：中学医疗经济：本市医保婚姻：已婚 主诉：右侧肢体乏力、言语不能、吞咽困难1小时。【个人资料】【既往史】患有患有高血压高血压1010余年最高收缩压达余年最高收缩压达170mmHg170mmHg平素服用降压药，血压控制平素服用降压药，血压控制可。曾可。曾因脑梗塞住院因脑梗塞住院，治疗后遗留右下肢拖步。，治疗后遗留右下肢拖步。病 例 介 绍-一般
3、情况【个人史】吸烟吸烟5050余年，余年，4040支支/天。天。病 例 介 绍-一般情况【现病史】神志清，右侧肌力0级，左侧肌力5级，混合性失语，双侧咽反射消失，伸舌不能，NIHSS评分15分。溶栓治疗，右下肢肌力2级，右上肢0级，NIHSS评分14分。病 例 介 绍-一般情况【入院诊断】大面积脑梗塞大面积脑梗塞 高血压病高血压病 糖尿病糖尿病护理程序Part 03生命体征生命体征T：36.2-38.6;P84-100次次/分分；R24-30次次/分分；Bp138/76mmHg。神经系统神经系统嗜睡，神清，嗜睡，神清，混合性失语混合性失语；右侧鼻唇沟变浅，；右侧鼻唇沟变浅，不能伸舌不能伸舌，双
4、侧软双侧软腭不能上抬；咽反射消失腭不能上抬；咽反射消失。右侧肢体肌力右侧肢体肌力0 0级级，左侧肢体肌力，左侧肢体肌力级级循环系统循环系统心率心率8484-100-100次次/分，窦性心律。心电图大致正常分，窦性心律。心电图大致正常呼吸系统呼吸系统呼吸呼吸24-3024-30次次/分分；间促伴；间促伴喘鸣音喘鸣音；间可闻及痰鸣音；双肺呼吸音；间可闻及痰鸣音；双肺呼吸音粗，听诊双下肺存在粗，听诊双下肺存在湿罗音湿罗音。间有刺激性咳嗽。血氧低于。间有刺激性咳嗽。血氧低于95%95%。消化系统消化系统停留胃管，进行肠内营养；无胃潴留；胃液停留胃管，进行肠内营养；无胃潴留；胃液OBOB（-）。肠鸣音正
5、常）。肠鸣音正常 功能及系统评估-10月19日评估吞咽功能吞咽功能口腔、面颊部、舌肌肉协调不佳，活动不灵；口腔、面颊部、舌肌肉协调不佳，活动不灵；不能伸舌，软腭不能不能伸舌，软腭不能上抬，咽反射消失上抬，咽反射消失，不能启动吞咽；，不能启动吞咽；唾液测试失败（吞咽功能障碍唾液测试失败（吞咽功能障碍）营养状态营养状态脸色蜡黄，脸色蜡黄，NRSNRS-20022002评分评分4 4分分，存在营养风险。，存在营养风险。排便功能排便功能留置尿管，引出黄色尿液，尿量留置尿管，引出黄色尿液，尿量1700-2100ml/d1700-2100ml/d；19/1019/10开始开始大便大便5-5-1111次次/
6、天天，布里斯托大便分类法布里斯托大便分类法5-75-7型型），），每次量少每次量少皮肤评估皮肤评估BradenBraden压疮风险评分压疮风险评分1010分分；肛周皮肤；肛周皮肤潮红潮红，存在，存在失禁性皮炎失禁性皮炎；属于；属于高风险皮肤，高风险皮肤，风险会阴评估工具（风险会阴评估工具（PATPAT）：）：8 8分（高危分（高危），皮肤状况），皮肤状况评估工具（评估工具（SATSAT）：）：4 4分。分。活动能力活动能力躯体活动障碍躯体活动障碍，生活生活需极大帮助，不能主动参与需极大帮助，不能主动参与，MorseMorse：3535分。分。自理能力自理能力BADLBADL评分评分1515分分
7、（大小便、转移），（大小便、转移），生活完全依赖。生活完全依赖。功能及系统评估01020304抗血小板聚集降压、降脂改善微循环 抗感染哌拉西林钠舒巴坦钠哌拉西林钠舒巴坦钠厄贝沙坦分散片厄贝沙坦分散片瑞书伐他汀钙片瑞书伐他汀钙片硫酸氢氯吡格雷硫酸氢氯吡格雷片片阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片马来酸氟桂利嗪马来酸氟桂利嗪用 药 评 估05060708化痰、平喘制酸护胃 硫酸沙丁氨醇雾化吸入液硫酸沙丁氨醇雾化吸入液盐酸氨溴索片盐酸氨溴索片调节肠道菌群注射用奥美拉唑钠注射用奥美拉唑钠复合乳酸菌胶囊复合乳酸菌胶囊用 药 评 估项项 目目 结结 果果心电图心电图窦性窦性心心律律颅脑
8、颅脑CTCT左侧左侧额颞顶枕叶、岛叶及放射冠区脑梗塞范围较前增大额颞顶枕叶、岛叶及放射冠区脑梗塞范围较前增大颅脑颅脑MRMR左侧左侧额颞顶叶、岛叶及放射冠区脑梗塞；额颞顶叶、岛叶及放射冠区脑梗塞；左侧左侧小脑半球小脑半球头及尾、左侧半卵圆中心头及尾、左侧半卵圆中心多发脑梗塞多发脑梗塞心脏、颈部血心脏、颈部血管彩超管彩超左侧颈内动脉闭塞，左颈总动脉中度狭窄，右侧颈内动左侧颈内动脉闭塞，左颈总动脉中度狭窄，右侧颈内动脉重度狭窄脉重度狭窄辅 助 检 查 实 验 室 检 查项目项目 结果结果10-1910-19红细胞总数红细胞总数血红蛋白血红蛋白4.104.10*1012/L 1012/L 低低 5.
