1、声明：本PPT中的内容仅供教学参考，不构成任何医疗建议或诊断依据。用户在使用时应结合实际情况和专业医生的意见，并承担因使用本PPT可能产生的任何后果和责任。重点难点重点难点掌握 甲状腺危象的临床表现与处理 嗜铬细胞瘤切除术患者高血压危象及低血压的处理 皮质醇增多症患者麻醉管理要点 糖尿病酮症酸中毒的临床表现与治疗原则重点难点重点难点 熟悉 嗜铬细胞瘤术前准备要点 糖尿病患者围术期血糖管理方案 了解 胰岛素的生理作用 常用胰岛素制品的作用时间目目 录录一、疾病简介二、术前准备三、麻醉前用药四、麻醉方式五、围术期意外及并发症的防治一、疾病简介一、疾病简介 是一种常见的内分泌疾病，年轻女性多见 表现
2、为甲状腺分泌过量所致的功能亢进症候群 治疗手段主要是控制甲状腺激素分泌过多的环节，调节维持甲状腺的正常功能，控制症状 内科治疗 抗甲状腺药物治疗 放射性同位素碘治疗 外科治疗：甲状腺部分切除术二、术前准备二、术前准备术前准备 术前需控制甲状腺功能尽量接近正常水平 主要通过口服药物解决 手术时机取决于临床体征和实验室检查结果 为减少术中松软充血的甲状腺组织出血，还应口服碘剂麻醉前用药 术前避免紧张和情绪波动尤为重要，可适当给予镇静药物 避免镇静药物过量引起的呼吸抑制，尤其是巨大甲状腺肿导致气管移位和压迫的患者气管插管肿大的甲状腺组织压迫气道三、麻醉前用药三、麻醉前用药四、麻醉方式四、麻醉方式麻醉
3、方式 多在颈丛神经阻滞或全麻下完成手术 特殊患者应选择全身麻醉 甲状腺明显肿大 胸骨后甲状腺肿 有气管压迫症状 甲亢症状控制不满意 术前应细致地评估气道，明确是否存在困难通气或困难插管的风险，准备合适的气道工具，避免发生意外甲状腺危象甲状腺危象 根本原因：术前准备不充分，甲亢症状控制不理想 诱因：精神紧张、创伤、手术刺激、急性感染、麻醉等 可发生在术中或术后，如不及时缓解，患者常迅速衰竭或死亡 术中发生的特点为突然高热、体温迅速达到40以上、心动过速、血压增高，严重者可出现心律失常，如室早、房颤等五、围术期意外及并发症的防治五、围术期意外及并发症的防治甲状腺危象甲状腺危象 术后发生的危象常在术
4、后618小时发生 治疗以对症处理为主，包括吸氧、物理降温、镇静冬眠疗法、使用降压药物和-受体阻滞剂，合并心衰时可加用强心药物。丹曲林（dantrolene）也有用于治疗甲亢危象的报道五、围术期意外及并发症的防治五、围术期意外及并发症的防治五、围术期意外及并发症的防治五、围术期意外及并发症的防治出血出血 功能亢进的甲状腺组织血运丰富，极易发生术中出血 术后早期伤口出血是严重的围术期并发症，伤口内张力巨大的血肿常导致患者窒息死亡 术后早期患者伤口突然肿胀、渗血、呼吸困难进行性加剧，应考虑出血，应及时松解伤口，清除血肿，止血。必要时行气管插管，维持呼吸道通畅 术后床旁应备气管插管及气管切开装置五、围
5、术期意外及并发症的防治五、围术期意外及并发症的防治呼吸道梗阻呼吸道梗阻 气管软化：气管软化：肿大的甲状腺组织长期压迫气道导致气管壁软化，切除甲状腺后，软化的气管失去组织的牵拉发生萎陷，导致窒息。该类患者术中应处理软化的气管壁，将其与周围组织悬吊缝合，术后应待患者完全苏醒后再拔除气管导管 喉返神经麻痹与损伤：喉返神经麻痹与损伤：颈深丛阻滞可影响喉返神经功能，临床上不主张行双侧颈深丛神经阻滞；手术引起的喉返神经麻痹与损伤应以预防为主 喉水肿：喉水肿：插管粗暴、导管过粗、颈部手术操作均可造成黏膜损伤和喉水肿，常于拔管后逐渐发生，可先超声雾化吸入激素，若呼吸困难不能缓解应及时气管切开目目 录录一、疾病
