1、声明：本PPT中的内容仅供教学参考，不构成任何医疗建议或诊断依据。用户在使用时应结合实际情况和专业医生的意见，并承担因使用本PPT可能产生的任何后果和责任。重点难点重点难点 蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外阻滞分类 蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外阻滞适应证和禁忌证 蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外阻滞操作方法 椎管内麻醉常用药物及剂量、注意事项 蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外阻滞并发症 椎管内麻醉的麻醉管理目目 录录一、概述二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用四、常用局部麻醉药五、蛛网膜下隙穿刺术及平面调节六、麻醉期间的管理七、蛛网膜下隙阻滞的并发症一、概述一、概述将局麻药注入到蛛网膜下隙
2、，阻断部分脊神经传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称蛛网膜下隙阻滞分类1.给药方式：单次法、连续法2.麻醉平面：鞍麻：会阴及臀部 低位脊麻：T10 中位脊麻：T5T9 高位脊麻：T43.局麻药液比重 重比重 等比重 轻比重一、概述一、概述二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响（一）脑脊液（一）脑脊液 容量：120150ml，蛛网膜下腔2530ml pH 7.35，比重：1.0031.009 压力：侧卧位 717 cmH2O，坐位 2030cmH2O（二）麻醉平面与阻滞作用（二）麻醉平面与阻滞作用 麻醉平面：麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围 阻滞
3、顺序：阻滞顺序：交感神经感觉神经运动神经 脊神经阻滞顺序脊神经阻滞顺序 血管舒缩神经纤维冷感消失温感消失对不同温度的辨别慢痛快痛触觉消失运动麻痹压力感觉消失本体感觉消失 消退顺序与阻滞顺序相反消退顺序与阻滞顺序相反二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响脊神经的体表分布二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响体表解剖标志及脊神经支配体表解剖标志及脊神经支配体表部位脊N支配甲状软骨C2胸骨柄上缘T2两乳头两线T4剑突下T6肋弓下缘T8平脐T10 耻骨联合T12三、三、蛛网膜下隙阻滞的蛛网膜下隙阻滞的临床应用临床应用
4、适应证适应证1 1.下腹及盆腔手术下腹及盆腔手术 阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等2 2.肛门及会阴部手术肛门及会阴部手术 痔切除术、肛瘘切除术等3 3.下肢手术下肢手术 骨折或脱臼复位术、截肢术等4.4.分娩镇痛分娩镇痛三、三、蛛网膜下隙阻滞的蛛网膜下隙阻滞的临床应用临床应用 禁忌证禁忌证1.1.中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病2.2.休克休克3.3.穿刺部位有皮肤感染穿刺部位有皮肤感染4.4.脓毒症脓毒症5.5.脊柱外伤或结核脊柱外伤或结核6.6.急性心力衰竭或冠心病发作急性心力衰竭或冠心病发作7.7.精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人精神病、严重神经官能症以及小儿