9、8|4.3|5.8|4.3|120120 g/L g/L 低低 175|130|175|130|10-2110-21降钙素原降钙素原(PCT)(PCT)0.09 0.09 ngng/ml /ml 高高10-2110-21纤维蛋白原纤维蛋白原D-D-二聚体定量二聚体定量6.84 g/L 6.84 g/L 高高 2-4 2-43.56 3.56 ugug/mLmL 高高 0-0.50-0.510-2210-22PO2 PO2 氧分压氧分压二氧化碳分压二氧化碳分压PHPH62.4mmHg 62.4mmHg 低低85-10585-10538.9 mmHg 38.9 mmHg 正常正常 35-4535-
10、457.445 7.445 正常正常 1、舌后坠及咳痰无力 2、吞咽功能障碍 3、言语功能障碍 4、失禁性皮炎：有压疮的风险 5、营养低于机体需要护理问题日日期期 护理问题护理问题 护理措施护理措施效果评价效果评价22/10舌后坠及咳痰无力护理措施与评价预防二次误吸床头抬高45度以上，侧卧位（大于60度），保持口腔位置低于咽腔转换体位时先清理口腔分泌物：用大棉棒或口腔内吸引；有效翻身叩背排痰，每个肺叶叩背2min，一天2-3次；4、指压气管刺激咳嗽排痰，一天3-4次；5、拉舌训练：从舌根往舌尖方向按摩并轻轻向外拉（）；6、呼吸训练：使用呼吸训练工具。1 1、痰液较前减少，、痰液较前减少，16-
11、22/1016-22/10平均平均4-64-6次次/班班 1-21-2次次/班班 0-10-1次次/班；班；2 2、唾液口腔滞留减少；、唾液口腔滞留减少；26/1026/10后口腔后口腔无可见唾无可见唾液残留液残留；3 3、能能配合伸舌，舌能配合伸舌，舌能超过唇部超过唇部；4 4、29/1029/10听诊：听诊：无湿无湿罗音；罗音；5 5、不不需要行需要行气管切开气管切开术；术；6 6、27/10 27/10后后无发热无发热护理措施与评价配合伸舌，舌能过唇日日期期护理问题护理问题护理措施护理措施效果评价效果评价22/10 护理措施与评价加强吞咽功能训练，冰刺激；发音训练a音。使用低频电刺激刺激
12、咽喉部肌肉神经头偏向一侧，及时清理口腔分泌物；5、手法代偿吞咽：门德尔松手法。1 1、唾液试验成功唾液试验成功，洼，洼田饮水试验田饮水试验级级;26/1026/10后口腔无可后口腔无可见唾液；见唾液；2 2、鼓腮颊部肌肉力量鼓腮颊部肌肉力量较前好较前好（不能含唇（不能含唇能含唇能含唇往里吸）往里吸）；3 3、软腭少许上抬，刺软腭少许上抬，刺激咽部有恶心感。激咽部有恶心感。日日期期护理问题护理问题 护理措施护理措施 效果评价效果评价25/10护理措施与评价1 1、不能发、不能发a a音音 能发能发a a音音 讲字讲字2 2、不理解不理解 配合张口伸舌配合张口伸舌 手指鼻手指鼻排便异常营养状况好转
13、?痰液减少 潜在：深静脉血栓风险患者结局时间舌后坠舌后坠言语言语吞咽吞咽流涎流涎咳痰咳痰 发热发热10月16日不能伸舌不能发a音反复唾液试验失败 胃管有间有无10月18日不能伸舌不能发a音胃管较多间有无10月19日不能伸舌不能发a音胃管较多较多痰多，难咳出痰多，难咳出无10月20日不能伸舌不能发a音胃管胃管多，呛咳多，呛咳4-64-6次次/班班 有有（38.6）10月24日可伸舌可伸舌能发能发a a音音唾液试验通过唾液试验通过可清理部分唾液可清理部分唾液3-43-4次次/班班有有10月29日舌过齿舌过齿可讲字可讲字洼田饮水试验洼田饮水试验级级清理大部分唾液清理大部分唾液1-21-2次次/班班无
14、11月2日舌过唇舌过唇可讲自己的名字可讲自己的名字洼田饮水试验级自行清理唾液自主咳痰无11月4日舌过唇三个字洼田饮水试验级自行清理唾液自主咳痰无心得体会Part 04 心 得 体 会-反 思 1、舌后坠，体位保持及早期舌训练的重要性 2、先清理口腔中分泌物，后翻身 3、早期吞咽功能介入对后期的获益性推广为护理常规参 考 文 献参考文献1、彭刚艺,刘雪琴.临床护理技术规范（基础篇）第二版.广东科技出版社.20132、黄金月.高级护理实践导论（第二版）.人民卫生出版社3、中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志,2010,43(2):1464、肖琴，史清秀，王碧清.不同时间咽部冰刺激对脑卒中后吞咽功能障碍的影响.护理研究,2010(29）5、秦杰，杨坚，尤春景.低频脉冲电刺激结合冰刺激治疗脑卒中后吞咽障碍.中国康复，2012（5）6、燕铁斌.康复护理学.北京:人民卫生出版社,2012：180-1857、米歇尔.巴哈第.双语失语症的评估M.广州:暨南大学出版社,2003:37-60.谢谢老师指导T h a n k y o u g u i d a n c e