6、简介二、术前准备三、麻醉管理四、麻醉后处理一、疾病简介一、疾病简介 嗜铬细胞瘤主要见于肾上腺髓质，其它含有嗜铬细胞的组织也可发生，如交感神经节 基本病理生理变化为内源性儿茶酚胺分泌过多 临床表现以循环系统改变为主，多以阵发性高血压为特点，病程较长者可为持续性高血压伴阵发性加剧 长期恶性高血压可继发心肌劳损、冠脉血供不足、肾功能障碍、视网膜病变、糖尿病等二、术前准备二、术前准备 目的：调节和维持围术期血流动力学稳定 术前准备和术中常用肾上腺素能抑制剂 酚妥拉明：短效-受体阻滞剂，起效快，作用时间短，常用于嗜铬细胞瘤的诊断与控制突发高血压 酚苄明：长效-受体阻滞剂，用于术前准备，解除末梢血管床的张
7、力、控制高血压，补充血容量-受体阻滞剂：主要用于控制心动过速及心律失常，以分泌去甲肾上腺素为主的患者，并不需常规使用二、术前准备二、术前准备 多数患者的嗜铬细胞瘤以分泌去甲肾上腺素为主，外周血管床收缩，循环血容量比正常减少20%50%临床表现为血液浓缩、红细胞压积和血红蛋白增加 为降低术中肿瘤切除后的低血压程度，术前患者的体液容量准备也很重要 体重逐步增加往往是准备有效的标志三、麻醉管理三、麻醉管理 全身麻醉全身麻醉是合适的麻醉方式 避免紧张焦虑导致的儿茶酚胺分泌过多 减轻各种有创操作的刺激程度 方便对患者的呼吸循环进行管理 为外科医生提供良好的手术条件 入室后常规监测ECG、脉搏氧饱和度及无
8、创血压 麻醉诱导过程中可发生剧烈的血流动力学波动，故应在麻醉诱导前建立有创动脉压监测嗜铬细胞瘤切除术麻醉记录单三、麻醉管理三、麻醉管理三、麻醉管理三、麻醉管理麻醉药物选择麻醉药物选择 丙泊酚、苯二氮类药物、依托咪酯均可用于嗜铬细胞瘤患者的麻醉诱导 足量的阿片类药物可降低患者的应激程度，尤其是舒芬太尼对体内儿茶酚胺的浓度没有影响，更适合使用 吸入麻醉药常用于术中维持合适的麻醉深度，可抑制循环系统对体内儿茶酚胺的反应程度，降低血压和心率 氟烷在血儿茶酚胺浓度较高时易诱发心律失常，应避免使用三、麻醉管理三、麻醉管理高血压危象高血压危象指收缩压超过33.3kPa（250mmHg），持续1分钟以上的高血
9、压状况，常见于（1）麻醉诱导期：精神紧张、有创操作（2）手术期：术者操作，牵拉挤压肿瘤组织（3）合并缺氧或CO2蓄积三、麻醉管理三、麻醉管理高血压危象高血压危象处理：血压超过原水平的1/3或26.7kPa（200mmHg），应采取降压措施 酚妥拉明 15mg iv 硝普钠 0.51.5g/kg/min，根据血压变化调整输注速率 短效-受体阻滞剂艾司洛尔 排除麻醉深度不足、缺氧、CO2蓄积等因素三、麻醉管理三、麻醉管理肿瘤切除后低血压肿瘤切除后低血压原因 肿瘤切除后，儿茶酚胺分泌迅速降低，外周血管扩张 血容量不足 麻醉药物影响，心脏代偿功能不全，肾上腺素能阻滞剂残存三、麻醉管理三、麻醉管理肿瘤切