5、等不合作病人对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量四、常用局麻药四、常用局麻药五、五、腰麻穿刺术腰麻穿刺术1 1.体位体位 侧卧位2 2.穿刺部位穿刺部位 L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L3-4棘突间隙3 3.穿刺方法穿刺方法 直入法、侧入法4 4.成功标志成功标志 二次落空感、脑脊液滴出五、五、腰麻穿刺术腰麻穿刺术腰骶部脊髓解剖示意图五、五、腰麻穿刺术腰麻穿刺术腰椎韧带解剖示意图五、五、腰麻穿刺术腰麻穿刺术直入与侧入穿刺法蛛网膜下隙阻滞成功标志五、五、腰麻穿刺术腰麻穿刺术阻滞平面的调节阻
6、滞平面的调节影响局麻药在蛛网膜下腔扩散的因素影响局麻药在蛛网膜下腔扩散的因素 穿刺部位：穿刺部位：L3最高，T6最低 病人的体位病人的体位 局麻药的性能局麻药的性能 浓度浓度 容积容积 比重比重 注药速度注药速度 穿刺针穿刺针斜口的指向 脑脊液的压力（压力偏低（压力偏低 a a易出现较高平面）易出现较高平面）脊柱的长度五、五、腰麻穿刺术腰麻穿刺术五、五、腰麻穿刺术腰麻穿刺术六、麻醉期间管理六、麻醉期间管理（一）血压下降、心率减慢：（一）血压下降、心率减慢：脊麻最常见并发症脊麻最常见并发症1.原因 脊麻交感N广泛(-)静脉回流 CO BP 2.危险 BP心肌、脑缺血3.处理（1）麻醉前扩容，补液
7、（2）BP仍不升血管加压药，麻黄碱510mg（二）呼吸抑制1.原因 因阻滞平面过高引起2.表现 胸闷气短、呼吸无力、说话无力、胸式呼吸、发绀 严重者呼吸停止、血压下降、心脏停搏3.处理 吸氧、面罩辅助呼吸呼吸停止，立即气管内插管、人工呼吸六、麻醉期间管理六、麻醉期间管理六、麻醉期间管理六、麻醉期间管理（三）恶心呕吐：发生率高达（三）恶心呕吐：发生率高达13%13%42%42%1.原因（1）脊麻BP过低脑缺氧呕吐中枢(+)恶心呕吐（2）迷走神经亢进胃肠蠕动增强恶心呕吐（3）术中牵拉迷走-迷走反射(+)恶心呕吐（4）对术中辅助药敏感七、并发症七、并发症术中并发症 血压下降、心率减慢 呼吸抑制 恶心
8、呕吐七、并发症七、并发症术后并发症 腰麻后头痛 尿潴留 腰麻后神经并发症（1）脑神经麻痹（2）粘连性蛛网膜炎（3）马尾丛综合征目目 录录一、概述二、硬膜外阻滞的机制及其生理影响三、硬膜外阻滞的临床应用四、硬膜外阻滞的并发症五、小儿硬脊膜外阻滞六、骶管阻滞一、概述一、概述将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞部分脊N的传导功能，使其所支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外间隙阻滞简称硬膜外阻滞1.单次法 2.连续法一、概述一、概述分类分类1.高位硬膜外阻滞 C5T6甲状腺、上肢或胸壁手术2.中位硬膜外阻滞 T612腹部手术3.低位硬膜外阻滞 腰部各间隙下肢及盆腔手术4.骶管阻滞 骶裂孔穿
9、刺阻滞骶N肛门、会阴部二、硬膜外阻滞的机制及其生理影响二、硬膜外阻滞的机制及其生理影响（1）作用部位 蛛网膜绒毛根部蛛网膜下腔脊神经根 椎间孔椎旁阻滞脊神经 直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面（2）扩散与局麻药容量、浓度、注药速度、注药后体位、身高、年龄、身体情况等有关三、硬膜外阻滞的临床应用三、硬膜外阻滞的临床应用1.适应证（1）主要适用于腹部手术（2）颈部、上肢及胸部手术在管理上稍复杂（3）下腹及下肢手术（4）术后镇痛或复合全麻，以减少全麻药用量2.禁忌证（1）严重贫血、高血压、心脏代偿功能不良慎用（2）严重休克、穿刺部位感染禁用（3）呼吸困难不宜选用颈、胸段EA 三、硬膜