10、除后低血压肿瘤切除后低血压处理 充分的术前准备，使用及-受体阻滞剂改善患者血管床条件 在监测心功能的情况下，在肿瘤切除前适量补充液体，但须警惕液体补充过量导致肺水肿三、麻醉管理三、麻醉管理肿瘤切除后低血压肿瘤切除后低血压处理 根据肿瘤分泌儿茶酚胺的成分，适量补充血管活性药物 合并儿茶酚胺性心肌病的患者会出现顽固性低血压，血管活性药物常需在术后使用一段时间，帮助心肌逐渐戒断对儿茶酚胺的依赖三、麻醉管理三、麻醉管理低血糖低血糖病理生理 肿瘤分泌的大量儿茶酚胺可引起糖原分解，并抑制胰岛素分泌，因此患者常合并高血糖表现，不应就此诊断为糖尿病 肿瘤切除后儿茶酚胺水平急剧下降，糖原和脂肪分解减少，胰岛素分
11、泌增多，常可导致严重的低血糖状态三、麻醉管理三、麻醉管理低血糖低血糖 临床表现 清醒患者常见大汗、心慌、低血压等 全麻恢复期患者多表现为循环抑制，对一般处理反应迟钝 处理 怀疑发生低血糖时，及时测定血糖水平，根据结果补充含糖溶液 慎用胰岛素，必须使用时加强监测 嗜铬细胞瘤患者在术后仍可能发生复杂的病情变化，出现血压波动、心律失常、心功能不全、代谢异常等 术后仍需密切监测血流动力学变化，最好将患者直接转运至ICU，由专人监测治疗，直至患者完全恢复四、麻醉后处理四、麻醉后处理目目 录录一、疾病简介二、术前准备三、麻醉管理四、术中注意事项一、疾病简介一、疾病简介 病因：可直接由肾上腺皮质肿瘤引起，也
12、可由垂体或其它器官病变致促肾上腺皮质激素分泌过多引起 多在青壮年期发病，女性患者多见腹部皮肤紫纹满月脸一、疾病简介一、疾病简介 体征：向心性肥胖、满月脸、水牛肩、多血质、痤疮及腹部皮肤紫纹等 症状：高血压、糖尿病、高钠、低钾、骨质疏松、肌萎缩无力，少数患者由精神症状、代谢亢进腹部皮肤紫纹满月脸 纠正机体代谢紊乱，治疗合并症 低钾血症最常见，可加重肌肉软瘫，引发心律失常 血糖波动也常见，需严密监测血糖水平 机体常呈负氮平衡，可给予丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙 术前、术中和术后均需适当补充肾上腺皮质激素患者体内皮质醇浓度在手术前后将从高至低有很大变化，补充不及时会发生皮质功能低下或危象 该类患者对麻醉药
13、物耐受性较差，且多有肥胖，麻醉前用药需减量，甚至可不用术前药二、术前准备二、术前准备 该类患者应激能力差，麻醉药用量需酌情减少，尽可能减少麻醉药物对循环、呼吸功能的影响 全身麻醉 吸入麻醉药：氟烷和甲氧氟烷对肾上腺皮质功能有抑制作用，其它基本无影响 静脉麻醉药：长期使用依托咪酯会抑制肾上腺皮质功能，其它药物如硫贲妥钠、咪达唑仑、丙泊酚等影响较小 适用于腹腔镜微创手术、小儿或不合作的成人三、麻醉管理三、麻醉管理硬膜外麻醉硬膜外麻醉 优点：对肾上腺皮质功能的影响较全身麻醉小 缺点 肥胖可能导致穿刺困难 平面过低难以满足手术需求，平面过高则影响呼吸功能 肾上腺位置较高的患者，一旦分离腺体过程中发生气
14、胸将给麻醉管理带来很大困难 合并精神症状、穿刺部位有感染、合并心肺功能异常的患者不宜采用硬膜外麻醉三、麻醉管理三、麻醉管理全麻相关并发症 插管困难：该类患者面颊肥胖、颈部短粗，易发生插管困难和插管损伤，如牙齿脱落、口咽血肿等 氧储备低，易发生低氧血症 拔管时，因肥胖和肌力减弱，易出现呼吸道梗阻，应准备口咽或鼻咽通气道四、术中注意事项四、术中注意事项循环管理 该类患者对失血耐受性差，即使出血量不多，加上体位因素，常会有休克表现 除及时补充血容量外，还应考虑肾上腺皮质功能不全的可能性，一般抗休克治疗效果不佳时，加用糖皮质激素四、术中注意事项四、术中注意事项其它方面 该类患者皮肤菲薄，皮下毛细血管壁
15、脆且薄，有出血倾向，静脉穿刺时应注意避免损伤血管 晚期患者常合并骨质疏松，麻醉过程中注意体位，以免造成病理性骨折 该类患者抗感染能力差，应用静脉激素后，抑制炎症反应，围术期呼吸系统和手术部位的感染症状常不明显，容易忽视。围术期应合理使用抗菌药物，并加强其它抗感染措施四、术中注意事项四、术中注意事项目目 录录一、生理学二、糖尿病的临床表现三、术前准备四、麻醉管理 正常成年人的胰岛细胞每天大约分泌50单位胰岛素 胰岛素分泌主要受血浆葡萄糖浓度影响一、生理学一、生理学一、生理学一、生理学胰岛素的生理作用胰岛素的生理作用肝脏合成代谢 促进糖原合成 增加甘油三酯、胆固醇和VLDL合成 增加蛋白合成 促进
16、糖酵解抗异化作用 抑制肝糖原分解 抑制酮体生成 抑制糖异生一、生理学一、生理学胰岛素的生理作用胰岛素的生理作用肌肉组织合成代谢 增加氨基酸转运 增加蛋白合成抗异化作用 增加葡萄糖转运 增加糖原合成酶活性 抑制糖原磷酸化酶活性一、生理学一、生理学胰岛素的生理作用胰岛素的生理作用脂肪组织促进甘油三酯储存 诱导脂蛋白脂肪酶将脂肪酸吸收进脂肪细胞 促进葡萄糖转运至脂肪细胞内，增加甘油三酯生成 抑制细胞内脂解作用二、糖尿病的临床表现二、糖尿病的临床表现 主要表现：胰岛素绝对或相对缺乏引起的糖代谢紊乱，主要是高血糖和糖尿 诊断标准：空腹血浆葡萄糖水平超过126mg/dl，或糖化血红蛋白(HbA1c)水平超
17、过6.5%常见分型1型糖尿病：内源性胰岛素缺乏2型糖尿病：胰岛素抵抗 常见的长期并发症包括：视网膜病变、肾脏疾病、高血压、冠状血管疾病、外周及脑血管病变、外周神经病变二、糖尿病的临床表现二、糖尿病的临床表现危及生命的三种并发症危及生命的三种并发症糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）病因：胰岛素活性降低时，游离脂肪酸会分解为酮体，酮体蓄积后就会发生DKA 感染是导致1型糖尿病患者发生DKA的常见诱因 临床表现：呼吸加快、腹痛、恶心呕吐和意识改变二、糖尿病的临床表现二、糖尿病的临床表现危及生命的三种并发症危及生命的三种并发症糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）鉴别诊断
18、乳酸酸中毒：血浆乳酸水平超过6mmol/L,血和尿酮体阴性 酒精性酸中毒：有大量饮酒史，-羟丁酸与乙酰乙酸水平升高不成比例 治疗 纠正潜在的低血容量状态、高血糖和低血钾，通常需持续输注等渗液体、钾和胰岛素 血糖下降速度建议控制在75100mg/dl/h或10%/h二、糖尿病的临床表现二、糖尿病的临床表现危及生命的三种并发症危及生命的三种并发症糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）鉴别诊断 治疗 静脉输注胰岛素起始速度为0.1U/kg/h，对存在胰岛素抵抗的患者可适当加量 需要密切监测血糖和血钾水平 成年DKA患者需大量输注生理盐水纠正脱水状态，第1小时输注12L，随后每小时2005
19、00ml，血糖降至250mg/dl后需改为输注5%葡萄糖溶液和胰岛素，维持细胞内正常代谢二、糖尿病的临床表现二、糖尿病的临床表现危及生命的三种并发症危及生命的三种并发症高渗性非酮症性昏迷高渗性非酮症性昏迷 高血糖的渗透性利尿作用，导致患者处于脱水和高渗状态 严重脱水会导致肾功能衰竭、乳酸酸中毒和易形成血栓 渗透压超过360mOsm/L可导致神经元脱水，诱发精神改变和癫痫发作二、糖尿病的临床表现二、糖尿病的临床表现危及生命的三种并发症危及生命的三种并发症高渗性非酮症性昏迷高渗性非酮症性昏迷 隐形低钠血症，血糖每升高100mg/dl血钠降低1.6mEq/L 治疗 使用生理盐水扩容 相对小剂量的胰岛
20、素治疗 补钾治疗危及生命的三种并发症危及生命的三种并发症低血糖发作低血糖发作 胰岛素补充过多时会发生低血糖，且糖尿病患者很难通过自身分泌胰高血糖素或肾上腺素调整血糖水平 低血糖发作时最易受损的是脑组织，只能使用葡萄糖供能 血糖水平50mg/dl时，会出现典型的低血糖症状 精神症状由轻到重：焦虑、头晕、神志不清、抽搐、昏迷二、糖尿病的临床表现二、糖尿病的临床表现危及生命的三种并发症危及生命的三种并发症低血糖发作低血糖发作 全身表现：大汗、心动过速、精神紧张 治疗 静脉补充50%的葡萄糖溶液，每毫升可使70kg成人血糖水平上升约2mg/dl 清醒患者可口服葡萄糖或蔗糖溶液纠正低血糖二、糖尿病的临床
21、表现二、糖尿病的临床表现三、术前准备三、术前准备 血糖控制不佳会导致患者围术期高血糖、相关并发症和不良预后风险增加 术前胸部透视、心电图检查可能发现潜在问题 合并糖尿病自主神经病变 患者对血管内容量变化的反应性降低，加剧循环波动 胃排空延迟，术前需服用抑酸剂和甲氧氯普胺 慢性高血糖导致组织蛋白糖基化，出现关节活动受限 术前应着重评估颞下颌关节及颈椎活动度，避免插管困难 越有30%的1型糖尿病患者可能出现插管困难四、麻醉管理四、麻醉管理v 口服降糖药患者口服降糖药患者 如果术前口服降糖药，可以服用至手术当日 但磺脲类药物和二甲双胍的半衰期都较长，多数医生会让患者在术前2448小时停止服用 术后恢
22、复饮食后，再继续服用。但需注意术后肾功能，避免药物蓄积 部分患者在围术期需使用胰岛素控制血糖水平，手术应激会造成血糖升高，胰岛素需要量增加 手术范围和大小也会影响胰岛素用量四、麻醉管理四、麻醉管理四、麻醉管理四、麻醉管理术后仍需密切监测血糖水平术后仍需密切监测血糖水平 围术期应激因素对血糖水平影响较大 患者使用胰岛素的个体差异很大四、麻醉管理四、麻醉管理常用胰岛素制品的作用时间 胰岛素种类起效时间达峰时间持续时间短效赖脯人胰岛素普通胰岛素速效胰岛素锌悬液制剂1020 min1530 min3060 min3090 min13 h46 h46 h57 h1216 h中效NPH中效胰岛素锌悬液制剂24 h810h1824h长效甘精胰岛素超慢胰岛素45 h814 h2536 h小小 结结1.甲亢患者术前需控制甲状腺功能接近正常水平，可有效降低甲状腺危象发生几率。术中及术后均需警惕呼吸道梗阻发生2.嗜铬细胞瘤患者应用肾上腺素能抑制药，调节和维持围术期循环系统稳定。警惕高血压危象、肿瘤切除后低血压及低血糖风险小小 结结3.皮质醇增多症患者代谢及电解质紊乱，对手术耐受性差。围术期应注意皮质醇浓度的波动，术前、术中及术后需静脉补充糖皮质激素4.糖尿病患者常合并系统性疾病，血糖水平控制不佳可导致预后不良。1型糖尿病和2型糖尿病患者在围术期均需调整血糖控制方案，严密监测血糖水平，并注意电解质水平