10、外阻滞的临床应用三、硬膜外阻滞的临床应用3.常用局麻药三、硬膜外阻滞的临床应用三、硬膜外阻滞的临床应用应用局麻药的注意事项应用局麻药的注意事项（1 1）局麻药中）局麻药中加入肾上腺素加入肾上腺素1:201:20万万 /1:40/1:40万万 高血压病人免加或仅用1：40或1:75万（2 2）局麻药的浓度和容量局麻药的浓度和容量（3 3）局麻药的）局麻药的混合使用：混合使用：长效+短效，快+慢（4 4）注药方法注药方法1 1）试验剂量：试验剂量：2%利多卡因35ml，排除脊麻，试探耐受性2 2）分次注药或一次注入预定量分次注药或一次注入预定量3 3）追加维持量：追加维持量：首次总量的1/21/3
11、三、硬膜外阻滞的临床应用三、硬膜外阻滞的临床应用4.4.穿刺术穿刺术 直入法和旁（侧）入法直入法和旁（侧）入法 硬膜外间隙确定：硬膜外间隙确定：阻力突然消失、负压出现、无脑脊液流出（1 1）阻力突然消失：）阻力突然消失：落空感、气泡压缩、注气阻力消失（2 2）负压现象：）负压现象：悬滴试验、玻管法、颈胸段比腰段清楚 置入导管置入导管三、硬膜外阻滞的临床应用三、硬膜外阻滞的临床应用三、硬膜外阻滞的临床应用三、硬膜外阻滞的临床应用硬膜外阻滞平面与范围的调节硬膜外阻滞平面与范围的调节1.1.穿刺部位（穿刺部位（最重要最重要）2.2.导管的位置和方向导管的位置和方向3.3.药物容量和注药速度药物容量和
12、注药速度4.4.患者体位患者体位5.5.患者全身情况患者全身情况 婴幼儿、老年人、妊娠后期、病理因素婴幼儿、老年人、妊娠后期、病理因素三、硬膜外阻滞的临床应用三、硬膜外阻滞的临床应用5.5.硬膜外阻滞失败硬膜外阻滞失败（1）阻滞范围达不到手术要求1）穿刺点离手术部位太远2）硬膜外间隙粘连（2）阻滞不全：痛、不松1）麻醉药的浓度、容量不足2）导管进入椎间孔，阻滞范围有限3）导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入三、硬膜外阻滞的临床应用三、硬膜外阻滞的临床应用3.3.完全无效完全无效1）导管脱出/误入静脉2）导管扭折/血块堵塞3）硬膜外穿刺失败4.4.硬膜外穿刺失败原因硬膜外穿刺失败原因1）病人体位不
13、当，脊柱畸形，过度肥胖，穿刺点定位困难2）穿刺针误入椎旁肌群或其他组织而未察觉四、硬膜外阻滞并发症四、硬膜外阻滞并发症1.穿破硬膜 2.穿刺针或导管误入血管3.空气栓塞 4.穿破胸膜5.导管折断四、硬膜外阻滞并发症四、硬膜外阻滞并发症6.全脊髓麻醉7.异常广泛阻滞8.脊神经根或脊髓损伤9.硬膜外血肿 10.感染五、五、骶麻与鞍麻骶麻与鞍麻 骶管阻滞骶管阻滞 经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经 是硬膜外阻滞的一种 穿刺失败率高 鞍麻：是蛛网膜外下腔阻滞的一种，仅阻滞骶尾神经鞍麻：是蛛网膜外下腔阻滞的一种，仅阻滞骶尾神经 适应证和禁忌证适应证和禁忌证 适用于直肠、肛门和会阴部手术 穿刺点感染和骶骨畸形禁忌骶管阻滞穿刺点五、五、骶麻与鞍麻骶麻与鞍麻骶管阻滞操作示意图五、五、骶麻与鞍麻骶麻与鞍麻五、五、骶麻与鞍麻骶麻与鞍麻鞍区麻醉坐位示意图腰麻与硬膜外麻醉比较腰麻与硬膜外麻醉比较蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉1 1 适应证适应证 广泛应用于经腹盆腔手术2 2 联合阻滞、取长补短联合阻滞、取长补短 起效快、镇痛与肌松完善、便于调节麻醉平面，按需加药、术后镇痛3 3 穿刺方法穿刺方法 两点法：两点法：T12-L1（硬膜外）L3-4/L4-5(腰麻）一点法：一点法：L2-3特制联合穿刺针蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉
